f-URS與ESWL治療直徑10～20mm腎中上盞結(jié)石效果的對比分析

陳惠萍 潘毅燕

f-URS與ESWL治療直徑10～20mm腎中上盞結(jié)石效果的對比分析

陳惠萍 潘毅燕

目的 比較輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（f-URS）與體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療直徑10～20mm腎臟中上盞結(jié)石的臨床療效。方法 以106例直徑10～20mm腎上中盞結(jié)石患者為觀察對象，其中采用f-URS治療62例，采用ESWL治療44例，比較兩種治療方式治療單次手術(shù)成功率、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結(jié)果 f-URS組的單次手術(shù)成功率為93.5%，明顯高于ESWL組的77.3%（P＜0.05）；f-URS組術(shù)后3個月結(jié)石清除率為88.7%，ESWL組為84.1%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組之間并發(fā)癥發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 ESWL與f-URS療效相當(dāng)，由于其相對無創(chuàng)，可作為治療腎臟中上盞10～20mm腎結(jié)石的首選；f-URS治療成功率較高，可作為ESWL治療失敗患者的挽救性治療手段。

輸尿管軟鏡 腎結(jié)石 體外沖擊波碎石術(shù) 鈥激光碎石術(shù)

對于10～20mm的腎結(jié)石一般推薦行體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）治療。近年來，隨著輸尿管軟鏡設(shè)計優(yōu)化，輔助器械的改進以及腔內(nèi)技術(shù)的進步，絕大多數(shù)腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石都能通過輸尿管軟鏡得到解決，尤其是與鈥激光配合后結(jié)石清除率明顯提高。為了進一步探討比較輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（flexible ureteroscopy，f-URS）與ESWL治療直徑10～20mm腎中上盞結(jié)石的臨床療效，對2013年3月至2015年8月106例腎臟中上盞結(jié)石患者的相關(guān)臨床資料進行了回顧性分析，并對兩種方法治療腎中上盞結(jié)石的臨床效果進行了比較，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2013年3月至2015年8月有手術(shù)指征的直徑10～20mm腎中上盞結(jié)石患者106例，男61例，女45例；年齡22～70歲，平均40.3歲。其中采用f-URS治療62例，采用ESWL治療44例。依治療方案不同將106例者分為f-URS治療組（62例）和ESWL治療組（44例）。兩組患者在性別組成、年齡、男女比例、體重指數(shù)以及結(jié)石大小等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 （1）f-URS：術(shù)前留置雙J管2周，首先利用輸尿管硬鏡先取出雙J管，然后硬鏡進入輸尿管腔內(nèi)檢查，退出后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡鞘。置入輸尿管軟鏡進入腎盂后仔細(xì)檢查腎盞，尋找中上盞結(jié)石后選用200μm鈥激光光纖，粉碎結(jié)石至直徑＜2mm碎片。若結(jié)石＞2mm則應(yīng)用套石網(wǎng)籃取出。術(shù)后常規(guī)留置雙J管4周后取出。（2）ESWL：采用德國產(chǎn)電磁式碎石機，采取仰臥位。碎石過程用X線或加用B超同時定位，沖擊次數(shù)最多至4000次，電壓最高為17kV，如觀察到結(jié)石碎至變形、邊緣模糊、發(fā)散、體積變大則治療停止。2～3周后復(fù)查結(jié)石有無粉碎或排出，總治療次數(shù)≤3次。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的單次手術(shù)成功率、結(jié)石清除率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的差異。術(shù)后3個月復(fù)查腹部平片及泌尿系B超，將無結(jié)石殘留或殘石直徑＜4mm視為碎石成功。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，各組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料各組之間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有f-URS患者術(shù)前預(yù)先留置雙J管2周，均順利放入輸尿管鞘。1例患者腎上盞憩室內(nèi)結(jié)石找不到憩室開口，1例患者結(jié)石掉入下盞后因軟鏡插入鈥激光光纖后彎曲角度不足而無法觸及結(jié)石，2例患者改行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石成功；2例患者因結(jié)石較大，1周后行二次輸尿管軟鏡治療。術(shù)中1例出現(xiàn)腎盂穿孔；術(shù)后3例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，予以加強抗感染治療后好轉(zhuǎn)；2例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重血尿，經(jīng)保守治療后緩解。術(shù)后3個月復(fù)查結(jié)石清除率為88.7%（55/62）（見圖1）。ESWL組44例患者中34例行1次碎石成功，其余6例再次行ESWL術(shù)，4例改行f-URS術(shù)碎石成功（見圖2）。1例碎石后形成石街，予以行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重血尿1例，予以平臥休息保守治療后好轉(zhuǎn)；2例患者高熱，加強抗感染治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后3個月結(jié)石清除率為84.1%（37/44）。其中f-URS組的單次手術(shù)成功率明顯高于ESWL組（P=0.02），而結(jié)石清除率與并發(fā)癥發(fā)生率兩組之間無明顯差異（P=0.49），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異（P=0.92），見表1。

圖1 軟鏡碎石術(shù)后結(jié)石無殘留

圖2 體外沖擊波碎石后仍殘留較大結(jié)石，留置雙J管后擬行軟鏡手術(shù)

表1 兩組腎中上盞結(jié)石患者療效比較（%）

3 討論

尿路結(jié)石是泌尿外科的常見多發(fā)病，其治療方式與結(jié)石的大小和位置密切相關(guān)。對于10～20mm的中上盞腎結(jié)石的處理仍存在一些爭議。目前治療方法主要有觀察等待、ESWL、PCNL和輸尿管軟鏡。對于相對較小的無癥狀結(jié)石，可選擇隨訪觀察。PCNL術(shù)結(jié)石清除率較高，但有出血和尿源性敗血癥的風(fēng)險，創(chuàng)傷較大，一般適用于＞20mm的結(jié)石。而對于10～20mm的中上盞腎結(jié)石ESWL和輸尿管軟鏡兩種治療方法孰優(yōu)孰劣，目前尚無統(tǒng)一意見。

以往文獻報道ESWL對上尿路結(jié)石的清除率為60%～90%［1］。ESWL對于＜20mm的結(jié)石有較好的療效，由于其相對無創(chuàng)、患者易接受等特點，目前仍被認(rèn)為是治療此類結(jié)石的一線選擇［2］。ESWL治療腎下盞結(jié)石相對中上盞結(jié)石效果較差，并且隨著結(jié)石的增大，結(jié)石清除率急劇下降［3］。Resorlu等［4］比較了ESWL、PCNL以及f-URS治療10～20mm腎陰性結(jié)石的療效，該研究發(fā)現(xiàn)ESWL總體的結(jié)石清除率在三種治療方式中最低，僅為66.5%，這可能與該研究ESWL組251例患者中包含了72例下極結(jié)石以及32例多發(fā)結(jié)石，而本研究僅納入了單發(fā)的中上盞結(jié)石，結(jié)果顯示ESWL的結(jié)石清除率為84.1%，與既往研究基本相符。

輸尿管軟鏡通過人體自然腔道進入腎臟，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療等優(yōu)點，而且學(xué)習(xí)曲線相對較短，近年來在基層醫(yī)院逐漸普及。在歐洲一些國家，輸尿管軟鏡甚至已取代ESWL成為上尿路結(jié)石的首選治療方法［5］。既往觀點認(rèn)為，對于＞15mm的腎結(jié)石不建議行f-URS術(shù)，因軟鏡的碎石效率較低導(dǎo)致結(jié)石分期手術(shù)的概率較高。但隨著軟鏡和鈥激光制造工藝的進步以及操作技術(shù)的提高，f-URS治療腎結(jié)石的成功率明顯提高，尤其是對于腎臟中上盞結(jié)石療效更好。本資料結(jié)果表明f-URS治療10～20mm中上盞結(jié)石清石率為88.7%，國外一項研究也顯示f-URS治療平均直徑（14.8±2.3）mm腎結(jié)石的結(jié)石清除率為91.4%，而手術(shù)失敗的主要原因為有3例患者結(jié)石掉入下盞［6］。在另外一項研究中，當(dāng)結(jié)石較大并合并有多發(fā)結(jié)石時，f-URS的結(jié)石清除率降至57%［7］，說明f-URS成功率受結(jié)石大小、位置影響較大。

本組通過對f-URS和ESWL兩組手術(shù)各指標(biāo)的統(tǒng)計得出以下結(jié)論：（1）兩組病例在術(shù)后3個月結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較上無明顯差異。（2）f-URS組較ESWL組單次手術(shù)成功率更高。類似一項研究也證明對于10～20mm腎臟中上盞結(jié)石，兩者單次手術(shù)成功率、結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差別不明顯［8］。在并發(fā)癥方面，輸尿管軟鏡的并發(fā)癥為輸尿管穿孔和撕脫、發(fā)熱甚至敗血癥，以及輸尿管狹窄、黏膜損傷、輸尿管異位和腎絞痛等。在本資料中，所有行f-URS患者術(shù)前均留置雙J管2周，起到擴張輸尿管作用，術(shù)中順利留置輸尿管鞘，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，1例輸尿管穿孔患者保守治療后好轉(zhuǎn)。在ESWL組，1例患者結(jié)石較大，碎石后出現(xiàn)石街；1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重血尿，可能與腎實質(zhì)損傷有關(guān)。兩組之間并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。本研究未涉及f-URS和ESWL的治療費用問題。f-URS相比ESWL的主要劣勢為治療費用相對較高，尤其是在初期學(xué)習(xí)階段，由于操作者不熟練致軟鏡損壞，導(dǎo)致維護成本較高。另外，軟鏡的輔助器械如鈥激光光纖和套石網(wǎng)籃等也會增加成本。因此，在初期選擇腎臟中上盞結(jié)石病例，避免軟鏡過度彎曲，可減少損壞的幾率。

總之，對于中上盞10～20mm腎結(jié)石，雖然ESWL再次治療率較高，但結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率與f-URS差異不明顯。由于其相對無創(chuàng)，無需麻醉，且費用較低，與f-URS仍具有一定優(yōu)勢。f-URS可作為此類結(jié)石的第二選擇，并且可作為ESWL治療失敗患者的挽救性治療手段。

［1］ Abe T,Akakura K,Kawaguchi M,et al．Outcomes of shockwave lithotripsy for upper urinary-tract stones:a large-scale study at a single institution．J Endourol,2005,19(7):768-773．

［2］ Turk C,Petrik A,Sarica K,et al．EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis．Eur Urol,2015,Epub ahead of print．

［3］ Sampaio FJ,Aragao AH．Inferior pole collecting system anatomy:its probable role in extracorporeal shock wave lithotripsy．J Urol,1992, 147(2): 322-324．

［4］ Resorlu B, Unsal A, Ziypak T, et al．Comparison of retrograde intrarenal surgery, shockwave lithotripsy, and percutaneous nephrolithotomy for treatment of medium-sized radiolucent renal stones． World J Urol,2013,31(6):1581-1586．

［5］ Estrade V, Bensalah K, Bringer JP, et al． Place of the flexible ureterorenoscopy first choice for the treatment of kidney stones．Survey results practice committee of the AFU lithiasis completed in 2011． Prog Urol,2013,23(1):22-28．

［6］ Bas O, Bakirtas H, Sener NC, et al． Comparison of shock wave lithotripsy, flexible ureterorenoscopy and percutaneous nephrolithotripsy on moderate size renal pelvis stones． Urolithiasis, 2014, 42(2):115-120．

［7］ Geavlete P, Seyed Aghamiri SA, Multescu R． Retrograde flexible ureteroscopic approach for pyelocaliceal calculi． Urol J, 2006, 3(1):15-19．

［8］ Cecen K,Karadag MA,Demir A,et al．Flexible Ureterorenoscopy versus Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy for the treatment of upper/middle calyx kidney stones of 10-20 mm:a retrospective an alysis of 174 patients．Springerplus,2014,3(1):1-5．

Objective To compare the safety and effcacy of fexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy （f-URS） with extracorporeal shock-wave lithotripsy （ESWL） for the treatment of upper/middle calyceal calculi of 10–20 mm. Methods The data of 106 patients with upper/ middle calyceal calculi of 10–20 mm were respectively analyzed.Flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsies were performed in 62 patients. ESWL were taken in 44 patients.The surgery success rate，stone-free rate and complications incidence were compared between the two groups. Results The surgery success rate in patients treated with f-URS was signifcantly higher than that in ESWL group （93.5% vs 77.3%，P＞0.05）.The stone-free rate after three months in patients treated with f-URS was 88.7%，which was similar with ESWL group （84.1%，P＞0.05）.There was no difference in complication rate between the two groups （P＞0.05）. Conclusions f-URS and ESWL have similar outcomes for the treatment of upper or mid calyx renal stones of 10–20 mm. ESWL has the superiority of minimal invasiveness and avoiding of anesthesia. F-URS should be kept as the second treatment alternative for patients with upper or mid caliceal stones of 10–20 mm and reserved for cases with failure in ESWL.

Flexible ureteroscopy Renal calculi Extracorporeal shock-wave lithotripsy Lithotripsy Laser

浙江省三門縣科技計劃項目（14306）

317199 浙江省三門縣人民醫(yī)院