氟保護(hù)漆防齲的研究進(jìn)展

陳　珊，張露露綜述，柳志文審校（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院口腔中心，湖南長沙410011）

氟保護(hù)漆防齲的研究進(jìn)展

陳珊，張露露綜述，柳志文△審校（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院口腔中心，湖南長沙410011）

齲齒；口腔；氟化物；漆；綜述

局部應(yīng)用氟化物是世界公認(rèn)的有效防齲措施之一。氟保護(hù)漆作為一種緩釋劑型的氟化物，最早于1994年被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。現(xiàn)在臨床常用的氟保護(hù)漆有duraphat （2.26%F）和protector（0.10%F）2種。前者以松香為基質(zhì)，后者以聚氨基甲酸乙酯為基質(zhì)，此外還含有蜂蠟、樹膠、蟲膠、乳漆、流動增強(qiáng)劑、糖精、調(diào)味劑等成分，這決定了氟保護(hù)漆有高黏度、遇唾液固化、味甜的特點(diǎn)。氟保護(hù)漆使用安全、操作簡便、作用持續(xù)穩(wěn)定、易被人接受，因而在臨床上應(yīng)用廣泛。本文根據(jù)近年來國內(nèi)外學(xué)者的研究，就氟保護(hù)漆防齲的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1　氟保護(hù)漆的防齲機(jī)制

齲病是由于致齲菌黏附在牙面進(jìn)行代謝產(chǎn)酸，使牙體局部pH值下降，氫離子進(jìn)入牙體硬組織并使其脫礦，羥磷灰石晶體溶解，無機(jī)鈣、磷移出所致。氟保護(hù)漆的防齲效果確切，在以往國內(nèi)外學(xué)者的研究中也得到證實(shí)。氟保護(hù)漆作用機(jī)制也較明確，主要與氟保護(hù)漆預(yù)防牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)脫礦和促進(jìn)再礦化及影響致齲菌黏附、代謝、生長繁殖有關(guān)。

1.1氟保護(hù)漆對牙釉質(zhì)的影響當(dāng)氟保護(hù)漆涂布于牙面時，氟在釉質(zhì)表面以氟磷灰石和氟化鈣2種形式結(jié)合［1］。羥基磷灰石是組成牙釉質(zhì)的主要成分，氟離子與羥磷灰石發(fā)生反應(yīng)，置換羥磷灰石晶體中的羥基形成難溶于酸的氟磷灰石。當(dāng)氟的濃度較高時，大量氟離子與羥基磷灰石中的鈣離子結(jié)合生成不易溶解的氟化鈣顆粒。當(dāng)牙菌斑產(chǎn)生的有機(jī)酸導(dǎo)致釉質(zhì)菌斑界面pH值下降時，沉積于釉質(zhì)表面的氟化鈣顆粒形成暫時的緩沖屏障，并且能夠中和酸，減少釉質(zhì)表面脫礦。當(dāng)菌斑的pH值持續(xù)降低，氟化鈣發(fā)生溶解，產(chǎn)生的游離氟與鈣、磷結(jié)合形成氟磷灰石。氟磷灰石的晶體結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定，其增加能減低釉質(zhì)表面的溶解性，抑制脫礦，促進(jìn)脫礦釉質(zhì)的再礦化［2］。再者，氟保護(hù)漆因其劑型的特點(diǎn)使氟化物和牙釉質(zhì)的接觸時間增長，從而氟離子能最大限度地持續(xù)釋放并滲入牙面。另外，氟保護(hù)漆的基質(zhì)聚氨基甲酸乙酯與牙面接觸后迅速凝固并附著于牙面，避免牙釉質(zhì)受到化學(xué)物質(zhì)刺激。

1.2氟保護(hù)漆對牙本質(zhì)的影響有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，氟不僅作用于牙釉質(zhì)，其與牙本質(zhì)的脫礦和再礦化關(guān)系同樣緊密。相比牙釉質(zhì)，牙本質(zhì)具有更大的攝取氟離子的能力。牙本質(zhì)發(fā)生脫礦時，氟離子在脫礦區(qū)域濃度升高，氟離子被牙本質(zhì)內(nèi)的磷灰石晶體吸收，生成有抗酸性的氟磷灰石，從而抑制牙本質(zhì)脫礦。氟離子還能滲透至牙本質(zhì)內(nèi)部，促進(jìn)鈣、磷吸收，從而促進(jìn)牙本質(zhì)的再礦化［3］。

1.3氟保護(hù)漆對細(xì)菌的影響氟保護(hù)漆對細(xì)菌的影響機(jī)制具有多樣性，主要包括抑制細(xì)菌黏附，抑制細(xì)菌代謝產(chǎn)酸及直接滅菌、抑菌。細(xì)胞外多糖是菌斑黏附于牙面的重要中間物質(zhì)。氟保護(hù)漆能抑制細(xì)菌對葡萄糖的攝取、轉(zhuǎn)化和利用，從而影響細(xì)胞外多糖的合成，干擾細(xì)菌在牙面上的堆積和黏附［4-5］。另外，當(dāng)致齲菌細(xì)胞內(nèi)pH值在一定范圍時，產(chǎn)酸菌才能進(jìn)行酸代謝活動。氟保護(hù)漆中的氟以弱酸氟化氫的形式進(jìn)入致齲細(xì)菌的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，使細(xì)胞質(zhì)pH值降低，破壞產(chǎn)酸菌細(xì)胞酶發(fā)揮活性的環(huán)境，從而抑制細(xì)菌的產(chǎn)酸能力。林居紅等［6］研究發(fā)現(xiàn)，氟保護(hù)漆在體外能直接殺滅一定數(shù)量的致齲鏈球菌，并且對變鏈和遠(yuǎn)緣鏈球菌均有較好的抑制作用。也有國外學(xué)者報道，氟離子可通過抑制脂磷壁酸等大分子物質(zhì)的合成，減少牙菌斑內(nèi)致齲菌的數(shù)量，從而直接發(fā)揮抑菌、滅菌作用［5］。

2　氟保護(hù)漆防齲的臨床應(yīng)用

國內(nèi)外學(xué)者在對齲病風(fēng)險評估時均提出，氟的使用能夠降低齲的發(fā)病率和齲的進(jìn)展速率［7-8］。黃璟等［9］對氟保護(hù)漆的防齲效果進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示氟保護(hù)漆組的患齲率明顯低于對照組。有大量的研究證明氟保護(hù)漆能有效預(yù)防乳牙齲、恒牙齲、根面齲、放射性齲及繼發(fā)齲，具體如下。

2.1氟保護(hù)漆預(yù)防乳牙齲齲齒是兒童最常見的口腔疾病。乳牙齲蝕有著患齲率高、齲齒多發(fā)、齲蝕范圍廣等特點(diǎn)，對兒童口腔及全身健康均有不良影響。Keightley等［10］發(fā)現(xiàn)，涂氟保護(hù)漆的兒童較不涂氟保護(hù)漆的兒童乳牙齲發(fā)病率降低10.8%。張紹偉等［11］將400名3～6歲兒童分為涂氟組和對照組，涂氟組兒童每6個月涂布1次含0.9%氟化硅的氟保護(hù)漆 （fluro protector），2年后對兩組兒童進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)涂氟組較對照組新增齲面均降低了37.4%。蔣梅艷等［12］發(fā)現(xiàn)氟保護(hù)漆使乳牙的新增齲面均降低55.96%。賈春梅［13］在對氟保護(hù)漆預(yù)防兒童齲病進(jìn)行療效分析中發(fā)現(xiàn)，涂布氟保護(hù)漆的兒童患齲率均明顯低于未涂氟兒童。有國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，氟保護(hù)漆能降低乳牙鄰面齲的發(fā)病率［14］。魏麗等［15］的研究也證實(shí)了氟保護(hù)漆對乳牙齲的預(yù)防作用。有學(xué)者在對乳磨牙齲病的干預(yù)研究中發(fā)現(xiàn)，同時應(yīng)用氟保護(hù)漆和窩溝封閉較單純涂氟或窩溝封閉的防齲效果更明顯［15-17］。氟保護(hù)漆操作簡單，操作時間短，而且口感較好，易被兒童接受，這是其他氟化物所不具有的優(yōu)點(diǎn)。因此氟保護(hù)漆在預(yù)防兒童齲病，尤其是低齡組兒童齲病中值得推廣。

2.2氟保護(hù)漆預(yù)防年輕恒牙齲年輕恒牙的硬組織礦化程度不高，耐酸性差，易患齲病，有發(fā)病早、患齲率高、進(jìn)展快的特點(diǎn)。氟保護(hù)漆對年輕恒牙齲的預(yù)防和治療作用已被國內(nèi)外學(xué)者所證實(shí)。Petersson等［18］認(rèn)為使用氟保護(hù)漆可以減少30%的齲病發(fā)生。唐莉紅等［19］對1 060 名7～8歲的兒童進(jìn)行了2年的研究，其中有243名兒童接受了每6個月1次的涂氟（fluro protector）。研究以第一恒磨牙為觀察牙，結(jié)果顯示涂氟組兒童新增齲和新增齲面均明顯低于氟化泡沫組兒童和未涂氟組兒童，由此可見氟保護(hù)漆能有效預(yù)防恒牙窩溝齲。近年來，越來越多的學(xué)者支持對齲齒進(jìn)行“微創(chuàng)”處理，臨床上對于早期齲的治療方式也由以往的常規(guī)備洞充填向不備洞的保守治療方式轉(zhuǎn)變。氟保護(hù)漆的應(yīng)用是早期齲保守治療的有效方式之一。辛蔚妮等［20］對120例前牙唇側(cè)初期齲損白堊色斑塊的治療效果研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過每6個月1次的涂氟保護(hù)漆（duraphat）治療，2年后唇側(cè)白堊斑直徑明顯縮小，初期齲損白堊色斑塊活動性齲的比例明顯下降，考慮與氟參與并加速再礦化的過程有關(guān)。該項(xiàng)研究表明，氟保護(hù)漆能有效治療光滑面的初期齲損。

2.3氟保護(hù)漆預(yù)防根面齲牙骨質(zhì)有機(jī)物含量高，礦化程度低，容易產(chǎn)生齲壞。因其解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，臨床備洞充填常受限制。氟保護(hù)漆能降低牙根面脫鈣和菌斑形成，減少根面齲的發(fā)生。茅海東等［21］對197例根面齲每6個月涂布1次氟保護(hù)漆（fluor protector），2年后進(jìn)行復(fù)查，結(jié)果顯示涂氟后根面齲的患齲率和齲均低于預(yù)防前。王立新等［22］發(fā)現(xiàn)，對根面齲涂布氟保護(hù)漆后83.53%的活動根齲轉(zhuǎn)變?yōu)殪o止齲，可能與氟抑制牙本質(zhì)的溶解，防止牙本質(zhì)小管開放，促進(jìn)牙齒再礦化有關(guān)。還有學(xué)者認(rèn)為，在氟化物應(yīng)用的安全范圍內(nèi)，氟離子濃度越高，對初期的根齲病損的防齲效果越好［23］。

2.4氟保護(hù)漆預(yù)防放射性齲放射性齲是頭、面部腫瘤患者常發(fā)生的牙體硬組織損害，是由于放射治療使牙體表面發(fā)生脫鈣，并損害了唾液腺，改變了口腔的內(nèi)環(huán)境。其發(fā)生時間早、速度快、范圍廣，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。朱希敏［24］將接受放療的105例頭頸部腫瘤患者分為涂氟組和對照組，涂氟組每隔1 d涂布氟保護(hù)漆（fluor protector），連續(xù)涂布3次后預(yù)備放療，1年后的復(fù)查結(jié)果顯示涂氟組的患齲率及齲失補(bǔ)牙數(shù)較對照組顯著降低。對于氟保護(hù)漆預(yù)防放射性齲，有學(xué)者認(rèn)為1周內(nèi)連續(xù)使用3次比1年使用2次效果更佳［25］。

2.5氟保護(hù)漆預(yù)防繼發(fā)齲繼發(fā)齲是指在充填修復(fù)后，牙體與修復(fù)體相接的洞緣、洞底或鄰面牙頸部等處發(fā)生齲壞。在牙科治療橫向研究中，有50%～60%充填體因繼發(fā)齲而被更換。制備窩洞壁時用氟保護(hù)漆作表面涂布來預(yù)防繼發(fā)齲的方法已被很多學(xué)者證實(shí)。徐金龍［26］將290名兒童分為兩組，試驗(yàn)組用氟保護(hù)漆涂布洞底及洞壁后行銀汞充填，對照組僅用銀汞合金行常規(guī)充填。1年后涂氟組的發(fā)病率較對照組降低12%。沈澄波等［27］類似的2年試驗(yàn)研究也證實(shí)了窩洞壁涂布氟保護(hù)漆可以有效降低繼發(fā)齲的發(fā)生。氟保護(hù)漆的涂布并不能使銀汞合金修復(fù)體的微漏減小，其對繼發(fā)齲的抑制作用可能與氟促進(jìn)牙齒再礦化作用和阻斷致齲菌與外界聯(lián)系有關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)氟保護(hù)漆的涂布并不會影響充填體和洞壁的密合［28］。

3　氟保護(hù)漆的安全性

氟的毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為氟牙癥、氟骨癥及對神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌和腎臟的損傷。氟在體內(nèi)主要通過腎臟排泄，因此尿氟水平是公認(rèn)的監(jiān)測氟攝入量的最佳指數(shù)之一。林居紅等［29］應(yīng)用氟離子選擇電極法對20名兒童涂0.50%氟保護(hù)漆前24 h及涂氟后24、28 h的尿液進(jìn)行尿氟濃度測定，結(jié)果顯示涂氟前后尿氟濃度在0.96～1.38mg/L波動，處于多數(shù)人群的尿氟濃度范圍（1～2mg/L），且涂氟前后無顯著差異，表明氟保護(hù)漆不會影響兒童機(jī)體內(nèi)的氟化物水平。Olympio等［30］的研究結(jié)果顯示，涂布氟保護(hù)漆（duraphat）后，尿氟濃度有所增加，但在48 h后恢復(fù)到基線水平，并認(rèn)為該研究結(jié)果肯定了使用氟保護(hù)漆的安全性。

總之，氟保護(hù)漆作為一種局部使用的氟化物，防齲效果明顯，并有著使用安全、操作簡便、易于被兒童接受、無需專業(yè)設(shè)備和復(fù)雜器械等諸多方面的優(yōu)點(diǎn)，在各年齡階段齲病的預(yù)防和治療中得到廣泛應(yīng)用。

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（2016-02-01）