氨甲環(huán)酸對初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)隱性失血與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

劉昊　劉寧　柴宏偉　張巖　孫曉新　張柳

[摘 要] 目的：探討氨甲環(huán)酸對初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)隱性失血與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法：我院行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換患者82例，隨機分為實驗組和對照組。手術(shù)結(jié)束后對照組予生理鹽水靜脈滴注；實驗組予氨甲環(huán)酸1g于 250 mL 生理鹽水稀釋后靜脈滴注。術(shù)后計算隱性失血量，行D-二聚體檢查，膝關(guān)節(jié)活動度及 KSS 功能評分。結(jié)果：①與對照組比較，實驗組輸血量、隱性失血量均較低，輸血人數(shù)較少（P<0.05）；②與術(shù)前比較，術(shù)后兩組患者D-二聚體值均升高（P<0.05），實驗組D-二聚體值低于對照組（P<0.05）；③與術(shù)前比較，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動度及KSS功能評分升高（P<0.05），實驗組術(shù)后7d、3個月膝關(guān)節(jié)活動度和KSS功能評分均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：氨甲環(huán)酸可有效改善人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的隱性失血，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 氨甲環(huán)酸；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；隱性失血；功能恢復(fù)

中圖分類號：R658.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）01-107-03

DOI：10.11876/mimt201601035

據(jù)統(tǒng)計，美國每年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可達(dá)幾十萬[1]。我國行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者也日益增多。由于該手術(shù)需廣泛剝離軟組織、截骨、開通髓腔，創(chuàng)傷較大，術(shù)中、術(shù)后出血量均較大，許多患者需輸血。據(jù)報道，單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血率可達(dá)11%～67%，雙側(cè)置換輸血率更高[2]。術(shù)后組織間隙外滲及積存在關(guān)節(jié)腔內(nèi)血液屬于隱性失血，隱性失血被認(rèn)為是造成術(shù)后貧血、引發(fā)行走功能恢復(fù)障礙、延長臥床時間主要原因[3]。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid， TXA）是一種賴氨酸合成衍生物，可阻斷纖溶酶原分子賴氨酸結(jié)合位點，溶解抗纖維蛋白，達(dá)到止血目的 [4]。本研究通過對初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用氨甲環(huán)酸，觀察其對隱性失血與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2015年2月于我院以膝骨關(guān)節(jié)炎為診斷而收入院，需行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換患者82例，其中男 30 例，年齡59（42～69）歲；女 52 例，年齡56（41～66）歲，隨機分為實驗組和對照組。膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕協(xié)會修訂膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[5]；影像檢查提示膝關(guān)節(jié)中重度退變、關(guān)節(jié)間隙縮窄、軟骨下骨硬化可伴有局部囊性變及骨贅。排除有凝血功能異常、貧血、出血傾向等血液系統(tǒng)異常；曾進(jìn)行過人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。

1.2 方法

兩組手術(shù)方法相同，麻醉后常規(guī)消毒上止血帶，采用膝前正中切口，常規(guī)經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè)入路，暴露關(guān)節(jié)腔，切除增生骨贅、滑膜、內(nèi)外側(cè)半月板等，去除增生骨質(zhì)，松解軟組織，股骨行股骨遠(yuǎn)端截骨，脛骨側(cè)行脛骨平臺截骨。選擇適合型號Gemini人工膝關(guān)節(jié)假體（Link公司，德國），平衡內(nèi)外側(cè)間隙后進(jìn)行腔骨假體安裝試模，關(guān)節(jié)屈伸及內(nèi)外翻測試見膝關(guān)節(jié)安裝穩(wěn)定，松緊合適，下肢力線恢復(fù)正常，予以電刀阻斷髕骨周圍末梢神經(jīng)，脈沖沖洗后，涂抹骨水泥固定，植入假體，再次確認(rèn)膝關(guān)節(jié)活動正常，固定假體。置入引流管，縫合傷口，加壓包扎，關(guān)閉氣囊止血帶。

對照組于手術(shù)結(jié)束時予以250mL生理鹽水靜脈滴注，3h后再次給予250mL生理鹽水靜脈滴注。實驗組于手術(shù)結(jié)束時將氨甲環(huán)酸（通用名稱：氨甲環(huán)酸注射液，商品名稱：妥塞敏，生產(chǎn)企業(yè)：DAIICHI SANKYO PROPHARMA CO.LTD.，Takatsuki Plant，批準(zhǔn)文號：H20100510，規(guī)格：10ml：1.0g/支）1g于 250mL 生理鹽水稀釋后靜脈滴注，3h后再次給予同等劑量靜脈滴注。

所有患者術(shù)后均予以利伐沙班（生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號：進(jìn)JX20080077，規(guī)格：10mg/片）10mg口服，1次/d，連續(xù)服用14d，并常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，及鎮(zhèn)痛補液等對癥治療。14d后拆線。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

1.3.1 隱性失血量 采用 Massimo[6]方法計算術(shù)后隱性失血量：隱性失血量=理論失血總量-顯性失血量+輸血量。其中，理論失血總量使用Fujimoto E [7]提出的根據(jù)紅細(xì)胞比容計算理論失血總量方法，術(shù)前血容量根據(jù)Gao等[8]提供公式計算。

1.3.2 D-二聚體檢查 分別于手術(shù)前、手術(shù)后3h進(jìn)行血清D-二聚體檢查，采集患者靜脈血4mL，酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA）[9]檢測，所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行（試劑盒采購自南京泰福瑞醫(yī)療科技有限公司）。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)活動度及 KSS 功能評分 分別于患者手術(shù)前、術(shù)后第7d、3個月、6個月，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動度 （range of motion，ROM） 、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會（Knee Society Score，KSS） 功能評分[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，以SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，所有數(shù)據(jù)比較，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究共收集患者82例，在各項基本特征數(shù)據(jù)中，兩組之間均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05） ，如表1。

2.2 隱性失血量及D-二聚體比較

與對照組比較，實驗組輸血量、隱性失血量均較少，輸血人數(shù)也明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），如表2。

術(shù)后兩組患者D-二聚體值均較術(shù)前有明顯增高，但對照組（1.41±0.49）mg/L較實驗組（0.84±0.27）mg/L增高更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 膝關(guān)節(jié)活動度及KSS功能評分比較

術(shù)后，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度及KSS功能評分均較術(shù)前明顯提高，實驗組術(shù)后7d、3個月膝關(guān)節(jié)活動度和KSS功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后6個月兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度和KSS功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），如表3。

3 討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療中重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要方法之一，可以明顯改善關(guān)節(jié)疼痛、糾正已變形關(guān)節(jié)力線、提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，最大限度恢復(fù)受損關(guān)節(jié)功能[11]。但由于其患者為中老年人，且術(shù)中出血量大，控制出血量就十分重要。

Thienpont等[12]對40個國家外傷大出血患者進(jìn)行了大樣本統(tǒng)計，得出結(jié)論氨甲環(huán)酸可有效減少患者出血量，降低患者死亡率。有研究表明[13]，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，使用氨甲環(huán)酸可使失血量減少300～400mL、輸血量減少400～700mL。Panni等[14]通過對46項研究進(jìn)行meta分析，得出結(jié)論：在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，氨甲環(huán)酸可減少圍手術(shù)期總失血量達(dá)408.33mL、術(shù)后出血量214.58mL，同時患者輸血率和輸血量均有明顯下降。

氨甲環(huán)酸是一種人工合成抗纖溶類藥物，是常用止血藥，可通過與纖溶酶及纖溶酶原上賴氨酸結(jié)合，使其賴氨酸位點飽和，競爭性抑制纖溶酶原活化，阻斷有活性纖溶酶生成；同時當(dāng)其濃度較高時，還可抑制纖溶酶作用，阻止其對纖維蛋白原、纖維蛋白以及其他血漿蛋白等降解作用，起到止血效果[15]。本研究中實驗組術(shù)后D-二聚體升高低于對照組可印證氨甲環(huán)酸抗纖溶作用，使纖溶酶對纖維蛋白降解作用減弱所致[16]。

在對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)觀察中，我們發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸可明顯改善早期膝關(guān)節(jié)活動度、KSS功能評分。有研究認(rèn)為，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后積存在關(guān)節(jié)腔內(nèi)血液會使傷口愈合緩慢，同時滲入周邊組織間隙血液還會影響關(guān)節(jié)活動度，延緩術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[17-18]。

在Chan等[19]研究中也發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者患肢隱性失血會導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹，患肢腫脹會影響患者早期功能恢復(fù)鍛煉，不利于關(guān)節(jié)活動度及行走功能恢復(fù)。同時，隱性失血量增大會加重患者術(shù)后恢復(fù)初期貧血狀態(tài)，造成臥床時間延長，影響行走功能恢復(fù)。因此我們認(rèn)為，應(yīng)用氨甲環(huán)酸，可通過減少術(shù)后輸血及隱性失血，改善因失血給患者帶來術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的不良影響。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] GALLO J. Osteolysis around total knee arthroplasty： a review of pathogenetic mechanisms[J]. Acta Biomaterialia， 2013， 9（9）：8046-8058.

[2] RITTER M A， DAVIS K E， DAVIS P， et al. Preoperative Malalignment Increases Risk of Failure After Total Knee Arthroplasty[J]. Journal of Bone & Joint Surgery-american Volume， 2013， 95（2）：126-131.

[3] KIRIAKOS D， CARSTEN O，TIBESKU. A comparison of conventional and patient-specific instruments in total knee arthroplasty[J]. International Orthopaedics， 2014， 38（3）：503-508.

[4] PIETSCH M， DJAHANI O， HOCHEGGER M， et al. Patient-specific total knee arthroplasty： the importance of planning by the surgeon[J]. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy Official Journal of the Esska， 2013， 21（10）：2220-2226.

[5] WOLF P， INGO VOLKER R， GERD-PETER B， et al. Anterior knee pain after total knee arthroplasty： a narrative review[J]. International Orthopaedics， 2014， 38（2）：319-328.

[6] MASSIMO I， CHRISTIAN C， FABRIZIO M， et al. Total knee arthroplasty in patients with hypersensitivity to metals[J]. International Orthopaedics， 2014， 38（2）：329-333.

[7] FUJIMOTO E， SASASHIGE Y， MASUDA Y， et al. Significant effect of the posterior tibial slope and medial/lateral ligament balance on knee flexion in total knee arthroplasty[J]. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy， 2013， 21（12）：2704-2712.

[8] GAO Y J， WANG W L， Hospital R. Clinical application of minimally invasive total knee arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research， 2013， 17（39）：6985-6990.

[9] ZHOU C， PENG W， SI Z P， et al. Effect of total knee arthroplasty via different approaches on extensor mechanism[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research， 2014， 18（9）：1337-1342.

[10] GAO Y Z， CHEN C W， WEI X C， et al. Progress on prevention for anterior knee pain after primary total knee arthroplasty[J]. China Journal of Orthopaedics & Traumatology， 2014， 27（4）：351-354.

[11] JAWHAR A， SHAH V， SOHONI S， et al. Joint line changes after primary total knee arthroplasty： navigated versus non-navigated[J]. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy Official Journal of the Esska， 2013， 21（10）：2355-2362.

[12] THIENPONT E. Faster recovery after minimally invasive surgery in total knee arthroplasty[J]. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy， 2013， 21（10）：2412-2417.

[13] KREMERS H M， VISSCHER S L， MORIARTY J P， et al. Determinants of Direct Medical Costs in Primary and Revision Total Knee Arthroplasty[J]. Clinical Orthopaedics & Related Research03， 2013， 471（1）：206-214.

[14] PANNI AS， VASSO M， CERCIELLO S. Modular augmentation in revision total knee arthroplasty[J]. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy， 2013， 21（12）：2837-2843.

[15] LAMPLOT J D， WAGNER E R， MANNING DW. Multimodal Pain Management in Total Knee Arthroplasty A Prospective Randomized Controlled Trial[J]. Journal of Arthroplasty， 2013， 29（2）：329-334.

[16] MICHAEL J. BERCIK， A J， JAVAD P. Posterior cruciate-retaining versus posterior-stabilized total knee arthroplasty： a meta-analysis.[J]. Journal of Arthroplasty， 2013， 28（3）：556-564.

[17] ATHWAL K K， HUNT N C， DAVIES A J， et al. Clinical biomechanics of instability related to total knee arthroplasty[J]. Clinical Biomechanics， 2013， 29（2）：119-128.

[18] MCGINNIS K， SNYDER-MACKLER L， FLOWERS P， et al. Dynamic joint stiffness and co-contraction in subjects after total knee arthroplasty.[J]. Clinical Biomechanics， 2013， 28（2）：205-210.

[19] CHAN E Y， BLYTH F M， NAIRN L， et al. Acute postoperative pain following hospital discharge after total knee arthroplasty.[J]. Osteoarthritis & Cartilage， 2013， 21（9）：1257-1263.