經(jīng)下頜下入路治療咽旁間隙腫瘤1例

王 科， 李 超， 魏雪梅， 李俏麗， 蘭小嬌， 何雨歆， 周雨秋

(1.西南醫(yī)科大學， 四川 瀘州 646000； 2.四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科， 成都 610041；3.363醫(yī)院， 成都 610041； 4.廣西醫(yī)科大學， 南寧 530021； 5.成都醫(yī)學院， 成都 610083)

經(jīng)下頜下入路治療咽旁間隙腫瘤1例

王 科1， 李 超2△， 魏雪梅3， 李俏麗1， 蘭小嬌4， 何雨歆1， 周雨秋5

(1.西南醫(yī)科大學， 四川 瀘州 646000； 2.四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科， 成都 610041；3.363醫(yī)院， 成都 610041； 4.廣西醫(yī)科大學， 南寧 530021； 5.成都醫(yī)學院， 成都 610083)

下頜下入路； 咽旁間隙腫瘤； 手術； 治療

在頭頸部腫瘤中，咽旁間隙腫瘤(parapharyngeal space neoplasms)是一類診治相對困難的疾病。咽旁間隙腫瘤發(fā)病率很低，約占所有頭頸部腫瘤的0.5%。大多數(shù)咽旁間隙腫瘤為良性病變(高達80%)，其余20%是惡性腫瘤[1]。由于該部位腫瘤位置深在，早期不容易發(fā)現(xiàn)，臨床活檢及治療均存在困難，現(xiàn)將四川省腫瘤醫(yī)院收治的1例患者報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，37歲。因“反復頭暈2年余，發(fā)現(xiàn)咽旁間隙腫瘤1月”于2016年2月入院?；颊哂谌朐呵?月因頭暈就診于當?shù)啬橙夅t(yī)院，行頸部+鼻口咽+上頜骨增強CT檢查發(fā)現(xiàn)：右側咽旁間隙混雜密度腫塊影，增強后實質不均勻強化，大小約4.7cm×4cm×2cm，臨近右側頸內靜脈，動脈周圍脂肪組織間隙清楚。患者為求進一步治療轉入我院。個人史及家族史無特殊。查體：生命體征正常，心肺及腹部未查見異常。?？茩z查：頸部未捫及腫大淋巴結。鼻咽部右側壁見廣泛隆起，粘膜光滑，向內突向中線，向下達會厭上部。入院后行右咽旁新生物針刺活檢提示為：查見梭形細胞團，考慮為腫瘤細胞，建議活檢。增強MRI提示：右咽旁間隙見梭形狀T1信號占位，大小約5.0cm×4.5cm×2.1cm，與右側翼內外肌分界不清，向內擠壓右側腭帆張、提肌，向后達頸動脈鞘，向外達右腮腺深面，增強掃描灶大部分明顯強化，液化壞死區(qū)無強化(圖1)。因術前病理診斷不明，為明確病變性質指導下一步治療，于全麻下經(jīng)下頜下入路行右咽旁間隙腫瘤探查切除術。術中見腫瘤位于右側咽旁，約5cm×4.5cm×2cm大小，結節(jié)樣，質地硬。頸外動脈緊鄰腫瘤，腫瘤與翼內外肌粘連緊密，與腮腺深葉關系密切，上界達顱底，下界達舌骨上平面(圖2)。手術主動結扎頸外動脈，剝離保護頸內靜脈，切除同側頜下腺及腮深葉下極，拉鉤牽拉下頜骨，不主動解剖面神經(jīng)，暴露咽旁。順腫瘤包膜完整切除腫瘤(圖3)。

圖1 術前MRI矢狀位掃描圖

圖2 手術探查及術中所見

術中冰凍提示為：多形性腺瘤。予以口腔修復膜縫合覆蓋腮腺床，預防弗雷氏綜合征[2]。取患側胸鎖乳突肌前上1/3以乳突部為蒂向前旋轉修復頜后區(qū)缺損。預防性氣管切開。術后患者無面癱及呼吸困難等并發(fā)癥，術后6天拔出氣管導管后好轉出院。術后1月復查未見腫瘤復發(fā)。術后病理診斷右咽旁間隙多形性腺瘤。

圖3 手術完整切除腫瘤后

2 討 論

2.1 疾病特征及診斷

咽旁間隙的腫瘤生長在很多重要解剖結構之間，是一種易漏診，難治療的腫瘤[3]。臨床上經(jīng)常是因為頭顱部位體檢或外傷等因素行CT或MRI檢查時發(fā)現(xiàn)。咽旁間隙的腫瘤來源較多，但其中多數(shù)起源于涎腺，神經(jīng)及脂肪組織。咽旁間隙腫瘤按其部位、腫瘤來源、生長速度、侵襲特性及病人的年齡等而出現(xiàn)不同的癥狀和體征。由于咽旁間隙腫瘤多為良性腫瘤，生長緩慢，位置潛在，故早期多無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展主要表現(xiàn)為頸部腫物及鄰近器官、神經(jīng)受壓的癥狀。就診時往往腫瘤巨大。頸部超聲檢查因不能很好地顯示咽旁及咽后間隙，故CT和磁共振是必要的檢查項目[4]。細針穿刺活檢可幫助術前確定腫瘤的性質，但并不能運用于所有患者[5]。且大部分腫瘤位置隱蔽，術前取檢較為困難。本例患者因頭暈檢查發(fā)現(xiàn)咽旁間隙腫瘤，采用細針穿刺未能明確腫瘤性質，故選擇手術是最佳治療方式。

2.2 治療及進展

目前多數(shù)學者認為手術治療是咽旁間隙腫瘤的主要可靠的治療方法，只是由于咽旁間隙腫瘤的解剖及病理學特點，國內外學者對該手術的入路方面存在著很多爭議。對于頭頸外科醫(yī)生來說，手術是最有挑戰(zhàn)性的，因為腫瘤的位置深，外科操作空間受限，臨近重要的結構眾多，任何損傷都有可能造成嚴重甚至是致命性并發(fā)癥[6]。近來有文獻報道，可通過經(jīng)鼻內鏡上頜竇翼外肌入路完整切除咽旁間隙腫瘤，但該術式有術后牙齦，硬腭感覺麻木等神經(jīng)損傷的并發(fā)癥[7]。國內學者早期曾報道，認為經(jīng)頸或經(jīng)頸合并下頜正中裂開外旋入路是一種安全、徹底切除咽旁間隙原發(fā)腫瘤效果最好的入路[8]。多年來，經(jīng)過改良后上述開放性手術入路均可以獲得滿意的臨床療效。Basaran等[5]認為經(jīng)頸部下頜入路應該做為咽旁間隙腫瘤的首選入路，復發(fā)型及惡性腫瘤除外。這種入路的優(yōu)點是直接暴露腫瘤，對神經(jīng)血管的保護，保留下頜骨完整性從而減少住院時間，達到切口美觀的目的。本例患者采用經(jīng)下頜下入路，首先摘除頜下腺，主動分離結扎頸外動脈，不解剖面神經(jīng)，不裂開下頜骨保留下頜骨完整性，避免了暫時性面癱等并發(fā)癥，切除腫塊的同時盡量地減少了出血及不必要的損傷。術中注意避免暴力牽拉造成腫瘤的種植及難控性出血，術后行氣管切開預防口咽部腫脹引起的呼吸困難，取得了較好的臨床效果。值得一提的是，近年來出現(xiàn)了許多新興的外科技術，諸如機器人外科技術、視頻輔助下微創(chuàng)技術等[4,9]。然而，以上新技術仍處于探索階段，仍需進一步的臨床應用和實踐。

[1] Murhekar K,Majhi U,Krishnamurthy A,et al.Diagnostic dilemma involving a mass in the parapharyngeal space:a metastatic breast carcinoma masquerading as a malignant salivary gland tumor[J].Indian J Nucl Med,2015,30(3):248-250.

[2] Li C,Wang W,Fan JC,et al.Systematic evaluation on the use of acellular dermis matrix draft in prevention Frey’s syndrome after parotid neoplasm surgery[J].Craniofac Surg,2013，24(5): 1526-1529.

[3] Samoy K, Lerut B, Dick C,et al.Transoral robotic surgery for parapharyngeal lesions:a case series of four benign tumours[J].B-ENT,2015,24:55-59.

[4] Giordano L,Pilolli F,Toma S,et al.Parapharyngeal metastases from thyroid cancer: surgical management of two cases with minimally-invasive video-assisted technique[J].Acta Otorhinolaryngol Ital，2015，35(4): 289-292.

[5] Basaran B,Polat B,Unsaler S,et al.Parapharyngeal space tumours: the efficiency of a transcervical approach without mandibulotomy through review of 44 cases[J]. Acta Otorhinolaryngol Ital,2014,34(5):310-316.

[6] Sergi B, Limongelli A, Scarano E, et al.Giant deep lobe parotid gland pleomorphic adenoma involving the parapharyngeal space. report of three cases and review of the diagnostic and therapeutic approaches[J].Acta Otorhinolaryngologica Italica,2008,28(5):261-265.

[7] Wasano K,Yamamoto S,Tomisato S,et al. Modified endoscopic transnasal - transmaxillary - transpterygoidapproach to parapharyngeal space tumor resection[J]. Head Neck,2016,doi: 10. 1002 /hed. 24399. http: //www. ncbi. nlm. nih. gov /pubmed /? term = Modified + endoscopic + transnasal - transmaxillary - transpterygoidapproach + to + parapharyngeal + space + tumor + resection

[8] 王天鐸,蔡曉嵐,李梅. 咽旁間隙腫瘤及手術入路[J]. 臨床 耳鼻咽喉頭頸外科雜志,1998,12( 8) : 339 - 342.

[9] 李超,王薇,李曉霞,等. 機器人輔助手術在頭頸腫瘤外科 的臨床應用[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科學雜,2013,48( 2) : 174 - 176.

2016- 03- 18

2016- 04- 09

王 科(1983-)，男，在職研究生，主治醫(yī)師，研究方向：耳鼻咽喉頭頸外科。

△李 超，博士，E-mail：headneck@qq.com

R739.63；R730.56

B

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.02.009