再次剖宮產(chǎn)子宮切口個體化縫合法的臨床研究

趙國華 張愛蘭 徐加英 郭 玲

再次剖宮產(chǎn)子宮切口個體化縫合法的臨床研究

趙國華 張愛蘭 徐加英 郭 玲

目的 探討再次剖宮產(chǎn)術(shù)中原子宮切口愈合的不同情況而采取的更恰當?shù)淖訉m切口縫合方式。方法 選擇在2014年1月至2015年6月間有一次剖宮產(chǎn)史，無明顯高危因素、術(shù)后處理、抗生素使用均相等，39周后或臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)的孕婦作為觀察對象，共計入組200例，觀察組（子宮切口個體化縫合組100例），對照組（常規(guī)縫合組100例），追蹤隨訪至術(shù)后1年，記錄兩組術(shù)后病率及遠期并發(fā)癥發(fā)生情況，尤其是切口瘢痕缺陷（PCSD）形成的情況。結(jié)果 兩組圍手術(shù)期各種情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而兩組產(chǎn)婦術(shù)后惡露持續(xù)時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），兩組月經(jīng)異常情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組PCSD發(fā)生率比較（隨訪至1年仍存在者），觀察組子宮PCSD發(fā)生率，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)論 為預(yù)防再次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的形成，應(yīng)對不同被剖宮產(chǎn)的子宮原瘢痕的不同狀況而實施的最適宜縫合方法，因人而異，其是一種務(wù)實的、對術(shù)者的評估判斷能力有一定要求的縫合方法，在其他患者身體條件相同的情況下能最大程度的保證切口愈合，值得在臨床廣泛推廣。

再次剖宮產(chǎn)術(shù) 子宮切口瘢痕缺陷 個性化縫合

剖宮產(chǎn)術(shù)是處理難產(chǎn)及高危妊娠的醫(yī)學手段，合理行剖宮產(chǎn)術(shù)，可降低高危孕婦和圍生兒的病死率，確保母嬰安全。然而，我國在20世紀90年代以后，剖宮產(chǎn)率呈增高的趨勢。尤其是剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷（PCSD）的形成日漸受到關(guān)注，據(jù)報道其發(fā)生率逐漸增多，已達6.9%左右。雖然引起的原因較多，但一個較好的縫合方法可減少切口愈合不良的發(fā)生。所以作者首先在子宮切口縫合技巧方面展開研究，探討何種縫合方法可以有效減低其發(fā)生率，經(jīng)過近二年的前瞻性研究，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2014年1月至2015年6月在本院瘢痕子宮妊娠分娩共2268例，陰道分娩56例，行再次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的孕婦2212例，其中3次剖宮產(chǎn)術(shù)的62例。選擇有1次剖宮產(chǎn)史、無妊娠合并癥、無羊膜腔感染、無貧血、低蛋白血癥、高度水腫的病例，術(shù)后處理、抗生素使用均相同，手術(shù)指征為瘢痕子宮，39周后或臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)的孕婦作為觀察對象，共計入組200 例，分為觀察組和對照組，每組各100例。觀察組術(shù)中子宮下段采用子宮切口個體化縫合法，均由同一醫(yī)師親自完成手術(shù)，對照組術(shù)中子宮下段采用連續(xù)雙層縫合法100例，手術(shù)由與觀察組相同年資的醫(yī)師親自完成手術(shù)。兩組孕婦年齡22～39 歲，平均年齡（30.4±4.3）歲。孕周37～41 周，平均孕周（39.2±1.8）周、與第1次手術(shù)間隔時間為1.5～ 12年，平均（3.6±2.5）年。兩組孕婦年齡、孕周、與第1次手術(shù)間隔時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 （1）觀察組（子宮切口個體化縫合法）：①方法：切口位于原瘢痕上2cm左右，切口以組織剪銳性延長，縫合時子宮切口兩頂端分別以Ⅰ號可吸收縫線間斷縫合一針，以確切止血，減少子宮切口血腫等愈合不良情況的發(fā)生；第一層縫合是以Ⅰ號可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合子宮切口的全肌層，縫線間距1.5cm左右，縫針距切緣1.0～1.5cm進針（根據(jù)切緣厚?。员ＷC有相當量的肌組織被縫合，快速止血，切口對合整齊，縫線松緊適宜；第二層縫合是以Ⅰ號可吸收縫線連續(xù)縫合子宮切口漿肌層。本組以此方法縫合者共75例。②方法：若遇切口下緣肌層較厚或上下厚薄不均者則第一層縫合是以Ⅰ號可吸收線連續(xù)縫合子宮切口的內(nèi)2/3肌層，快速止血，第二層縫合則以Ⅰ號可吸收縫線連續(xù)縫合子宮切口的外2/3漿肌層，切口對合整齊，縫線松緊適宜。本組以此方法縫合者共13例。③方法：對下段幾乎無肌層的切口則可弧形修剪去菲薄的結(jié)締組織，最寬處≤2cm，因胎兒已娩出，子宮切口的張力不大，再修剪后的切口上、下緣按方法①縫合，保證有足夠的肌肉組織被縫合，利于切口的愈合。本組以此方法縫合者共12例。（2）對照組：子宮下段切口雙層連續(xù)常規(guī)縫合法（方法4）：第一層從超過子宮下段橫切口左側(cè)頂端1cm，切口下緣0.5cm處進針，穿透子宮內(nèi)膜于切口上緣對應(yīng)處出針并打結(jié)。以間距1cm從下緣進針，垂直穿透子宮內(nèi)膜，對應(yīng)于上緣垂直子宮內(nèi)膜出針，重復(fù)操作至切口縫合完成，第二層漿肌層連續(xù)加強縫合，對照組100例有普通型切口75例、切口上下緣厚薄不一致的有15例，切口下緣菲薄幾乎無肌層的切口有10例，均應(yīng)用方法4縫合。兩組其余步驟均同常規(guī)的新式剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)各步驟要求解剖層次清晰，對合嚴整，止血徹底，不留死腔。

1.3 診斷標準 月經(jīng)異常診斷標準以第8版《婦產(chǎn)科學》［3］的診斷標準。其中包括月經(jīng)過多、子宮不規(guī)則出血過多、子宮不規(guī)則出血、月經(jīng)過頻。子宮切口瘢痕缺陷診斷，臨床主要依靠B超檢查。子宮下段切口處肌層回聲部分或全部缺損，缺損處見不規(guī)則液性暗區(qū)與宮腔相連，與漿膜層最近距離≤0.2 cm，術(shù)后在不同階段發(fā)生，經(jīng)過抗炎、縮宮素等治療，術(shù)后6個月仍不能愈合者被確認為子宮PCSD形成。

1.4 隨訪觀察 兩組患者分別在術(shù)后42d、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月進行4次隨訪觀察，隨訪方法主要是：臨床表現(xiàn)，如：產(chǎn)婦惡露情況、月經(jīng)復(fù)潮時間、有無月經(jīng)紊亂發(fā)生，并行婦科盆腔檢查及經(jīng)陰道超聲檢查，以作出最后評估。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較 見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較（x±s）

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后隨訪1年情況 共失訪16例，其中觀察組5例，對照組11例。兩組月經(jīng)異常比較：觀察組月經(jīng)異常發(fā)生率6.3%（6/95），包括月經(jīng)量減少1例，子宮不規(guī)則出血2 例，月經(jīng)期延長2例，月經(jīng)過多1例。對照組月經(jīng)異常發(fā)生率17.8%（16/89），包括月經(jīng)量減少2例，子宮不規(guī)則出血3例，月經(jīng)期延長10例，月經(jīng)過多1例。兩組月經(jīng)異常比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組PCSD發(fā)生率比較（隨訪1年仍存在者），觀察組子宮PCSD發(fā)生率，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2、3。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后隨訪1年情況比較

表3 兩組PCSD發(fā)生的例數(shù)（n）

3 討論

剖宮產(chǎn)子宮切口憩室在剖宮產(chǎn)術(shù)后有較高的發(fā)病率。瘢痕憩室的發(fā)生率因研究者對缺損的定義以及檢查方法不同而有所不同。在一項隨機前瞻性研究中，Yazicioglu等［1］分析了對78 例患者采用全層縫合（包括子宮內(nèi)膜層）和分層縫合（但不包括內(nèi)膜層）兩種不同的技術(shù)，并發(fā)現(xiàn)，通過選擇全層縫合技術(shù)，可以顯著降低剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口不良愈合的發(fā)生率。也有人推測，發(fā)生在切口局部的慢性炎癥可以導(dǎo)致子宮肌層纖維的重塑，并導(dǎo)致切口愈合不良［2］。在子宮峽部肌層厚度變化劇烈，切口上下緣組織厚度差異大，切緣組織對合不良，以致子宮切口愈合不良的發(fā)病風險增加。另外，有人指出后位子宮比前位子宮剖宮產(chǎn)子宮切口愈合不良的風險增加［3］。從而推測剖宮產(chǎn)子宮切口憩室形成的可能原因有：（1）宮頸和宮體肌肉組織的結(jié)構(gòu)不同，切口過高時切口上緣短且厚，下緣薄且長，切口位置過低接近宮頸或在宮頸上時血液供應(yīng)少，加之切口縫合過密、過多則易缺血、壞死，使切口裂開出血；剖宮產(chǎn)時因切口撕裂、切口對合不良、切口缺血、切口出血等原因形成一薄弱處，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出。（2）感染、胎膜早破、產(chǎn)程異常、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等原因孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后機體抵抗力低下，引起感染。（3）子宮切口部位子宮內(nèi)膜異位，隨著反復(fù)的經(jīng)期內(nèi)膜剝脫、出血，壓力增加向?qū)m腔內(nèi)破裂形成憩室［4］。（4）宮腔內(nèi)容物排出受阻，宮內(nèi)壓增加，使子宮切口愈合不良處慢慢向外膨出，形成憩室。（5）任何可導(dǎo)致切口局部血液灌注異常的病理生理因素。（6）子宮切口局部異物殘留，以線結(jié)為多見，導(dǎo)致遠期的排斥反應(yīng)、炎癥，進而形成憩室，在本資料選擇入組病例均排除了其他引起子宮切口愈合不良的高危因素，突顯出子宮切口的縫合技巧差異性。

在兩組病例中對照組按常規(guī)雙層連續(xù)縫合的方法縫合，觀察組的縫合方法因原子宮瘢痕愈合后形態(tài)的不同而采取針對性、個體化的縫合方法，尤其是修剪過薄的肌肉缺如的結(jié)締組織方法較少見，臨床工作中應(yīng)做到以下幾點：（1）嚴格把握剖宮產(chǎn)指征，減少社會因素剖宮產(chǎn)。（2）手術(shù)切口不宜太高或太低，防止上下切緣組織厚度不一致，增加切口愈合不良的風險。（3）二次剖宮產(chǎn)術(shù)中若既往切口愈合不良，在原切口手術(shù)并修補，若既往切口愈合良好，在原切口上方2公分處選擇切口。（4）術(shù)中充分清除蛻膜、胎盤組織，防止殘留影響切口愈合并降低切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病風險。（5）切口縫合應(yīng)松緊適當，過緊影響切口血液循環(huán)，過松易形成血腫。（6）術(shù)中達到各層組織的解剖復(fù)位。（7）切口兩端縫合應(yīng)超出切口0.5 cm，以防漏扎血管。（8）使用可吸收線，減少縫線殘留引起的異常子宮出血。（9）術(shù)后充分防治感染［5］。對臨床工作中遇到的剖宮產(chǎn)術(shù)后異常陰道流血應(yīng)提高警惕，排除子宮切口憩室的可能。及時進行B超檢查，在術(shù)后早期檢及切口局部有肌層回聲部分或全部缺損，應(yīng)積極予以抗生素、縮宮素治療，并增加蛋白質(zhì)的攝入量，促進切口的愈合。在本資料中觀察組開始有5例、對照組有12例有早期愈合不良的超聲表現(xiàn)，經(jīng)過治療，到術(shù)后6個月時大部分均愈合。

隨訪中，將陰道超聲檢查子宮切口的愈合切口作為常規(guī)檢查項目，典型的瘢痕憩室超聲表現(xiàn)為前次剖宮產(chǎn)部位的三角形或楔形無回聲區(qū)［6］，若超聲顯示不清晰，也可以行宮腔X線造影檢查，宮腔X線造影診斷宮腔病變敏感度高、特異度低，認識剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的超聲特征對避免誤診造成的過度治療非常重要［7］。剖宮產(chǎn)瘢痕憩室最常見的X線表現(xiàn)為線狀或楔形的龕影［8］。1961 年P(guān)oidevin 等［9］對43例剖宮產(chǎn)后6個月的患者進行宮腔X 線造影，此為剖宮產(chǎn)瘢痕最早的影像學研究，研究發(fā)現(xiàn)24例患者剖宮產(chǎn)瘢痕表現(xiàn)為線狀高密度影，作者認為是愈合后的表現(xiàn)。宮腔X 線造影也有一定局限性，其不能準確測量肌層厚度及瘢痕憩室大小，而超聲檢查可彌補這一不足。此外，當宮腔積血或存在黏液時剖宮產(chǎn)瘢痕可能會被掩蓋［8］。MRI因其良好的軟組織分辨率及多平面成像的優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于婦科盆腔檢查，但目前有關(guān)剖宮產(chǎn)瘢痕的研究報道較少。Dicle等［10］認為瘢痕組織需≥3個月才能形成，而完全愈合需6個月。這一推論為超聲觀察瘢痕憩室提供了較準確的時間參考值，所以雖然在本研究設(shè)計方案中亦將MRI作為子宮瘢痕憩室的診斷措施，但并未實施，所以作者認為，剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口愈合情況評估完全可以依賴于超聲檢查。

為預(yù)防再次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的形成，首先在子宮切口縫合技巧方面展開研究，以“子宮切口個體化縫合法”減低其發(fā)生率。本資料結(jié)果顯示個體化縫合組術(shù)后惡露持續(xù)時間短，月經(jīng)異常發(fā)生率低，子宮PCSD形成發(fā)生率低。可能與以下幾點原因有關(guān)：（1）切口的愈合需要對合良好，若遇切口下緣肌層菲薄者則第一層縫合是以Ⅰ號可吸收線連續(xù)縫合子宮切口的全肌層，保證有相當量的肌組織縫合，快速止血，切口不易外翻，子宮切口上下切緣容易對合整齊，縫線松緊適宜。（2）切口愈合及組織修復(fù)需要充足血供：在切口肌層有一定厚度且切口出血明顯的情況下，第一層縫合是以Ⅰ號可吸收線連續(xù)鎖邊縫合子宮切口的全肌層，有快速止血之功效，為使切口對合整齊，縫線收緊時為保證切口的平整，會自然的控制適宜的松緊度，保證了切口的良好血供。（3）切口的愈合需要有足夠的肌層組織，對下段已幾乎無肌層的切口則可修剪去結(jié)締組織，保證有足夠的肌肉組織被縫合。

［1］ Yazicioglu F, Gokdogan A, Kelekci S, et al．Incomplete healing of the uterine incision after caesarean section:Is it preventable．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006, 124(1):32-36．

［2］ Hayakawa H, Itakura A, Mitsui T, et al．Methods for myometrium closureand other factors impacting effects on cesarean section scars of the uterine segment detected by the ultrasonography．Acta Obstet Gynecol Scand, 2006, 85(4):429-434．

［3］ Ofili-Yebovi D, Ben-Nagi J, Sawyer E, et al． Deficient lower segment cesarean section scars: prevalence and risk facto．Ultrasound Obstet Gynecol, 2008, 31(1):72-77．

［4］ He M, Chen MH, Xie HZ, et al．Transvaginal removal of ectopic pregnancy tissue and repair of uterine defect for caesarean scar pregnancy．BJOG, 2011, 118(9):1136-1139．

［5］ 蘇翠紅．剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的診療進展．實用婦產(chǎn)科雜志, 2013, 29(4):262-264．

［6］ Monteagudo A, Carreno C, Timor-Tritsch IE．Saline infusion sonohysterography in nonpregnant women with previous cesarean delivery:the "niche" in the scar．J Ultrasound Med, 2001, 20(10): 1105-1115．

［7］ Ubeda B, Paraira M, Alert E, et al．Hysterosalpingography:spectrum of normal variants and nonpathologic findings．AJR Am J Roentgenol, 2001, 177(1):131-135．

［8］ Surapaneni K, Silberzweig JE． Cesarean section scar diverticulum: appearance on hysterosalpingography． AJR Am J Roentgenol, 2008, 190(4):870-874．

［9］ Poidevin LO．The value of hysterography in the prediction of cesarean section wound defects．Am J Obstet Gynecol, 1961, 81:67-71．

［10］ Dicle O, Kü?ükler C, Pirnar T, et al．Magnetic resonance imaging evaluation of incision healing after cesarean sections．Eur Radiol, 1997, 7(1):31-34．

Objective To investigate secondary cesarean section in the process of production of uterine incision better suturing method. Methods From January 2014 to June 2015 in Zhejiang Province Hangzhou City Xiaoshan Hospital of uterine scar，the second time of uterine lower segment cesarean section incision delivery pregnant women is 2212，we chose the patients with a a history of cesarean section，cases without severe edema，with similar postoperative treatment and antibiotic use ., with the indications for surgery of uterine scar, all the patients areafter 39 weeks of pregnancy or just about to havecesarean section,200 cases were included in the study and were divided into observation group（with uterine incision individual suture Methods 100 cases）and control group（double deck continuous suture in 100 patients）with one year follow-up postoperatively and the follow-up. The complication rate esp. the incision scar defect （PCSD）wererecorded. Results The lochia duration was statistically different betweent the two group（P＜0.01），there is statistical difference in the duration of menstrual abnormality（P＜0.01）. PCSD rate is signifcantly less（still existing after one year follow up）in the observation group than in the control group. Conclusions For the prevention of recesarean section after uterine incision diverticulum formation，difference type of suturing should be performed under different conditions of cesarean uterine scar and the most suitable suture method should be applied，which varies from person to person , depending on the surgeon’s judgementg and evaluation. Personalized suturing can effectively help the incisions to heal to the most expected degree, thus is worth of wide application.

Secondary cesarean section Uterine incision scar defect Double layer continuous suture

浙江省人口計劃生育科研項目（2014KYA272）

311201 浙江蕭山醫(yī)院產(chǎn)科