漿細(xì)胞性乳腺炎的診療進(jìn)展

陳薪旭綜述，印國兵審校（.重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，重慶40000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院三腺外科，重慶40000）

漿細(xì)胞性乳腺炎的診療進(jìn)展

陳薪旭1綜述，印國兵2△審校（1.重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，重慶400010；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院三腺外科，重慶400010）

乳腺炎/診斷；乳腺炎/治療；乳腺炎/藥物療法；綜述

漿細(xì)胞性乳腺炎（PCM）是一類乳腺炎癥病變的統(tǒng)稱，常簡稱漿乳，好發(fā)于中青年非哺乳期女性。從病理角度看，PCM早期常以乳腺導(dǎo)管異常非惡性擴(kuò)張為主要特征，后期導(dǎo)管內(nèi)的脂性物質(zhì)或鱗狀上皮的角質(zhì)脫落后堆積、外溢，導(dǎo)致大量漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤，從而引起炎癥、類炎癥及免疫反應(yīng)。主要有導(dǎo)管周圍乳腺炎（PDM）、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（MDE）和特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎（IGM）3種表現(xiàn)類型。由于PCM臨床癥狀及無創(chuàng)檢查結(jié)果常無明顯特異性，因此易被誤診誤治。且PCM經(jīng)非手術(shù)治療及局部病灶切除后，極易復(fù)發(fā)，常需反復(fù)多次手術(shù)，嚴(yán)重影響乳房外觀，甚至因多次手術(shù)造成嚴(yán)重瘢痕粘連，最終不得不切除整個患側(cè)乳房，這是乳腺外科臨床工作中不得不攻克的一個難題。本文就PCM的發(fā)病原因、診斷、鑒別診斷及其治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在盡可能準(zhǔn)確地抓住PCM的診治關(guān)鍵點(diǎn)，尋找PCM下一步臨床研究的方向。

1　病因及易感因素

PCM發(fā)病原因迄今尚未完全闡明，但大量研究均表明，乳腺導(dǎo)管不暢導(dǎo)致分泌物潴留是其發(fā)病的直接原因。綜合近年相關(guān)研究結(jié)果，引起乳腺導(dǎo)管阻塞的因素包括：（1）乳頭發(fā)育不良，典型表現(xiàn)多為乳頭內(nèi)陷；（2）外源性細(xì)菌感染，尤其是創(chuàng)傷或手術(shù)（尤其是乳暈區(qū)域）等操作累及乳管后引起的感染；（3）乳管退行性變導(dǎo)致乳管周圍肌上皮細(xì)胞退化，從而使乳管排空障礙；（4）自身免疫性疾?。P(guān)聯(lián)病種尚不明），機(jī)體對正常的乳腺組織產(chǎn)生異常免疫應(yīng)答；（5）吸煙（部分文獻(xiàn)顯示可5倍升高發(fā)病率［1］）、束胸等不良生活習(xí)慣損傷乳腺導(dǎo)管；（6）營養(yǎng)物質(zhì)及微量元素缺乏（如維生素A）、相關(guān)激素水平失調(diào)；（7）既往分枝桿菌感染史等。

2　診　斷

2.1癥狀體征該病癥狀體征較不典型，大致歸納有以下特點(diǎn)。（1）好發(fā)人群：多發(fā)于29～41歲的非哺乳期女性，近年來有年輕化趨勢，未婚未育患者增多；（2）發(fā)病部位：多位于乳暈區(qū)，以乳暈深部多見，可伴乳頭內(nèi)陷（原發(fā)或繼發(fā)）；（3）主要癥狀：多因乳腺腫塊就診，部分以局部疼痛、乳頭溢液等就診，且行區(qū)域局部病灶切除術(shù)后易復(fù)發(fā)，需多次手術(shù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量；（4）體征：可查及病灶與皮膚粘連、局部橘皮樣改變（較少）、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、瘺管等。

2.2輔助檢查關(guān)于檢查手段，將現(xiàn)有影像學(xué)檢查比較分析后，大部分學(xué)者認(rèn)為，MRI在準(zhǔn)確度上高于CT，而CT又較超聲檢查更為準(zhǔn)確，但不可否認(rèn)，超聲在病灶定位方面仍有其優(yōu)勢及應(yīng)用價值（直徑大于5 mm的病灶多可檢出）［2］。

目前，纖維乳管鏡在PCM中的應(yīng)用逐步增加，該檢查手段主要有以下2點(diǎn)優(yōu)勢［3］：（1）解決了不能直視乳管內(nèi)病變區(qū)域的難題，為乳管內(nèi)病變的診斷開辟了新途徑；（2）協(xié)助解決大部分乳管內(nèi)病變的定位問題，可縮小手術(shù)范圍，進(jìn)一步降低出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的可能性。但纖維乳管鏡對于表現(xiàn)為乳頭溢液尤其是溢血的患者，診斷陽性率更高，故目前多用于乳腺癌的診斷。

然而，必須指出的是，除病理檢查外，尚無特異性無創(chuàng)輔助檢查手段能夠確診PCM，各種常用檢查方法的檢出率皆較低，易導(dǎo)致漏診及誤診。

2.3病理活檢從病理上來看，PCM作為一類慢性乳腺炎，可作如下分期［4］。（1）炎癥期：因脂性物質(zhì)及脫落上皮角質(zhì)堆積，乳管壁細(xì)胞發(fā)生異物肉芽腫性反應(yīng)，從而造成導(dǎo)管壁的纖維化及玻璃樣變性，導(dǎo)管周圍有大量炎癥細(xì)胞浸潤，多表現(xiàn)為MDE；（2）膿腫期：導(dǎo)管管壁的擴(kuò)張進(jìn)一步發(fā)展，發(fā)生變薄甚至穿孔后，可形成囊實(shí)性包塊，多表現(xiàn)為IGM或PDM；（3）瘺管期：發(fā)生脂肪液化、化膿性肉芽腫形成，形成大量壞死組織，發(fā)展成為竇道及瘺管，病變經(jīng)久不愈，多表現(xiàn)為IGM。由此可以看出，PCM具有其特征性發(fā)展規(guī)律，多種表現(xiàn)類型之間既有差異又有其連續(xù)性及重疊性，而其之間的鑒別主要依靠病理活檢。

關(guān)于病理診斷，有大量臨床、科研及文獻(xiàn)研究，其中張冉等［5］總結(jié)出診斷所必需的3個必要條件，符合其一，即可診斷，分別為：（1）術(shù)后病理診斷為MDE和（或）PCM等；（2）乳管內(nèi)溢液或病灶壞死組織中找到大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞或巨噬細(xì)胞，而又排除其他引起乳頭溢液的疾病（如乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳癌等）；（3）乳管鏡或乳管造影等相關(guān)檢查提示乳管明顯擴(kuò)張，臨床癥狀體征表現(xiàn)為乳腺炎癥及類炎性反應(yīng)，而經(jīng)相應(yīng)治療（如抗感染等）癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。這3個條件目前被大多數(shù)?？漆t(yī)生所接受，可作為“金標(biāo)準(zhǔn)”指導(dǎo)臨床工作。

3　鑒別診斷

3.1乳腺癌在臨床工作中，PCM最常見且易與乳腺癌混淆，若按乳癌進(jìn)行手術(shù)治療，將會造成嚴(yán)重后果，應(yīng)特別注意鑒別，切忌在病理診斷缺失的情況下將該病誤診為乳腺癌并行根治性手術(shù)治療?？偨Y(jié)鑒別要點(diǎn)如下。

3.1.1發(fā)病部位乳腺癌的原發(fā)病灶多位于乳房外上象限，而PCM多位于乳暈深部。

3.1.2局部癥狀乳腺癌進(jìn)展到后期時，患側(cè)乳房皮膚常出現(xiàn)橘皮樣變，乳頭溢液多為血性，而PCM出現(xiàn)橘皮樣變及乳房皮膚粘連的時間多在病程早期，多為稀薄的白色或黏稠的黃白色物質(zhì)。

3.1.3淋巴結(jié)腫大在部分PCM中，病程初期可能出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)輕度腫大，但隨著病情進(jìn)展，腫大淋巴結(jié)可減小直至消退（呈可逆性）；而乳腺癌淋巴結(jié)腫大時，淋巴結(jié)質(zhì)地偏硬，后期會逐漸融合并形成團(tuán)塊狀，不會自然消退。

3.1.4病理活檢乳腺癌可在腫塊中找到癌細(xì)胞，而PCM行病理檢查時可看見中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，而無癌細(xì)胞［6］。

3.1.5治療與預(yù)后PCM的治療與預(yù)后存在本質(zhì)的區(qū)別。治療PCM可行局部病灶或象限切除，盡量保留患者的乳房及雙側(cè)乳房外觀的對稱性，在病情嚴(yán)重的情況下可謹(jǐn)慎考慮對乳房進(jìn)行切除；而乳腺癌多需根治性切除患側(cè)整個乳房，也可根據(jù)患者的具體情況選擇保乳手術(shù)（較少見，年輕及特殊要求患者）［7］。

3.2根據(jù)PCM的分期及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，需與以下疾病鑒別。

3.2.1急性期反應(yīng)明顯者（PDM）與細(xì)菌性化膿性乳腺炎鑒別細(xì)菌性化膿性乳腺炎突出表現(xiàn)為患側(cè)皮膚紅、腫、熱、痛，有質(zhì)硬且邊界不清的包塊，同時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、淋巴結(jié)腫大等全身感染癥狀，查血象可見白細(xì)胞水平升高；而PDM好發(fā)于非哺乳期中青年女性，炎癥腫塊多發(fā)生在乳暈區(qū)，質(zhì)偏軟，疼痛程度較急性乳腺炎輕，且分泌物細(xì)菌培養(yǎng)多為陰性，抗生素治療效果不佳［8］。

3.2.2乳頭溢液者（MDE）與管內(nèi)乳頭狀瘤（?。┫噼b別

MDE的乳頭溢液多為透明或稍混濁的黃白色黏液；而管內(nèi)乳頭狀瘤（?。﹦t多為血性溢液［9］。通過纖維乳管鏡及病理活檢能明確診斷。

3.2.3合并瘺管形成者（IGM）與乳腺結(jié)核鑒別乳腺結(jié)核病程后期在形成潰瘍或瘺管后，病灶周邊可見蒼白新生肉芽組織，并出現(xiàn)豆渣樣較稀薄分泌物，行分泌物涂片檢查有時可找到抗酸桿菌（確診依據(jù)）［10］，而臨床上診斷多依靠病理活檢，治療以全身抗結(jié)核治療為主。

3.2.4其他值得注意的是，在近年臨床研究中，越來越多的學(xué)者提出了PCM與分枝桿菌L型的關(guān)系。例如，Boufettal等［11］的研究結(jié)果表明，高達(dá)60.7%的病例中可檢出抗酸染色結(jié)核菌L型，而且73.2%的病例中有牛型結(jié)核菌卡介苗抗體免疫組織化學(xué)染色的陽性反應(yīng)。有學(xué)者甚至提出，PCM可能是乳腺結(jié)核的一種特殊亞型。但目前尚未有足量大標(biāo)本數(shù)據(jù)能夠證明該猜想。

4　治　療

大量臨床研究表明，該病在炎性反應(yīng)急性期時，應(yīng)先行局部理療、膿腫穿刺引流及抗感染治療等保守治療，待急性炎癥癥狀控制后（紅腫減輕或消失），再考慮行手術(shù)切除。否則易發(fā)生切口感染，甚至形成乳管瘺，導(dǎo)致經(jīng)久不愈、永久性瘢痕的形成，嚴(yán)重影響日后哺乳等嚴(yán)重后果［12］。研究表明，PCM繼發(fā)感染的細(xì)菌存在耐藥性，故抗感染治療用藥需合理選擇抗菌藥種類，嚴(yán)格遵循用藥指征［13］。

4.1非手術(shù)治療在急性期可予以地塞米松和甲硝唑聯(lián)合口服治療［14］。地塞米松主要通過抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)，減輕毛細(xì)血管水腫、擴(kuò)張及滲出而發(fā)揮治療作用，即所謂的“抗敏”療法；而甲硝唑通過抗厭氧菌而發(fā)揮治療作用（針對厭氧菌感染造成或誘發(fā)的PCM，尤其表現(xiàn)為PDM的療效較好）。在PCM患者中，膿腫直徑小于3 cm的病例一般采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下的膿腫穿刺沖洗術(shù)［15］，該方法的優(yōu)點(diǎn)在于可在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下正確了解膿腔在乳腺的位置，動態(tài)觀察膿腔的變化，減少對正常腺體及乳管的損傷。具體做法是將膿液穿刺抽吸完全后，用稀釋的慶大霉素沖洗膿腔［16］。因膿腔內(nèi)的膿液非常黏稠不易抽出，且多數(shù)膿腔內(nèi)有分隔及粘連，因此需多次反復(fù)進(jìn)行抽吸及沖洗［17］。但如果患者經(jīng)過3次以上的穿刺抽吸，治療效果仍不理想，應(yīng)及時對膿腫行切開引流術(shù)。對于膿腫較大者（多為IGM），考慮單純引流可能不充分，可行置管沖洗引流。顧偉青等［18］將負(fù)壓引流管內(nèi)口置于膿腔底端，患處上方予紗布團(tuán)壓迫后用彈性繃帶加壓包扎。該方法可以通過加壓包扎消除膿腔以避免積膿、促進(jìn)創(chuàng)面貼合。置管沖洗引流的優(yōu)點(diǎn)在于沖洗過程中患者痛苦較少，拔管后創(chuàng)面滲出物大大減少，從而縮短了殘腔愈合時間（具體拔管時間視引流量而定，本院一般為連續(xù)2d，24h的引流量若少于10mL，可考慮拔除）。

根據(jù)大量研究及臨床實(shí)踐表明，對于腫塊較大、膿腫較多且病灶分布較廣泛的病例，經(jīng)過數(shù)月甚至1年的換藥終將痊愈［19］。對于該類患者，需有足夠的耐心，做好醫(yī)患溝通，增強(qiáng)患者的信心，不可貿(mào)然切除乳房，造成不可逆的后果。

而針對PCM與分枝桿菌L型的關(guān)系，相關(guān)臨床研究表明，抗結(jié)核藥物可以對該病的治療起到一定作用。采用手術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核治療［11］，可以有效加快患者術(shù)后傷口愈合，縮短病程，達(dá)到減少患者的痛苦及改善預(yù)后的目標(biāo)。

4.2手術(shù)治療目前研究普遍認(rèn)為，對于PCM的多種表現(xiàn)類型，手術(shù)切除病灶及鄰近區(qū)域組織，是治療疾病唯一有效和最為徹底的方法，張云等［20］認(rèn)為，徹底切除病灶、受累乳管是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。同時，手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式的選擇也至關(guān)重要?，F(xiàn)將手術(shù)有關(guān)的研究進(jìn)展總結(jié)如下：（1）對于乳暈下腫塊，多行腫塊及乳暈下受累乳管切除術(shù)（術(shù)中應(yīng)注意切口長度的把握，盡量小于乳暈外周長的1/2［21］，防止乳頭發(fā)生缺血壞死）；（2）對于乳暈區(qū)以外的腫塊，則選擇乳腺區(qū)段切除術(shù)，即象限切除術(shù)，設(shè)計切口直至乳頭下方，確保病灶區(qū)域所屬的大乳管被徹底切除［22］；（3）對于單個乳管病變致乳頭溢液者（多表現(xiàn)為MDE）［23］，可自擴(kuò)張乳管外口注入亞甲藍(lán)，取放射狀切口將顯色乳管連同其相連的乳腺組織一并切除（注意對乳管內(nèi)口的結(jié)扎）；（4）對于多個乳管溢液、乳暈下導(dǎo)管大量廣泛擴(kuò)張者（廣泛性MDE），同樣行腫塊及乳暈下乳管切除術(shù)；（5）對于膿腫形成者（IGM、PDM），將膿腫壁連同周圍病變組織完整切除，注意乳暈下壞死組織的刮除［24］；（6）對于瘺管形成者（IGM），選擇分泌物很少的靜止期行病灶切除術(shù)，將瘺管及周圍瘢痕組織徹底切除（切至乳頭處）［25］；（7）對于瘺口與皮膚粘連重、乳房嚴(yán)重變形、年齡較大患者，征求患者意愿后，可考慮行單純?nèi)榉壳谐g(shù)。以上需嚴(yán)格遵循手術(shù)指征，并取得患者知情同意后，方可行手術(shù)。另外，對于先天性乳頭畸形尤其是內(nèi)陷的患者，內(nèi)陷乳頭易造成大乳管的梗阻，多引起乳頭乳暈下直徑為1 cm范圍內(nèi)的病變，因此應(yīng)注意對乳頭外形及內(nèi)部畸形乳管的糾正［26］。

5　小　結(jié)

PCM病程較長，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，容易漏診及誤診，需特別注意鑒別診斷。其病理變化較復(fù)雜且起病隱匿，應(yīng)針對不同的病理時期采用不同的治療方法［27］。目前臨床研究得出的最有效的治療方法是病灶切除術(shù)，切除范圍包括受累的導(dǎo)管及導(dǎo)管分泌區(qū)域的乳腺組織［28］，且應(yīng)包括周圍少量正常組織，同時注意對乳頭區(qū)域血管的保護(hù)。其次就是對乳頭畸形、乳頭內(nèi)陷的糾正，這是預(yù)防及根治PCM的基本措施之一。在合并乳頭畸形的患者中，可行乳頭一期復(fù)位，若局部或全身情況不允許，可行二期手術(shù)［29］。

對于PCM，雖有大量針對性臨床及科研方面的探索，本文也總結(jié)了大量當(dāng)前已發(fā)現(xiàn)的診治要點(diǎn)，但目前尚未被完全解決的問題仍有很多。例如，其分類及與相關(guān)疾病的關(guān)系尚未完全界定，PCM是否等同于PDM，PCM的發(fā)生發(fā)展過程中究竟有無細(xì)菌感染，PCM、PDM、MDE、IGM之間的相互關(guān)系及鑒別，擴(kuò)張的乳腺導(dǎo)管分泌的物質(zhì)是什么，究竟是什么物質(zhì)觸發(fā)了炎性反應(yīng)及自身免疫反應(yīng)。對這些問題加以深入探索，了解PCM的發(fā)病機(jī)制，在整個發(fā)病鏈條的某個關(guān)鍵點(diǎn)上進(jìn)行阻斷，將會在保留乳房外觀及功能的前提下，治愈及預(yù)防該病，減少長期換藥和手術(shù)給患者造成的機(jī)體損傷及精神負(fù)擔(dān)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.028

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1009-5519（2016）14-2196-03

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（2016-02-24）