胸三角皮瓣在頭頸部軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用*

李 超， 何雨歆， 蘭曉嬌， 張 萌， 蔡永聰， 王 薇，孫榮昊， 朱桂全， 劉吉峰， 陳義波， 劉 坤， 王少新， 陳建超

(1.四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科， 成都 610041； 2.西南醫(yī)科大學(xué)， 四川 瀘州 646000；3.廣西醫(yī)科大學(xué)， 南寧 530021； 4.德陽市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科， 四川 德陽 618400)

胸三角皮瓣在頭頸部軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用*

李 超1， 何雨歆2， 蘭曉嬌3， 張 萌4， 蔡永聰， 王 薇1，孫榮昊1， 朱桂全1， 劉吉峰1， 陳義波1， 劉 坤1， 王少新1， 陳建超1

(1.四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科， 成都 610041； 2.西南醫(yī)科大學(xué)， 四川 瀘州 646000；3.廣西醫(yī)科大學(xué)， 南寧 530021； 4.德陽市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科， 四川 德陽 618400)

胸三角皮瓣； 頭頸部； 軟組織缺損； 修復(fù)

自Bakamjian上世紀(jì)六十年代首次報(bào)道胸三角皮瓣的臨床應(yīng)用以來[1]，該皮瓣已被陸續(xù)報(bào)道用于頭頸部軟組織缺損的一期修復(fù)。然而，由于解剖學(xué)的認(rèn)識(shí)不足，以及相對(duì)較短的血管蒂,在一定程度上限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。在Pubmed以關(guān)鍵詞“deltopectoral flap”檢索至今為止可查見報(bào)道也僅有284篇。近年來隨著對(duì)內(nèi)乳動(dòng)脈穿支的解剖學(xué)認(rèn)識(shí)，胸三角皮瓣尤其是應(yīng)用于修復(fù)頭頸部軟組織缺損時(shí)的優(yōu)勢(shì)已被逐步認(rèn)識(shí)。本文就其在頭頸部軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用做簡(jiǎn)要報(bào)道。

1 典型病例

患者，男，65歲，因“喉癌術(shù)后咽瘺半年”入院。既往有糖尿病病史。于2012年4月因喉癌行全喉切除術(shù)，術(shù)后局部出血、切口感染、組織壞死等導(dǎo)致咽瘺，缺損面積約6cm×7cm(圖1)。選擇一種最佳的修復(fù)手段恢復(fù)患者經(jīng)口進(jìn)食的基本生理功能是臨床上醫(yī)患雙方迫切需要解決的問題。該患者由于在外院完成手術(shù)，根據(jù)患者所述及手術(shù)中描述，雙側(cè)頸部無法確?？梢哉业娇梢杂糜陲@微血管吻合的血管，并且患者年邁體虛，頸部長(zhǎng)期感染后導(dǎo)致頸部疤痕纖維化等局部、全身因素均限制了用游離皮瓣修復(fù)缺損。臨近帶蒂皮瓣、肌皮瓣中以胸大肌肌皮瓣、胸鎖乳突肌肌瓣相對(duì)適宜，而二者由于組織量臃腫或不足，以及旋轉(zhuǎn)長(zhǎng)度限制均不是該患者的最佳選擇。該患者需要一個(gè)組織量相對(duì)較薄、血供可靠、蒂部旋轉(zhuǎn)容易的達(dá)到缺損區(qū)以及手術(shù)時(shí)間短且創(chuàng)傷相對(duì)較小的皮瓣進(jìn)行瘺口的修復(fù)。應(yīng)用胸三角皮瓣(圖2～4)較好地滿足了此患者的個(gè)體化修復(fù)的需求。遂于2012年6月在全麻下行“胸三角皮瓣咽瘺修復(fù)術(shù)”。具體皮瓣制作設(shè)計(jì)，上界為鎖骨下線；下界為第5肋骨沿腋窩前緣的褶皺尖端，約在乳頭上3～4cm向外延伸；內(nèi)界為1～4肋間隙，距胸骨邊緣外側(cè)約2.0cm；外界為三角肌區(qū)肩峰的頂端。在此區(qū)域內(nèi)根據(jù)缺損大小和形狀設(shè)計(jì)皮瓣，設(shè)計(jì)皮瓣往往較實(shí)際缺損大2cm，以避免皮瓣萎縮，以術(shù)前定位穿支點(diǎn)為軸心，沿設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下組織直至肌膜表面，銳性分離皮瓣，游離后以中線穿支區(qū)域?yàn)榈俎D(zhuǎn)移至缺損區(qū)，縫合固定數(shù)針。供區(qū)可以直接拉攏縫合或同期植皮。術(shù)后注意禁止使用止血藥以及蒂部禁止加壓包扎影響皮瓣血運(yùn)。術(shù)后2周，皮瓣無壞死，皮膚色澤、溫度正常，食道吞鋇檢查示：鋇劑通過順暢，無龕影或憩室。拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食，無咽瘺。術(shù)后4周痊愈出院，隨訪至今，皮瓣生長(zhǎng)良好，完全正常飲食，無吞咽困難，腫瘤無復(fù)發(fā)，無咽瘺。目前繼續(xù)隨訪中。

圖1 咽瘺術(shù)前，頸前缺損達(dá)6cm×7cm

圖2 胸三角皮瓣制備

圖3 咽瘺修復(fù)

圖4 咽瘺修復(fù)術(shù)后2個(gè)月

2 討 論

2.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

胸三角皮瓣血供來源于內(nèi)乳動(dòng)脈的穿支，對(duì)于內(nèi)乳動(dòng)脈有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)的尸體解剖學(xué)研究[2-3]，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：第1～4內(nèi)乳動(dòng)脈(左，右)平均直徑分別為：(1.29±0.28) mm,(1.46±0.22) mm;(1.1±0.27) mm,(1.41±0.39) mm;(0.87±0.23) mm,(1.17±0.15) mm及(0.92±0.22) mm,(1.12±0.14) mm。血供范圍可以上自鎖骨上下到劍突下，內(nèi)從胸骨中線向外可延伸至腋前線。因此，可提供較大范圍的胸三角區(qū)皮膚軟組織。并且，在該區(qū)域血管與胸肩峰血管等有廣泛的吻合和交通。血管穿支中第1、2穿支管徑往往較大且走行恒定，因此，臨床上廣泛采用以其為蒂制備帶蒂的皮瓣修復(fù)臨近的軟組織缺損。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)內(nèi)乳動(dòng)脈的穿支的解剖學(xué)的認(rèn)識(shí)，不斷有學(xué)者將其制備成游離皮瓣使用[4]。然而，鑒于內(nèi)乳動(dòng)脈的血管蒂較短、血管管徑較細(xì)小，因此，與其它穿支游離皮瓣相比，以內(nèi)乳動(dòng)脈的穿支為蒂的胸三角皮瓣并未見其有較好的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)前景。然而，在一些特殊情況下，憑借其血供可靠，提供組織量薄，制備相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)在一些頭頸部軟組織的修復(fù)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

皮瓣制作設(shè)計(jì)，上界為鎖骨下線；下界為第5肋骨沿腋窩前緣的褶皺尖端，約在乳頭上3～4cm向外延伸；內(nèi)界為1～4肋間隙，距胸骨邊緣外側(cè)約2.0cm；外界為三角肌區(qū)肩峰的頂端，但根據(jù)需要還可延長(zhǎng)。在此區(qū)域內(nèi)根據(jù)缺損大小和形狀設(shè)計(jì)皮瓣，以術(shù)前定位穿支點(diǎn)為軸心，沿設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下組織直至肌膜表面，銳性分離皮瓣，游離后以中線穿支區(qū)域?yàn)榈俎D(zhuǎn)移至缺損區(qū)，縫合固定數(shù)針。供區(qū)可以直接拉攏縫合或同期植皮。術(shù)后注意禁止使用止血藥以及蒂部禁止加壓包扎影響皮瓣血運(yùn)。

2.2 臨床應(yīng)用概況

在其它一些特殊情況及部位的頭頸軟組織缺損胸三角皮瓣有其特有的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。譬如氣管食管瘺是頭頸較為嚴(yán)重且處理起來相對(duì)棘手的并發(fā)癥，處理不當(dāng)往往會(huì)導(dǎo)致瘺復(fù)發(fā)及加重。Murono等[5]近來嘗試用預(yù)制的胸三角皮瓣修復(fù)氣管食管瘺,并取得滿意的療效。還有研究同樣顯示了喉及喉咽挽救性外科治療中應(yīng)用胸三角皮瓣可以降低術(shù)后咽瘺、及頸動(dòng)脈破裂的發(fā)生率[6]。此外，基于單個(gè)穿支的胸三角皮瓣還被報(bào)道成功應(yīng)用于6例安裝氣食管發(fā)音紐術(shù)后局部瘺的修復(fù)治療并獲得滿意的療效[7]。在挽救性修復(fù)治療方面，國(guó)內(nèi)學(xué)者[8]還報(bào)道了其成功應(yīng)用于鼻咽癌患者頸部放療引起的巨大潰瘍的修復(fù)。Krijgh等[9]的臨床研究結(jié)果認(rèn)為對(duì)于手術(shù)、放化療出現(xiàn)并發(fā)癥的病例而言應(yīng)用胸三角皮瓣是安全、可靠且簡(jiǎn)便易行的修復(fù)策略，值得臨床上推廣應(yīng)用。

除了其血供可靠可以用于一些放化療手術(shù)失敗病例的軟組織挽救性修復(fù)處置以外，在頭頸軟組織缺損修復(fù)重建方面胸三角皮瓣的優(yōu)勢(shì)包括以下幾個(gè)方面：首先它為肌筋膜皮瓣不攜帶肌肉，因此皮瓣較薄，修復(fù)后局部不臃腫，柔軟易卷曲塑形成各種形態(tài)空間結(jié)構(gòu)；不增加因?yàn)闋奚∈鸬墓δ苷系K。其次，較為粗大且恒定穿支往往是內(nèi)乳動(dòng)脈第1,2穿支，以此為蒂制備帶蒂皮瓣旋轉(zhuǎn)適宜于頸部缺損的修復(fù)；并且移植皮瓣可產(chǎn)生神經(jīng)感覺，可能與解剖上靜脈和神經(jīng)與內(nèi)乳動(dòng)脈穿支伴行有關(guān)[10]。

再者，胸三角皮瓣可以提供血供較為可靠、面積較大的皮膚軟組織滿足絕大多數(shù)頭頸部軟組織缺損的修復(fù)需求。有文獻(xiàn)報(bào)道[11]用它成功修復(fù)了下頜成釉細(xì)胞瘤術(shù)后12cm×12cm×13cm的巨大缺損。還有學(xué)者選擇性應(yīng)用1,2內(nèi)乳動(dòng)脈的雙穿支皮瓣成功修復(fù)對(duì)側(cè)鎖骨區(qū)12cm×18cm大面積軟組織缺損[12]?；谝陨现T多優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)用其修復(fù)下咽食管的缺損甚至認(rèn)為其具有不可替代的優(yōu)越性[13]。

2.3 胸三角皮瓣的不足

在皮瓣的缺陷方面，該皮瓣不足之處在于其蒂部較短，旋轉(zhuǎn)后往往只能達(dá)到頸部、鎖骨上區(qū)及對(duì)側(cè)胸壁的缺損修復(fù)。因此，一定范圍內(nèi)限制了其適應(yīng)范圍。有學(xué)者報(bào)道將其旋轉(zhuǎn)達(dá)顏面區(qū)修復(fù)顏面部譬如眶區(qū)軟組織缺損的報(bào)道。筆者認(rèn)為這些區(qū)域的修復(fù)并非胸三角皮瓣最佳適應(yīng)部位，盲目擴(kuò)大其適應(yīng)癥并不利于其臨床的推廣應(yīng)用。此外該皮瓣缺點(diǎn)還有諸如：帶蒂胸三角皮瓣由于蒂旋轉(zhuǎn)局部容易形成臃腫區(qū)影響美觀。對(duì)于大面積的缺損，取皮區(qū)無法拉攏縫合，還需要進(jìn)一步的游離植皮等。這些缺點(diǎn)可以通過將其制備成游離皮瓣及皮膚擴(kuò)張器等方法來克服和彌補(bǔ)。在術(shù)前穿支血管確認(rèn)方面，術(shù)前超聲對(duì)明確血管部位有一定幫助，但是對(duì)于皮下脂肪較厚的人來說超聲作用有局限性。其次，內(nèi)乳動(dòng)脈穿支血管走形不定，這給臨床實(shí)際島狀皮瓣帶來風(fēng)險(xiǎn)。DSA可以清楚顯示血管走形，這樣有利于確保術(shù)中設(shè)計(jì)島狀皮瓣時(shí)不損傷血管蒂部[13]。

綜上所述，在過去40年以來尤其顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，游離皮瓣技術(shù)憑借其獨(dú)特的靈活性和個(gè)體性較好已經(jīng)成為頭頸腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)的一線方案。然而在一些特殊病例譬如：游離皮瓣修復(fù)失敗、放化療后、病員全身情況不理想或頸部血管條件不佳等情況下，簡(jiǎn)便易行的個(gè)體化臨近帶蒂皮瓣可能成為唯一、可靠的治療方案。胸三角皮瓣憑借其血供可靠、供皮區(qū)范圍廣泛組織量薄且操作相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，較好地滿足上述條件，尤其適宜于下頸部、咽喉瘺等的挽救性修復(fù)治療。

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2016- 02- 14

2016- 04- 05

*四川省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目基金資助項(xiàng)目(編號(hào):20020807)

李 超，男，博士，碩士研究生導(dǎo)師，從事專業(yè)：頭頸腫瘤外科。E-mail：headneck@qq.com

R739.91

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10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.02.007