二次球囊擴(kuò)張BKP治療初次單一節(jié)段椎體強(qiáng)化術(shù)后新發(fā)OVCF的療效分析

宋達(dá)瑋 孟 斌 鈕俊杰 陳廣東 鄒 俊 楊惠林?

二次球囊擴(kuò)張BKP治療初次單一節(jié)段椎體強(qiáng)化術(shù)后新發(fā)OVCF的療效分析

宋達(dá)瑋 孟 斌 鈕俊杰 陳廣東 鄒 俊 楊惠林?

目的 探索二次球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（BKP）治療初次骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）術(shù)后新發(fā)椎體骨折的特點(diǎn)和療效。方法 共納入29例患者，所有患者均經(jīng)歷了初次椎體強(qiáng)化術(shù)后新發(fā)椎體骨質(zhì)疏松性骨折，且接受了二次BKP術(shù)治療。其中24例患者經(jīng)歷單一節(jié)段新發(fā)椎體壓縮性骨折，5例患者為2節(jié)段新發(fā)椎體壓縮性骨折。視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表指數(shù)（ODI）分別用于評(píng)估患者的疼痛以及功能，局部后凸角和椎體高度百分比用于影像學(xué)測(cè)量和對(duì)比，并分別于二次BKP術(shù)前、二次BKP術(shù)后以及末次隨訪時(shí)間點(diǎn)記錄和對(duì)比。結(jié)果 納入的29例患者，共34個(gè)椎體接受了二次BKP術(shù)。初次骨折節(jié)段21例，二次骨折節(jié)段26個(gè)椎體集中在胸腰段脊柱（T11-L2）。23個(gè)椎體為鄰近節(jié)段椎體新發(fā)壓縮性骨折，11例患者在遠(yuǎn)節(jié)節(jié)段椎體新發(fā)壓縮性骨折。在VAS評(píng)分、ODI評(píng)分以及局部后凸角以及椎體高度百分比方面，較二次BKP術(shù)前，患者在二次BKP術(shù)后均獲得了顯著改善（P＜0.05），且在末次隨訪中均能夠維持這一改善。結(jié)論 二次BKP術(shù)對(duì)于初次BKP術(shù)后新發(fā)椎體骨折仍然是一個(gè)安全有效的治療方法，可以即刻緩解疼痛和改善功能。

球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù) 視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分 Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表指數(shù) 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折

隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）正給人類生命及生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重威脅［1］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）能夠強(qiáng)化骨折椎體、迅速緩解疼痛以及使患者術(shù)后獲得功能的改善［2］。球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（BKP）由PVP發(fā)展演變而來(lái)，其允許球囊置入壓縮的椎體內(nèi)并擴(kuò)張來(lái)獲得椎體高度的恢復(fù)，同時(shí)BKP允許在一個(gè)相對(duì)較低的壓力下注射骨水泥以減少骨水泥的滲漏率［3］。然而，在PVP或BKP取得滿意的療效后，之前未發(fā)生骨折的椎體會(huì)出現(xiàn)新發(fā)的椎體壓縮性骨折（NVCF）［4-6］，而二次椎體強(qiáng)化術(shù)可以作為一種治療方法。本研究回顧性評(píng)估二次BKP術(shù)治療初次椎體強(qiáng)化術(shù)后新發(fā)椎體壓縮性骨折的特點(diǎn)以及療效。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究納入2010年1月至2015年2月在本院接受二次BKP術(shù)治療初次椎體強(qiáng)化術(shù)后新發(fā)OVCF患者共29例，其中男5例，女24例，平均年齡（71.50±10.44）歲，二次BKP術(shù)后平均隨訪時(shí)間（17.45±5.82）個(gè)月。所有患者初次椎體強(qiáng)化術(shù)前均為單一節(jié)段OVCF，并接受了單一節(jié)段的椎體強(qiáng)化術(shù)。在初次椎體強(qiáng)化術(shù)后，24例患者經(jīng)歷了單一節(jié)段的骨質(zhì)疏松性新發(fā)椎體壓縮性骨折，5例患者經(jīng)歷了2節(jié)段的骨質(zhì)疏松性新發(fā)椎體壓縮性骨折。診斷依據(jù)為根據(jù)臨床癥狀和體征并結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果。當(dāng)體格檢查發(fā)現(xiàn)在相應(yīng)脊柱節(jié)段存在明顯的局部壓痛或叩擊痛時(shí)，使用X線片和磁共振（MR）進(jìn)一步確認(rèn)。當(dāng)X線片發(fā)現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段椎體形態(tài)存在壓縮、高度丟失或塌陷，以及MR發(fā)現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段T2象和STIR象上顯示椎體高信號(hào)，可明確“疼痛責(zé)任椎”。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）OVCF導(dǎo)致的疼痛，經(jīng)歷2～3周保守治療后無(wú)緩解。（2）疼痛區(qū)域與影像學(xué)提示骨折節(jié)段相符合。（3）術(shù)前視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分≥5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性骨髓瘤、椎體血管瘤、原發(fā)或轉(zhuǎn)移癌、感染、結(jié)核以及嚴(yán)重創(chuàng)傷如高能量損傷等疾病。因初次椎體強(qiáng)化術(shù)后的即刻鎮(zhèn)痛效果良好，納入的患者在經(jīng)歷二次椎體骨折后，在保守治療效果不佳的情況下，均愿意接受二次BKP手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方式 所有的BKP術(shù)均在全身麻醉下經(jīng)C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下進(jìn)行?；颊呗樽沓晒笕「┡P位，常規(guī)消毒鋪巾后經(jīng)皮置入穿刺針，通過(guò)雙側(cè)椎弓根或者椎弓根旁入路到達(dá)椎體前緣后方。BKP操作使用Kyphon?（Sunnyvale，CA，USA）操作器械以及聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）。在透視下將PMMA逐漸推入椎體內(nèi)，使其在椎體內(nèi)充分彌散，穩(wěn)定骨折椎體。術(shù)后針對(duì)骨質(zhì)疏松癥，使用鈣-維生素D藥物以及抗骨吸收類藥物。術(shù)后1～2d囑咐患者在佩戴腰圍的情況下可下地行走。

1.3 臨床評(píng)估 后背疼痛使用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）（0～10分），其中0分為無(wú)可感知的疼痛，10分為可以想象的最劇烈的疼痛。同時(shí)，Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表指數(shù)（ODI）用于評(píng)估患者的功能。VAS和ODI評(píng)分分別于二次BKP術(shù)前、二次BKP術(shù)后3d以及末次隨訪時(shí)間點(diǎn)記錄。

1.4 影像學(xué)評(píng)估 影像學(xué)參數(shù)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片在影像歸檔與傳輸系統(tǒng)（PACS）上測(cè)量。鄰近椎體新發(fā)壓縮性骨折（Adjacent NVCF）定義為發(fā)生在原骨折椎體節(jié)段強(qiáng)化術(shù)后上或者下1節(jié)椎體骨折，而遠(yuǎn)節(jié)椎體新發(fā)壓縮性骨折（Remote NVCF）定義為發(fā)生在原骨折椎體節(jié)段強(qiáng)化術(shù)后上或下＞1個(gè)節(jié)段的椎體骨折。局部后凸角的測(cè)量為傷椎上終板與傷椎下終板平行延長(zhǎng)線所成的夾角。為了消除術(shù)前與術(shù)后拍攝X線片投照導(dǎo)致的放大比率差異效應(yīng)，椎體高度記錄為傷椎上下終板間的最小垂直距離。傷椎前緣高度%=傷椎前緣高度／傷椎上下相鄰正常椎體前緣高度的平均值×100%（如相鄰椎體也為骨折椎體，則向上或者下順延一位椎體，直至所測(cè)量的椎體為正常椎體）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在初次椎體強(qiáng)化術(shù)后，24例患者經(jīng)歷了單一節(jié)段的骨質(zhì)疏松性新發(fā)椎體壓縮性骨折，5例患者經(jīng)歷了2節(jié)段的骨質(zhì)疏松性新發(fā)椎體壓縮性骨折，均接受了二次BKP術(shù)，總共34個(gè)椎體接受了二次BKP術(shù)。所有接受BKP術(shù)的患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。初次骨折節(jié)段21例集中在胸腰段脊柱（T11～L2），二次骨折節(jié)段有26個(gè)椎體集中在胸腰段脊柱，23個(gè)椎體為鄰近節(jié)段椎體新發(fā)壓縮性骨折（Adjacent NVCF），11例患者在遠(yuǎn)節(jié)節(jié)段椎體新發(fā)壓縮性骨折（Remote NVCF）（見(jiàn)圖1）。初次椎體強(qiáng)化術(shù)后，總體新發(fā)椎體壓縮性骨折經(jīng)歷時(shí)間為（15.21±9.48）個(gè)月，而在單一節(jié)段新發(fā)椎體骨折的患者中，發(fā)生遠(yuǎn)節(jié)椎體新發(fā)壓縮性骨折的患者相比鄰近椎體新發(fā)壓縮性骨折的患者距離新發(fā)椎體骨折要經(jīng)歷更長(zhǎng)時(shí)間（P＜0.05）［鄰近：（12.13±6.93）個(gè)月；遠(yuǎn)節(jié)：（19.71±6.16）個(gè)月］。

在VAS評(píng)分以及ODI評(píng)分方面，較二次BKP術(shù)前，患者在二次BKP術(shù)后均獲得了顯著改善（P＜0.05），且在末次隨訪中均能夠維持這一改善。在影像學(xué)測(cè)量方面，二次BKP術(shù)前局部后凸角為（12.48±4.48）°，二次BKP術(shù)后得到顯著改善（5.79±1.88）（P＜0.05），并在末次隨訪時(shí)間點(diǎn)能夠維持這一改善（6.21±2.02）。傷椎高度在二次BKP術(shù)前為（69.70±9.35）%，術(shù)后獲得顯著改善（84.74±6.06%）（P＜0.05），且在末次隨訪時(shí)間點(diǎn)可以維持這一改善（83.35±7.27）。在新發(fā)椎體骨折形態(tài)方面，7個(gè)椎體為雙凹型，20個(gè)椎體為楔形，7個(gè)椎體為隱匿型。在二次BKP術(shù)后，3例發(fā)生骨水泥滲漏，其中經(jīng)椎間盤(pán)型滲漏1例，經(jīng)椎旁靜脈叢型2例，患者術(shù)后均無(wú)神經(jīng)癥狀。在隨訪期間，有2例患者發(fā)生第三次骨質(zhì)疏松性椎體骨折，其中1例選擇接受保守治療，后疼痛逐漸緩解，另1例在2周保守治療不佳后，選擇第三次椎體強(qiáng)化術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 1例72歲的女性患者在初次T12椎體BKP術(shù)后3年再次發(fā)生腰背痛。A：初次BKP術(shù)前T2加權(quán)像矢狀位圖像。B：初次椎體強(qiáng)化術(shù)前STIR圖像，顯示T12椎體高信號(hào)。C：為初次椎體強(qiáng)化術(shù)后X線片，顯示骨水泥分布良好。D：二次BKP術(shù)前T2加權(quán)像矢狀位圖像。E：二次BKP術(shù)前STIR圖像，顯示L2椎體高信號(hào)。F：二次BKP術(shù)后X線片，顯示骨水泥填充彌散良好。

3 討論

本資料結(jié)果顯示，二次BKP術(shù)能夠有效改善初次椎體強(qiáng)化術(shù)后新發(fā)椎體骨折患者的疼痛、生活質(zhì)量以及骨折形態(tài)學(xué)參數(shù)。BKP在治療OVCF方面為一種優(yōu)先考慮的治療方法，因其能夠即刻減輕疼痛恢復(fù)椎體高度、改善患者功能以及有相對(duì)較低的并發(fā)癥，同時(shí)BKP可以降低OVCF患者的病死率。本研究顯示，初次椎體骨折和新發(fā)椎體骨折分布節(jié)段均集中于胸腰段，可能與胸腰段處于脊柱生理弧度的銜接處，局部應(yīng)力集中有關(guān)。此外，在單一節(jié)段新發(fā)椎體骨折的患者中，遠(yuǎn)節(jié)椎體新發(fā)椎體骨折時(shí)間長(zhǎng)于鄰近節(jié)段新發(fā)椎體骨折時(shí)間。

然而，BKP是否會(huì)誘導(dǎo)、促進(jìn)或增加新發(fā)椎體骨折的發(fā)生率，同時(shí)新發(fā)椎體骨折是否僅是骨質(zhì)疏松癥的病程發(fā)展所致，仍存在爭(zhēng)論［9-11］。此外，患者在椎體強(qiáng)化術(shù)后能夠獲得疼痛的明顯改善和減輕，接受椎體強(qiáng)化術(shù)后的患者比相對(duì)保守治療的患者活動(dòng)水平更高，而更易發(fā)生新發(fā)骨折，同時(shí)，術(shù)后護(hù)理也是一個(gè)非常重要的因素。因此，新發(fā)椎體骨折易受骨質(zhì)疏松潛在的病理進(jìn)程影響。

本資料中，患者在遭遇二次骨質(zhì)疏松性椎體骨折后會(huì)考慮是否有必要接受二次BKP術(shù)，因其在初次BKP術(shù)后再次經(jīng)歷了椎體骨折。由于初次BKP術(shù)后患者均獲得了即刻的疼痛緩解以及生活功能的改善，本研究中納入的患者在再次發(fā)生椎體骨折后，均愿意接受二次BKP術(shù)，但同時(shí)必須告知患者需繼續(xù)長(zhǎng)期接受抗骨質(zhì)疏松治療。

雖然越來(lái)越多的證據(jù)支持新發(fā)椎體骨折是骨質(zhì)疏松癥自然的病程所致，研究發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段椎體新發(fā)骨折比遠(yuǎn)節(jié)椎體新發(fā)骨折發(fā)生率更高［12］。Hierholzer等［7］證實(shí)在原發(fā)骨折椎體上下各3節(jié)段椎體更加傾向于發(fā)生新發(fā)椎體骨折，與本研究結(jié)果類似，大部分新發(fā)骨折均發(fā)生于原發(fā)椎體的鄰近節(jié)段（67.65%），進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)82.35%的患者新發(fā)椎體骨折發(fā)生于原發(fā)椎體骨折節(jié)段上、下3個(gè)節(jié)段內(nèi)。

在二次BKP術(shù)安全性方面，本研究發(fā)現(xiàn)有3例骨水泥滲漏的現(xiàn)象發(fā)生。骨水泥滲漏可能會(huì)帶來(lái)進(jìn)一步新發(fā)椎體骨折。為了減少骨水泥滲漏率，作者認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行完善的術(shù)前影像學(xué)檢查。術(shù)前CT三維重建可以明確骨折椎體周壁是否有破損，是否存在椎體裂隙征，以及椎弓根直徑是否滿足經(jīng)椎弓根穿刺的需要。若遇到存在骨折節(jié)段周壁破損的情況，可使用分次灌注骨水泥的方法，即首先沿著椎體破損方向注入高粘度的骨水泥，待周壁破損處凝固封堵后再次調(diào)制骨水泥，將處于拉絲早期的骨水泥注入椎體內(nèi)，起到固定效果。對(duì)于伴有椎體裂隙征的病例，裂隙周圍因骨不連，纖維組織長(zhǎng)入，使得骨水泥在周壁不容易固定鉚合。可使用球囊擴(kuò)張封堵部分裂隙，刮匙清理裂隙周圍纖維組織，且在行雙側(cè)穿刺入路的時(shí)候需要分別穿刺進(jìn)入裂隙區(qū)域和周圍正常松質(zhì)骨區(qū)域，以便在注射骨水泥時(shí)能使得骨水泥充分彌散以及鉚合周圍骨質(zhì)，達(dá)到穩(wěn)定的固定。

本研究的不足之處：（1）回顧性研究，相對(duì)樣本量較少。（2）初次椎體強(qiáng)化術(shù)有來(lái)自外院的病例，且可能存在部分新發(fā)椎體骨折的患者并未前來(lái)就醫(yī)，因此統(tǒng)計(jì)新發(fā)椎體骨折發(fā)生率不準(zhǔn)確。（3）盡管使用了椎體高度比率來(lái)消除X線片的放大效應(yīng)，但X線片術(shù)前后投照中心的輕微改變可能會(huì)導(dǎo)致一定的誤差。

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Objective To explore the characteristics and effcacy of secondary balloon kyphoplasty（BKP）for new vertebral compression fracture（NVCF）of previously non-fractured，non-treated vertebrae after previous vertebral augmentation procedure. Methods A total of 29 patients were included in this current study. All patients suffered from secondary new level osteoporotic vertebral compression fracture（OVCF）after initial vertebral augmentation procedure. Among them，24 patients suffered from single-evel new OVCF，while 5 patients suffered from 2-level new OVCFs after initial vertebral augmentation procedure. Visual Analogue Scale（VAS），Oswestry Disability Index（ODI），local kyphotic angle，and vertebral height ratio were recorded and compared before secondary BKP，after secondary BKP，and at fnal follow-up time. Results Among the total 29 patients，a total of 34 vertebrae received secondary BKP. There were 21 initial fractured segments and 26 secondary new fractured segments located at thracolumbar junction（T11-L2）. A total of 23 segments had adjacent level new fractures，while 11 segments had remote level new fractures. All patients experienced improvements post-operatively of VAS，ODI，local kyphotic angle，and vertebral height ratio（P＜0.05），which all maintained at final follow-up time. Conclusions Secondary BKP is a safe and effective method for new vertebral compression fracture of previously nonfractured，non-treated vertebrae after previous vertebral augmentation procedure. It can achieve immediate pain relief and functional improvement.

BKP VAS ODI Osteoporotic vertebral compression fracture

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

*通信作者