股前外側(cè)穿支皮瓣在頭頸腫瘤外科應(yīng)用中的研究進展*

鄧鐵紅， 王 科綜述， 蔡永聰， 李 超△審校

(1.貴州醫(yī)科大學(xué), 貴陽 550004； 2.西南醫(yī)科大學(xué)， 四川 瀘州 646000；3.四川省腫瘤醫(yī)院, 成都 610041)

股前外側(cè)穿支皮瓣在頭頸腫瘤外科應(yīng)用中的研究進展*

鄧鐵紅1， 王 科2綜述， 蔡永聰3， 李 超3△審校

(1.貴州醫(yī)科大學(xué), 貴陽 550004； 2.西南醫(yī)科大學(xué)， 四川 瀘州 646000；3.四川省腫瘤醫(yī)院, 成都 610041)

股前外側(cè)皮瓣； 頭頸腫瘤； 進展

股前外側(cè)穿支皮瓣(anterolateral thigh flap，ALTF)自1984年由我國學(xué)者徐達傳[1]首次報道以來，因其具有供區(qū)隱蔽、可切取面積大、血管變異少、血管蒂長、管徑粗、帶有感覺神經(jīng)等諸多優(yōu)點，在外科修復(fù)重建領(lǐng)域得到迅速的推廣和應(yīng)用，尤其在頭頸腫瘤切除術(shù)后的修復(fù)重建中發(fā)揮著重要作用。因其在頭頸腫瘤外科領(lǐng)域存在的重要應(yīng)用價值，故本文將ALTF在頭頸腫瘤外科修復(fù)重建中的研究進展予以綜述。

1 ALTF的臨床應(yīng)用解剖研究

ALTF血供主要來自旋股外側(cè)動脈降支，其穿支動脈血管相對恒定。國內(nèi)學(xué)者[2]通過臨床研究總結(jié),對ALTF穿支血管進行體表定位，認為ALTF穿支血管95%出現(xiàn)在以骼髕連線中點為圓心、5cm為半徑的圓內(nèi),83%位于外下象限,5%集中分布在圓外下方。張春[3]等依據(jù)皮動脈起源類型和皮血管淺出點部位的不同對ALPF穿支動脈細分為5型：Ⅰ型：肌皮動脈穿支型(55.1%)，根據(jù)深淺不同再分為淺型(Ⅰa型，36.5%)及深型(Ⅰb型，18.6%)；Ⅱ型：肌間隙皮支或直接皮支型(26.9%)；Ⅲ型：混合型(17.9%)；Ⅳ型：無粗大皮支型(3.8%)；Ⅴ型：高位皮支血管型(21.5%)。雖然西方學(xué)者通過研究西方人種ALTF穿支血管并提出以ABC定位法進行ALTF穿支血管定位，但黃健等[4]通過臨床研究驗證認為，此方法并不適合東方人種ALTF穿支血管的精確定位。

國人ALTF穿支動脈血管主要為肌皮動脈穿支，其次是肌間隙皮支或直接皮支及高位皮支血管。ALTF感覺神經(jīng)來源于股外側(cè)皮神經(jīng)前支，沿髂-髕連線(髂前上棘至髕骨外側(cè)緣的連線)下行，于髂前上棘下(14.54±3.45)cm淺出深筋膜，分布于大腿前外側(cè)，直至膝關(guān)節(jié)皮膚；以骼-髕連線上1/ 3 段作為定位標志, 可找出此神經(jīng)近端制備帶感覺的皮瓣。制備ALTF時，以術(shù)前ALTF穿支血管體表定位點為軸心，根據(jù)缺損組織大小及形狀設(shè)計皮瓣。在皮瓣外側(cè)皮膚切開至闊筋膜，于闊筋膜下方向內(nèi)側(cè)橫向分離直至找到穿支血管。選取較粗穿支在皮膚傳入點作標記，以此標記為軸心重新設(shè)計皮瓣。沿穿支血管逆行向近心端解剖分離，因ALTF穿支血管主要有2種形式：肌間隔型及肌皮型，肌間隔型穿支血管主要走行于股直肌與股外側(cè)肌之間的筋膜間隙內(nèi)，不需剪斷股外側(cè)肌，解剖分離相對簡單；如為肌皮型穿支，則需剪斷穿支血管周圍部分股外側(cè)肌，并保留穿支血管周圍約2mm的股外側(cè)肌。向近心端解剖分離至旋股外側(cè)動脈降支或橫支，向上解剖分離動脈主干及伴行靜脈(一般有2條靜脈伴行)直至起始部，檢查皮瓣血供及回流情況，待斷血管蒂。

2 ALTF在頭頸部缺損的修復(fù)重建

Koshima等[5]首先將ALTF用于頭頸部軟組織缺損的修復(fù)并取得滿意的修復(fù)效果。隨后隨著對ALTF深入研究，大家普遍認同其設(shè)計靈活，成功率高等優(yōu)點，有學(xué)者[6]總結(jié)認為該皮瓣是頭頸部腫瘤患者術(shù)后缺損修復(fù)的理想皮瓣(皮瓣類型示意圖見圖1)。

a.單純皮瓣 b.復(fù)合肌皮瓣 c.一蒂雙瓣 d.一蒂多瓣

2.1 頭皮軟組織缺損的修復(fù)

頭皮缺損，尤其是大面積頭皮缺損合并顱骨外露，是頭頸腫瘤外科修復(fù)難點。雖然應(yīng)用頭部軸型皮瓣及頭皮擴張等方法治療頭皮缺損也取得了良好的效果, 但對于頭皮大面積缺損(超過頭皮面積的1/4)的修復(fù)則顯示其不足[7]。ALTF可切取面積大，術(shù)后皮瓣萎縮小，皮膚色澤美觀，供區(qū)供血充足，抗感染能力強，且其血管管徑與顳淺動、靜脈匹配，手術(shù)成功率高，術(shù)后能較好地耐受放療等優(yōu)點[8-9]，現(xiàn)已成為眾多頭頸外科醫(yī)師修復(fù)頭皮大面積缺損的首選皮瓣之一。Lin[10]應(yīng)用ALTF修復(fù)頭皮及顱骨缺損認為，ALTF可攜帶獨特的闊筋膜重建硬腦膜缺損，防止腦脊液漏，為腦組織提供足夠的保護，即使合并感染也不影響修復(fù)效果，并且ALTF設(shè)計靈活，可以根據(jù)缺損大小及深度制作成不同的薄型皮瓣、闊筋膜皮瓣、肌皮瓣以及嵌合皮瓣修復(fù)各種復(fù)雜的頭皮缺損，因而認為ALTF適合大面積頭皮組織缺損修復(fù)，尤其適用于骨外露患者頭皮組織缺損的修復(fù)。

2.2 頜面部軟組織修復(fù)

頜面部作為人體暴露部分，皮膚薄而嫩，富有彈性，皮下組織疏松，并且面部含有表情肌，對美觀十分重要，如修復(fù)不當，可產(chǎn)生嚴重畸形，給患者帶來巨大的精神創(chuàng)傷而嚴重影響日常生活。ALTF顏色質(zhì)地優(yōu)良，可提供較豐富的組織，能修復(fù)大面積組織缺損創(chuàng)面，對受區(qū)的外形恢復(fù)較為理想，并且血管蒂長，管徑粗，有較強的抗感染能力，便于吻合，利于皮瓣成活等優(yōu)點[11]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于頜面部軟組織缺損的修復(fù)重建。近年來有學(xué)者[12]通過應(yīng)用帶血管化股神經(jīng)的ALTF修復(fù)腮腺全切術(shù)后缺損，帶血管的股神經(jīng)與面神經(jīng)吻合，股外側(cè)肌填充腮腺組織切除后的缺損腔隙，術(shù)后觀察，術(shù)區(qū)無并發(fā)癥，面部輪廓豐滿，神經(jīng)功能恢復(fù)及外觀修復(fù)效果滿意。 Seth[13]還將ALTF制作成筋膜瓣，連同肋骨、前額或面部臨近軟組織修復(fù)全鼻、次全鼻缺損，術(shù)后鼻部形態(tài)美觀，通氣功能良好，認為優(yōu)于其他修復(fù)方式。筆者認為ALTF皮膚色澤與面部相近，并且富含脂肪組織，可以填充面部萎縮，因而在頜面部軟組織缺損的修復(fù)中有巨大的應(yīng)用價值。

2.3 舌體修復(fù)重建

舌體修復(fù)常采用較薄皮瓣，傳統(tǒng)方法為前臂皮瓣修復(fù)，因其需犧牲一條主要動脈，術(shù)后供區(qū)可出現(xiàn)麻木、疼痛、手指僵硬及瘢痕畸形等并發(fā)癥，在臨床應(yīng)用中受到限制。ALTF因切取簡單，組織量靈活，供區(qū)并發(fā)癥少，在舌體缺損修復(fù)中現(xiàn)已逐漸替代前臂皮瓣。Lu[14]等通過對比ALTF與前臂瓣修復(fù)重建半舌缺損的功能評價認為：ALTF與前臂皮瓣相比，具有存活易、設(shè)計靈活、血管蒂長，管徑粗，供區(qū)并發(fā)癥少等優(yōu)點。對于舌體大部分缺損、全舌缺損或合并口底軟組織缺損時，前臂皮瓣則凸顯其組織量不足的缺點，此時，ALTF優(yōu)點更為突出。Longo[15-16]將ALTF制作成一蒂多瓣，用肌肉瓣填充口底、皮膚軟組織修復(fù)舌體，同時攜帶帶血管的皮神經(jīng)與舌神經(jīng)斷端吻合(示意圖見圖2)，術(shù)后隨訪，舌體形態(tài)及功能恢復(fù)良好，舌體感覺恢復(fù)，語音及吞咽功能基本正常，供區(qū)一期愈合，無功能障礙。更有甚者，Tuhar[17]通過修整ALTF修復(fù)重建全舌缺損，將皮瓣前端皮膚軟組織修整變薄，折疊縫合修復(fù)舌尖，皮瓣后端組織修復(fù)舌體，較好地恢復(fù)了舌尖外形及舌體厚度，從而使患者獲得更好的吞咽、語言功能和外觀。

圖2 股外側(cè)神經(jīng)一期神經(jīng)功能重建

2.4 口腔軟組織缺損修復(fù)

口腔作為消化道入口，行使咀嚼、發(fā)音及吞咽功能?？谇蝗睋p后修復(fù)不當易造成張口受限、進食、發(fā)音困難，嚴重者影響患者的日常生活。如何同期修復(fù)口腔缺損以恢復(fù)功能及外形，提高患者的生存質(zhì)量顯得尤為重要。Revenaugh[18]認為去除皮膚的ALTF闊筋膜瓣是口腔黏膜缺損修復(fù)的理想皮瓣。我國學(xué)者[19]通過應(yīng)用ALTF修復(fù)頰部惡性腫瘤術(shù)后缺損認為，該皮瓣具有組織選材靈活多變，移植成功率較高(95 %以上)，設(shè)計精確、可使兩頰對稱，張閉口運動不受限制，供區(qū)部位隱蔽，不帶來新的外露畸形，術(shù)中不需更換體位、手術(shù)時間短，而且移植創(chuàng)口愈合后可立即接受放療不會發(fā)生放射性壞死等諸多優(yōu)點，是修復(fù)頰部惡性腫瘤術(shù)后缺損的理想皮瓣。在磨牙后區(qū)缺損修復(fù)重建中，Cigna[20]通過臨床對比驗證認為ALTF較前臂皮瓣具有瘢痕攣縮小，形態(tài)更加美觀的優(yōu)勢。盡管有學(xué)者[21]認為肥胖患者ALTF皮下脂肪厚，皮瓣臃腫，因而不適宜修復(fù)口腔軟組織缺損，但任振虎[22]通過臨床驗證認為，ALTF雖然重建初期皮瓣略顯臃腫，但患者在行使語音或吞咽等功能運動時，舌肌產(chǎn)生的壓力能對皮瓣的形態(tài)進行重新塑形，術(shù)后3～6個月后，受區(qū)即可達到良好的形態(tài)，恢復(fù)重建部位的功能，因而認為優(yōu)于薄型皮瓣。示意圖見圖3。

a.修復(fù)舌體缺損 b.修復(fù)硬腭缺損 c.修復(fù)軟腭及磨牙后區(qū)缺損 d.修復(fù)頸部缺損

圖3 頭頸部不同部位缺損股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后

2.5 咽喉部缺損的修復(fù)重建

駱獻陽等[23]應(yīng)用ALTF修復(fù)晚期扁桃體癌累及軟腭、舌根、口咽側(cè)壁、下咽側(cè)壁、會厭及犁狀窩外側(cè)壁缺損時認為，ALTF修復(fù)口咽部缺損具有成功率高，避免局部臃腫狹窄，外形及功能恢復(fù)較好，供瓣區(qū)較隱蔽等優(yōu)點，應(yīng)作為首選皮瓣。Ghazali等[24]將ALTF改良制作成“蝶形”瓣修復(fù)喉癌侵犯頸前皮膚軟組織，認為該瓣具有不需額外他處組織便可直接修復(fù)頸前皮膚軟組織缺損，便于直接監(jiān)測皮瓣組織，術(shù)后即使咽瘺也不影響頸內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并且易于早期發(fā)現(xiàn)、直接修復(fù)的優(yōu)點。而對于下咽及頸段食管等部位缺損，盡管修復(fù)方式多樣，但國內(nèi)學(xué)者[25]通過對比研究證實，ALTF與游離空腸相比較，具有吞咽更流暢、不影響腸道功能、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢；與胸大肌肌皮瓣相比較，其優(yōu)點是皮瓣不顯臃腫、不因性別影響皮瓣制作、供區(qū)更隱蔽；與游離前臂皮瓣相比較，其優(yōu)點是可切取皮瓣充足、必要時可取所需的肌肉組織、供區(qū)外形改變不明顯。因而認為ALTF是修復(fù)下咽及食管缺損的理想皮瓣。

2.6 頭頸復(fù)雜缺損修復(fù)

頭頸部腫瘤，尤其是晚期惡性腫瘤術(shù)后缺損，常為多組織器官的復(fù)雜缺損，會極大地影響患者組織器官的功能和外形，不僅會導(dǎo)致患者言語、咀嚼、呼吸和吞咽等功能障礙，還會嚴重影響面容，因而一直以來是頭頸外科醫(yī)師的修復(fù)難點。房居高[26]通過折疊的ALTF修復(fù)上頜骨腫瘤擴大切除術(shù)后缺損，利用皮瓣上層皮膚支撐眶底、上唇，下部軟組織填塞上頜骨缺失所致缺損，皮膚封閉硬腭；術(shù)后3月隨訪，全部患者對吞咽、呼吸、語言功能恢復(fù)滿意，83.3%的患者對外形滿意；據(jù)此認為ALTF是修復(fù)全上頜骨切除后缺損較理想的供區(qū)皮瓣。而于森[27]通過總結(jié)分析1 107 例上頜骨缺損的臨床分類及修復(fù)方法認為，ALTF適合包括牙槽突、眶底及眼球的Brown3、4類鼻、眶上頜缺損的修復(fù)重建。對于面中分及頰部復(fù)雜的三維洞穿缺損，我國學(xué)者[28]通過臨床總結(jié)認為，可將ALTF制備成“一蒂多島”(圖1.c，d)的瓦合皮瓣修復(fù)，并且因ALTF具有供區(qū)隱蔽，創(chuàng)面多可直接拉攏縫合，畸形小，現(xiàn)已逐步替代胸大肌、背闊肌及前臂皮瓣。對于累及下頜骨的晚期口咽癌患者，任振虎[22]通過嘗試制備攜帶髂骨的一蒂雙島的ALTF修復(fù)，皮瓣及骨瓣均成活良好，取得了滿意的修復(fù)效果；并且認為通過帶肌肉的ALTF連同鈦板修復(fù)口腔癌致下頜骨階段性缺損，用肌肉瓣填充骨缺損腔隙，脂肪瓣或闊筋膜覆蓋在鈦板表面，可以有效地防止術(shù)后鈦板暴露，并增加面頰部的豐滿度。

3 醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展對股前外側(cè)皮瓣應(yīng)用的推動作用

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，手術(shù)醫(yī)師可以通過多普勒超聲探查、CT/MRI血管成像及數(shù)字成像技術(shù)等方法，術(shù)前了解ALTF穿支皮瓣血管分布狀況，對評價血管質(zhì)量和定位、指導(dǎo)醫(yī)師臨床設(shè)計及減少手術(shù)時間具有重要的輔助作用。 穿支血管精準的術(shù)前定位，可減少手術(shù)時間，降低手術(shù)并發(fā)癥和失敗率。多普勒超聲與CT/MRI血管成像相結(jié)合能夠極大地提高術(shù)前對ALTF穿支血管的定位準確性，并且進一步了解穿支血管的詳細信息。

3.1 多普勒超聲血流成像技術(shù)

多普勒超聲血流成像具有無創(chuàng)傷、無輻射，簡單經(jīng)濟等優(yōu)點，能直觀、清晰地顯示穿支血管內(nèi)徑及走行，了解血管周圍的情況，同時還能排除血管本身的病變(如炎癥、血栓及動脈硬化等)。 Golusinski 等[29]通過應(yīng)用彩色多普勒對ALTF穿支血管術(shù)前定位并與術(shù)中對比研究發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒對ALTF穿支位置檢測的陽性率和靈敏度分別為89.4%和94.4%，而對于穿支血管走行準確率可達100%。Cina[30]通過對45名患者進行自身對照研究時發(fā)現(xiàn)，多普勒超聲探查除了具有定位準確率高的優(yōu)點外，還能對血管管徑進行精確測量。盡管多普勒超聲優(yōu)點眾多，但其受操作者主觀因素與經(jīng)驗的影響，醫(yī)生之間結(jié)果差異大[31]，而對于肥胖患者[32](脂肪厚度> 5 cm)，超聲測量可能不準確。

3.2 CT/MRI血管成像三維重建技術(shù)對ALTF穿支血管定位的應(yīng)用

CT/MRI血管成像三維重建能評估皮瓣血管的分布、血供范圍、血管直徑、走行以及與周圍軟組織的分布關(guān)系，很好地彌補了多普勒超聲所存在的不足，并且通過三維重建技術(shù)，CT/MRI血管成像三維重建還能進一步直觀地提供血管走行、分支及血流軸向等信息，且不受表面軟組織厚度影響。唐濤等[33]應(yīng)用CT血管造影三維重建對ALTF穿支血管術(shù)前定位，準確率達100%，認為該方法能直觀地顯示ALTF穿支血管的解剖區(qū)和穿支血管間的交通支，并能對穿支血管的淺出點準確定位，利于ALTF范圍的精確設(shè)計。MRI血管成像除上述優(yōu)點外還能對術(shù)后血供不佳的皮瓣和附近軟組織的損傷、壞死等進行評估，并且無輻射，因而蔣春景[34]認為MRI血管成像是一種理想的術(shù)前評估手段。但其具有潛在的造影劑損傷(如過敏、腎臟損傷等)、輻射大(MRI血管造影無輻射)、費用高、操作復(fù)雜等缺點不容忽視，并且對直徑小于0.3mm的血管顯影差[35]。

3.3 數(shù)字成像3D技術(shù)

數(shù)字成像3D技術(shù)是通過輸入CT/MIR血管造影二維圖像，利用專業(yè)計算機虛擬整合處理，使之成為三維圖像，具有整體顯示清晰、實體感強, 皮膚、動脈的相互關(guān)系清楚,在三維表面重建的圖像中可清楚地觀察各解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)的優(yōu)點。Shimizu[36]利用數(shù)字3D成像技術(shù)，術(shù)前對患者面部缺損重建，然后根據(jù)缺損范圍及形狀設(shè)計、切取ALTF；術(shù)后患者面部輪廓自然、美觀，效果滿意。Chai等[37]通過數(shù)字成像結(jié)合3D打印技術(shù)用ALTF修復(fù)面部萎縮患者，術(shù)后患者面部輪廓對稱、美觀，由此認為該技術(shù)能為外科醫(yī)師提供精確的面部畸形修復(fù)重建方法。我國學(xué)者[38]運用數(shù)字成像3D技術(shù)重建ALTF旋股外側(cè)動脈及其分支、主要穿支、周圍骨骼及皮膚，獲得了股前外側(cè)皮瓣的三維可視化模型，為精確手術(shù)奠定了基礎(chǔ)，降低了因皮瓣血管變異帶來的手術(shù)風險。數(shù)字成像3D技術(shù)較多普勒超聲、CT/MRI血管成像能更清晰完整地顯示血管與周圍肌肉、骨骼的層次關(guān)系及穿支血管的分布、走行，與皮瓣的關(guān)系，并且圖像更立體化和可視化，使手術(shù)醫(yī)師術(shù)前能形象直觀地觀察所切取皮瓣的形態(tài)和特點。但其操作復(fù)雜，費用高及造影劑損傷等不足仍需進一步解決。

4 展 望

ALTF優(yōu)點眾多，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于頭頸腫瘤外科術(shù)后缺損的修復(fù)重建，然而隨著現(xiàn)代臨床發(fā)展的新要求，頭頸腫瘤患者往往需要更加精確的個體化治療，如何術(shù)前對ALTF穿支血管進行體表精確定位，準確評估ALTF穿支血管走形、數(shù)量及質(zhì)量，提高皮瓣成功率，減小供區(qū)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥仍有待進一步提高。盡管我國學(xué)者[22]嘗試切取攜帶髂骨的ALTF瓣修復(fù)軟組織及骨缺損并獲得成功，但該復(fù)合皮瓣能否成為常規(guī)皮瓣修復(fù)軟組織及骨缺損仍需進一步臨床研究證實。因此，就頭頸腫瘤外科而言，ALTF仍有巨大的研究發(fā)展空間。

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2016- 02- 20

2016- 04- 15

*四川省醫(yī)學(xué)重點學(xué)科建設(shè)基金資助項目(編號：20020807)

鄧鐵紅(1978-)，男，湖南人，碩士研究生，從事專業(yè)：口腔頜面外科。

△李 超，博士，碩士研究生導(dǎo)師， E-mail:headneck@qq.com

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10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.02.008