右美托咪定對(duì)學(xué)齡前兒童術(shù)后躁動(dòng)及認(rèn)知功能的影響

翟 雯 胡雙飛

右美托咪定對(duì)學(xué)齡前兒童術(shù)后躁動(dòng)及認(rèn)知功能的影響

翟 雯 胡雙飛

目的 研究右美托咪定對(duì)學(xué)齡前兒童術(shù)后躁動(dòng)及認(rèn)知功能的影響。方法 選擇全身麻醉手術(shù)小兒60例，年齡5～6周歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，心肺功能未見異常，對(duì)藥物試驗(yàn)無(wú)過(guò)敏者。隨機(jī)分為觀察組（D組）和對(duì)照組（C組）。觀察組給予右美托咪定0.8μg/（kg·h）輸注10min，并于0.5μg/（kg·h）術(shù)中維持至手術(shù)結(jié)束前30min停止，對(duì)照組輸注同等計(jì)量的0.9%氯化鈉溶液。對(duì)兩組患兒進(jìn)行蘇醒期Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。并分別在術(shù)后前3d進(jìn)行學(xué)習(xí)記憶功能測(cè)定。結(jié)果 觀察組患兒在蘇醒期Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，且術(shù)后前3d的認(rèn)知功能優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 一定劑量的右美托咪定可以明顯降低學(xué)齡前兒童術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率且改善學(xué)齡前兒童術(shù)后短期的認(rèn)知功能。

右美托咪定 學(xué)齡前兒童 術(shù)后躁動(dòng) 認(rèn)知功能

維護(hù)全身麻醉學(xué)齡前兒童圍術(shù)期身心健康，杜絕不良事件發(fā)生是家長(zhǎng)及社會(huì)關(guān)注點(diǎn)。學(xué)齡前兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育初級(jí)階段，身體各器官及心理發(fā)育均不成熟，獨(dú)立面臨麻醉和手術(shù)，可導(dǎo)致患兒術(shù)前心理異常［1］，手術(shù)創(chuàng)傷引起不適及藥物等因素導(dǎo)致術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較高。手術(shù)應(yīng)激皮質(zhì)醇的分泌及炎癥介質(zhì)的釋放可增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生率［2］。近年來(lái)，大量研究表明，右美托咪定（DEX）可以減少圍術(shù)期阿片類藥物和麻醉藥物劑量的同時(shí)可以明顯改善患者術(shù)后認(rèn)知功能，同時(shí)作為一種安全有效的方法預(yù)防術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。本院麻醉科于2015年5月至12月對(duì)30例全身麻醉學(xué)齡前患兒運(yùn)用DEX麻醉誘導(dǎo)及麻醉過(guò)程維持，明顯降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率及改善術(shù)后短期認(rèn)知功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2015年5月至12月全身麻醉手術(shù)小兒60例（手術(shù)持續(xù)時(shí)間2～4h，手術(shù)種類不限）?；純耗挲g5～6周歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，心肺功能未見異常，對(duì)藥物試驗(yàn)無(wú)過(guò)敏者。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒（＜37周）、出生時(shí)低體重兒（＜2kg）、圍產(chǎn)期嚴(yán)重缺氧、術(shù)前患兒精神異常、色盲、圍術(shù)期缺氧（SpO2＜90%）、圍術(shù)期缺血（平均動(dòng)脈壓小于基礎(chǔ)值30%）、圍術(shù)期高碳酸血癥（呼氣末CO2＞60mmHg）、圍術(shù)期低溫（體溫＜35℃）。通過(guò)計(jì)算機(jī)隨機(jī)分為兩組：觀察組（D組）和對(duì)照組（C組），每組各30例。

1.2 方法 術(shù)前禁食6h，禁水2h。所有患兒無(wú)術(shù)前用藥，入室后開放外周靜脈，手術(shù)開始前補(bǔ)充晶體，建立標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)后，給予靜脈推注咪唑安定0.1mg/ kg，阿托品0.01mg/kg。入室后實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)：ECG、SpO2、PetCO2、BIS。實(shí)施麻醉誘導(dǎo)：芬太尼4μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg，異丙酚3mg/kg。D組給予DEX0.8μg/（kg·h）輸注10min，C組輸注同等計(jì)量的生理鹽水。快速氣管插管，確認(rèn)導(dǎo)管位置正確，接麻醉機(jī)，控制呼吸。于手術(shù)劃皮前兩組同時(shí)給予芬太尼2μg/kg，D組持續(xù)輸注DEX0.5μg/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束前30min停止；C組持續(xù)輸注同等計(jì)量0.9%氯化鈉溶液。術(shù)中麻醉維持藥物：丙泊酚100～150μg/（kg·min），瑞芬太尼0.1μg/（kg·min），定時(shí)追加順阿曲庫(kù)胺維持肌松。使得BIS數(shù)值達(dá)35～45。調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率，使PetCO2＜45mmHg。手術(shù)體位依照手術(shù)要求而定。手術(shù)完成前30min停止追加順式阿曲庫(kù)胺?；純鹤灾骱粑謴?fù)后，靜脈推注新斯的明0.04mg/ kg，阿托品0.016mg/kg，拮抗肌松效應(yīng)?；純喝肼樽砗蟊O(jiān)測(cè)治療室（PACU）后，氣管導(dǎo)管拔除指征：肌松拮抗后，患者自主呼吸恢復(fù)，出現(xiàn)嗆咳、吞咽反射，PetCO2波形有明顯的呼氣平臺(tái)，脫機(jī)吸入空氣5min后，SpO2＞95%，氣道和口腔分泌物吸引完全后，即可拔除氣管導(dǎo)管，改為面罩吸氧。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄患兒氣管拔除后0min（T1）、30min（T2）、1h（T3）、4h（T4）的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。并分別在術(shù)前1d，術(shù)后第1、2和3天對(duì)兩組患兒進(jìn)行學(xué)習(xí)記憶功能測(cè)定。測(cè)定內(nèi)容設(shè)定：四種圖形：圓形、橢圓形、正方形、三角形；四種顏色：紅色、黃色、綠色、藍(lán)色。以上四種圖形分別涂滿四種顏色，共得到16種組合。測(cè)試前先給予測(cè)試對(duì)象2min熟悉16種圖形，然后隨機(jī)抽出4種圖形讓其于0.5min內(nèi)記住。后混合所有組合，讓測(cè)試對(duì)象從中挑選剛剛隨機(jī)選出的圖形。記錄測(cè)試對(duì)象辨認(rèn)正確的個(gè)數(shù)。換算成正確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較［分，（x±s）］

2.2 兩組回答正確率比較 見表2。

表2 兩組回答正確率比較［%，（x±s）］

3 討論

3.1 DEX的作用機(jī)制 隨著社會(huì)的進(jìn)步、醫(yī)療水平的提高，兒童接受全身麻醉的手術(shù)治療日益增多。DEX已廣泛用于兒童手術(shù)麻醉。學(xué)齡前兒童全身組織器官處于發(fā)育階段，尤其是大腦的發(fā)育。麻醉藥物對(duì)大腦造成了損傷還是具有保護(hù)神經(jīng)的作用得到了眾多學(xué)者的關(guān)注。DEX是一種短效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，是美托咪定的右旋異構(gòu)體，可通過(guò)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體最密集的區(qū)域腦干藍(lán)斑（負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)覺醒與睡眠），引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠（NERM）狀態(tài)，能發(fā)揮劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感活性等多種作用，且副作用少而輕，是目前唯一可自然喚醒的鎮(zhèn)靜藥［3］。

3.2 DEX對(duì)學(xué)齡前兒童蘇醒期躁動(dòng)的影響 右美托咪定廣泛應(yīng)用于兒童手術(shù)麻醉，其作用涉及術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物，靜脈復(fù)合麻醉、術(shù)后防躁動(dòng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、ICU鎮(zhèn)靜、影像學(xué)輔助檢查等，尤其在藥物對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)方面的影響做了大量的研究［4-5］。本實(shí)驗(yàn)術(shù)后防躁動(dòng)研究結(jié)果證明，觀察組在拔管后0min（T1）、30min（T2）、1h（T3）、4h（T4）Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P均＜0.05）。石念軍等［6］研究表明，在全憑靜脈麻醉時(shí)輔助應(yīng)用DEX可以有效降低術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。觀察40例學(xué)齡前兒童在全身麻醉下行扁桃體腺樣體切除，麻醉全程靜脈持續(xù)泵入一定劑量DEX，可以持續(xù)交感活性，減少應(yīng)激激素分泌，從而降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。

3.3 DEX對(duì)學(xué)齡前兒童術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響 術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是麻醉后中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的常見并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為記憶力下降，注意力不集中，意識(shí)障礙等認(rèn)知功能的改變，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致人格及社會(huì)行為能力的下降。其發(fā)病高峰一般出現(xiàn)在術(shù)后1～3d。POCD的病理生理機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為是在中樞神經(jīng)退行性病變的基礎(chǔ)上由各種類型的應(yīng)激刺激而誘發(fā)。這些應(yīng)激包括術(shù)后疼痛，術(shù)后睡眠紊亂，手術(shù)創(chuàng)傷引起一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致IL-6、IL-1、TNF-α、CRP等炎性因子的增加。有觀點(diǎn)認(rèn)為，炎癥反應(yīng)是術(shù)后認(rèn)知損害發(fā)生、發(fā)展的初始因素［7］。術(shù)中應(yīng)用DEX可減少老年患者早期POCD的發(fā)生已得到研究證實(shí)［8-9］。但對(duì)學(xué)齡前兒童認(rèn)知功能方面的影響目前尚無(wú)研究，基于已經(jīng)研究證實(shí)DEX神經(jīng)保護(hù)作用［10］，本研究術(shù)中應(yīng)用一定劑量DEX［7］全程靜脈持續(xù)泵入，觀察能否改善學(xué)齡前兒童術(shù)后短期的認(rèn)知功能，結(jié)果顯示改善明顯（D組vs C組：P均＜0.05）。由于設(shè)計(jì)缺陷，DEX對(duì)學(xué)齡前兒童認(rèn)知功能的長(zhǎng)期影響未能做相應(yīng)研究。故實(shí)驗(yàn)結(jié)果有待臨床進(jìn)一步研究確認(rèn)。

［1］ 程亞艷,張文秀,蘇曼．急診手術(shù)患兒家長(zhǎng)焦慮因素的分析及應(yīng)對(duì)措施．安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,11(2):70-71．

［2］ Rasmussen LS,Johson T,Kuipers HM,et al．Does anesthesia cause postoperative cognitive dysfunction．Acta Anaesthesiol Scand, 2003, 47(3):260-266．

［3］ Ebert TJ,Hall JE,Barney JA,et al．The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans．Anesthesiolo gy,2009,93(2):382-394．

［4］ Felice Su, Gregory B Hammer． Dexmedetomidine: pediatric pharmacology, clinical uses and safety．Expert Opin Drug Saf, 2011, 10(1): 55-66．

［5］ Schnabel A．Efficacy and safety of intraoperative dexmedetomidine for acute postoperative pain in children: a meta analysis of randomizd controlled trials．Pediatr Anesth,2013,23: 170-179．

［6］ 石念軍,張維霞,張昊,等．右美托咪定對(duì)小兒全憑靜脈麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響．中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2013,30(12):2736-2737．

［7］ Hu Z, Ou Y, Duan K, et al． Inflammation: a bridge between postoperative cognitive dysfunction and Alzheimer’s disease． Med Hypotheses, 2010,74(4):722-724．

［8］ Chen J,Yan J,Han X．Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients．Exp Ther Med,2013,5(2):489-494．

［9］ 張奕文,邢祖民,徐穎華,等．不同劑量右美托咪定對(duì)老年患者腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,34(5):743-746．

［10］ Sanders RD,Xu J,Shu Y,et al．Dexmedetomidine attenuates isoflurane-induced neurocognitive impairment in neonatal rats．Anesthesiology, 2009,110(5):1077-1085．

Objective To explore the effect of dexmedetomidine on preschool children postoperative agitation and cognitive function. Methods 60 cases of general anesthesia in children aged 5-6 years of age were enrolled，they were of ASA Ⅰ～Ⅱ grade，with no abnormal heart and lung function，no drug allergy test. They were randomly divided into two groups：the experimental group（group D）and control group（group C）. Experimental group were given dextromethorphan ethyl set 0.8μg /（kg·h）infusion 10min，and maintained until the end of operation 30min stop，control infusion equivalent of 0.9% measured in chloride 0.5μg /（kg·h）surgery sodium. Two groups of children were evaluated with Ramsay sedation score during wake period. And learning and memory function were measured before surgery three days. Results In the wake of the children in the experimental group Ramsay sedation scores were signifcantly lower than the control group. Three days before and after cognitive function than the control group. Conclusions Dose of dexmedetomidine given preschoolers can signifcantly reduce the postoperative incidence of restlessness and improved short-term postoperative cognitive function in preschool children.

Dexmedetomidine given Preschooler Postoperative Cognitive function restlessness

310014 浙江省人民醫(yī)院