微創(chuàng)保膽取石術(shù)前后膽囊結(jié)石患者膽囊收縮率、膽囊收縮素水平的變化

孫太冉，席江偉，王志華，羅冰清，郭為佳，閆玉潔，劉 斌

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院，河北 張家口 075100)

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微創(chuàng)保膽取石術(shù)前后膽囊結(jié)石患者膽囊收縮率、膽囊收縮素水平的變化

孫太冉，席江偉，王志華，羅冰清，郭為佳，閆玉潔，劉 斌

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院，河北 張家口 075100)

目的 觀察微創(chuàng)保膽取石術(shù)前后膽囊結(jié)石患者膽囊收縮率、膽囊收縮素水平的變化。方法 將膽囊結(jié)石患者96例作為治療組，采用腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)(LRCL)方法治療，另選取健康職工50例，作為正常對照組。2組于術(shù)前行B超檢查并計算膽囊最大收縮率以及血漿膽囊收縮素(CCK)水平比較；治療組于術(shù)后3個月、12個月、24個月進行B超檢查計算膽囊最大收縮率以及CCK檢測；統(tǒng)計分析2組并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 術(shù)前對照組膽囊最大收縮率高于試驗組(P=0.000)。術(shù)前對照組空腹血漿CCK有低于試驗組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.316)。LRCL術(shù)后治療組膽囊收縮功能漸進恢復(fù)，70%患者術(shù)后24個月膽囊功能恢復(fù)正常。術(shù)后CCK水平逐漸升高，經(jīng)兩兩比較術(shù)后24個月CCK水平與治療前以及術(shù)后3個月比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.048，P=0.003)。所有患者無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率4.1%，服用熊去膽酸治療6個月后結(jié)石均消失。結(jié)論 保膽取石術(shù)保留了膽囊的生理功能，可減少并發(fā)癥，是治療膽囊結(jié)石合理有效的方法之一，但術(shù)前空腹血漿CCK的檢查不能作為是否行保膽手術(shù)的評估指標(biāo)。

膽囊結(jié)石；膽囊收縮率；內(nèi)鏡保膽取石術(shù)；膽囊收縮素

膽囊結(jié)石是一種常見、多發(fā)的疾病，我國膽囊結(jié)石發(fā)病率在9%左右，國外報道的發(fā)病率可達10%～20%[1-2]。膽囊結(jié)石常伴隨有急性或慢性膽囊炎，過量進食油膩食品后可能出現(xiàn)膽絞痛，嚴(yán)重時可并發(fā)膽囊積液、膽瘺，在膽囊結(jié)石、炎癥反復(fù)刺激下可發(fā)生癌變。常規(guī)治療方法如碎石、溶石、排石等，效果均不理想。手術(shù)治療膽囊結(jié)石仍是最重要的方法，主要有開腹切除膽囊術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)、腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)(LRCL)。隨著眾多學(xué)者對膽囊生理作用的不斷研究，尤其是對切除膽囊后的多種合并癥的探究[3]，提示膽囊具有儲存、分泌、排泄、免疫等重要功能，是重要的消化和免疫器官，不能一切了之，LRCL旨在去除結(jié)石、保留有功能的膽囊，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)是LRCL受限的重要原因。本研究針對LRCL后膽囊收縮功能恢復(fù)情況進行研究，為保膽取石術(shù)提供更合理的理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年10月—2014年10月在我院普外科住院的膽囊結(jié)石患者96例為治療組，經(jīng)超聲及術(shù)前檢查確診為膽囊結(jié)石，均采用LRCL法。其中男34例，女62例；年齡21～74(42.0±12.0)歲；單發(fā)結(jié)石53例，多發(fā)結(jié)石43例；有術(shù)前癥狀者71例，無術(shù)前癥狀者25例。另選取我院健康職工50例為對照組，其中男20例，女30例；年齡24～65(41.3±11.5)歲。2組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①通過超聲或其他檢查術(shù)前明確膽囊結(jié)石診斷。膽囊結(jié)構(gòu)無異常，囊內(nèi)透聲良好；肝內(nèi)外膽管無擴張(肝外膽管內(nèi)經(jīng)≤0.6cm)；②膽囊壁厚度小于4mm；③CCK水平30～300ng/L；④體質(zhì)量50～100kg。⑤患者自愿參加本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①膽囊處于急性炎癥期或已發(fā)生器質(zhì)性病變與不可逆的功能損害；②高度懷疑膽囊癌；③膽囊頸部、膽囊管阻塞未能解除；④畸形膽囊；⑤合并有膽總管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石，以及得過胰腺炎的患者；⑥凝血功能不良；⑦嚴(yán)重糖尿病合并膽囊炎患者；⑧嚴(yán)重心肺疾患不能耐受手術(shù)。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前檢查 手術(shù)前詳細完整的記錄各位患者的性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)前癥狀、空腹體質(zhì)量等資料。完成血、尿、便常規(guī)檢查，心電圖，胸片，肝腎功能，腹部B超檢查。所有年齡超過60歲的老年人，均行心臟彩超、肺功能檢查，評價心肺功能狀態(tài)。

1.4.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 同一組醫(yī)師施行手術(shù)，常規(guī)全麻，經(jīng)臍部常規(guī)建立CO2氣腹，置入腹腔鏡常規(guī)腹腔探查，觀察膽囊情況，確定是否保膽。在腹腔鏡定位下正對膽囊底部上方，做肋緣下沿肋緣切口，切開皮膚約1.5cm。無創(chuàng)抓鉗夾住膽囊底部，將膽囊底提至切口處，關(guān)掉氣腹機，待腹腔氣體排空后，視結(jié)石大小于膽囊底部切開膽囊壁1～2cm，插入膽道鏡觀察膽囊內(nèi)部情況，取石網(wǎng)籃完整套取結(jié)石，盡量避免結(jié)石碎裂，吸凈碎石?？匆娔懼赡懩夜荛_口處流出。確認(rèn)膽囊管內(nèi)無石且通暢。用可吸收線連續(xù)全層縫合膽囊切口。漿肌層包埋。再次探查腹腔，觀察膽囊切口關(guān)閉完全，腹腔內(nèi)無活動性出血?？晌站€逐一關(guān)閉切口。術(shù)后處理：術(shù)后8h禁食水，密切觀察切口有無滲血、滲液現(xiàn)象，觀察有無腹脹、腹痛等情況，保證液體出入量平衡，術(shù)后2～3d出院。術(shù)后每3個月復(fù)查1次B超并進行CCK檢測，了解并記錄結(jié)石復(fù)發(fā)及膽囊功能恢復(fù)情況。

1.4.3 腹部B超檢查B超觀察膽囊形態(tài)，肝內(nèi)外膽管情況以及膽囊壁厚度，記錄膽囊結(jié)石的數(shù)目，測量膽囊最大縱斷面長徑(L)和短徑(W)及縱高(H)。

1.4.4 膽囊收縮率的計算 采用孫太冉等[4]報道的LUNDH試餐冰棒當(dāng)做經(jīng)典脂餐，給體質(zhì)量50～70kg患者1份LUNDH試餐、體質(zhì)量71～80kg患者1.5份LUNDH試餐、體質(zhì)量81～10kg患者2份LUNDH試餐。B超檢查找到此時膽囊最大縱斷面積，測量長徑(L)、短徑(W)和縱高(H)，用國際慣用的Dodds法[5](膽囊容積=0.52×L×W×H)，計算每位受試者的空腹膽囊容積，同樣的方法測量餐后120min膽囊排空后的容積，視為膽囊的最小殘余容積，通過公式：膽囊最大收縮率=(空腹膽囊容積-膽囊最小殘余容積)/空腹膽囊容積×100%，獲得膽囊最大收縮率。

1.5 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 2組分別于術(shù)前進行LUNDH脂餐后120min行B超檢查并計算膽囊最大收縮率。同時進行術(shù)前血漿CCK的檢測：每名受試者檢查前禁食、禁飲12h，清晨空腹抽血送檢驗科檢測CCK。采用ELISA法進行檢測。治療組術(shù)后3個月、12個月、24個月時進行復(fù)查，行LUNDH脂餐后B超檢查計算膽囊最大收縮率，以及空腹血漿CCK檢測。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)前膽囊最大收縮率以及血漿CCK水平比較 對照組膽囊最大收縮率為(50.8%±0.8%)，試驗組膽囊最大收縮率為(35.1%±15.0%)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。術(shù)前對照組空腹血漿CCK為(172.34±65.26)ng/L，試驗組空腹血漿CCK為(183.27±60.68)ng/L，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.316)。

2.2 治療組術(shù)后膽囊收縮功能的恢復(fù)情況以及血漿CCK水平 治療組術(shù)后3個月復(fù)查，無一例患者膽囊最大收縮率達到50%。術(shù)后12個月復(fù)查，膽囊最大收縮率≥50%的24例(25%)。術(shù)后24個月復(fù)查，膽囊最大收縮率≥50%的患者70例(72.9%)。術(shù)后3個月、12個月、24個月血漿CCK水平分別為(175.39±55.34)ng/L、(189.27±69.54)ng/L、(200.34±58.41)ng/L，其中24個月血漿CCK水平與術(shù)前及術(shù)后3個月血漿CCK水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.048，0.003)，其余兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 所有患者無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)者4例，復(fù)發(fā)率4.1%，服用熊去膽酸治療6個月后結(jié)石均消失。無一例患者因結(jié)石復(fù)發(fā)二次手術(shù)。

3 討 論

膽囊結(jié)石及由其引起的相關(guān)疾病，目前已對人類的健康造成了極大的危害。當(dāng)前采用手術(shù)治療膽囊結(jié)石仍是最重要的方法，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，對膽囊生理功能的認(rèn)識日漸豐富和深刻，傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)后的各種并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，而LRCL受到越來越多的臨床醫(yī)生和患者的關(guān)注。冉瑞圖[6]曾指出：成石性膽汁來自肝臟，因此有肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石的區(qū)分。支持保膽手術(shù)的專家經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，消除結(jié)石就能緩解膽囊炎，沒有必要切除整個膽囊。進行保膽手術(shù)的患者因保留了完整的膽囊而減輕了對手術(shù)的恐懼感。保膽術(shù)后患者的膽囊生理功能存在，生存質(zhì)量指數(shù)比較高[7]。

對膽囊收縮功能的測定方法有很多，包括膽囊造影、三維超聲檢查、核磁共振膽管顯影等。超聲顯像因操作方法簡單、無創(chuàng)、便于推廣受到臨床青睞。Buchpiguel等[8]研究發(fā)現(xiàn)，實時超聲成像更準(zhǔn)確，值得臨床信任。利用B超聲像檢查可以非常直觀地將膽汁回聲、膽囊壁以及脂餐試驗后的收縮狀況顯示出來，并對膽囊的分泌、吸收、排空功能進行有效性評價。本研究進行膽囊的最大收縮率計算采用LUNDH冰棒試餐法測量餐后120min膽囊排空后的最小容積，并計算此時膽囊的最大收縮率。同時根據(jù)受試者體質(zhì)量差異設(shè)置不同劑量的試餐，更加準(zhǔn)確的檢測膽囊收縮功能。有學(xué)者從膽石癥患者膽囊功能的研究中發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石患者膽囊的收縮(排空)、舒張(充盈)功能都較差[9]。這與本研究結(jié)果一致，對照組服用LUNDH試餐冰棒120min后膽囊最大收縮率高于試驗組。說明膽囊結(jié)石患者術(shù)前膽囊收縮功能較健康人群差。國外研究發(fā)現(xiàn)，膽囊功能不良以及膽囊收縮異常會促進結(jié)石生長[10]。膽囊中一旦長出結(jié)石，分泌的黏液就會明顯增多，造成上皮組織脫落[11]，有可能成為促進結(jié)石成核的因子，促進結(jié)石形成。膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白-ATP結(jié)合盒G5/G8在肝臟中非正常表達，也是膽囊結(jié)石的形成原因之一[12]。

本研究術(shù)后3個月，無一例患者膽囊最大收縮率達到50%；術(shù)后12個月復(fù)查，膽囊最大收縮率≥50%患者24例；術(shù)后24個月復(fù)查，膽囊最大收縮率≥50%患者70例。由此可見，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后膽囊收縮功能隨時間逐漸恢復(fù)。

CCK是引起膽囊收縮作用最強的一種激素。膽結(jié)石患者進食后CCK在血液中的濃度明顯高于健康人群?？崭寡獫{CCK水平與膽囊功能好壞無關(guān)，血漿CCK水平升高主要發(fā)生在餐后。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前對照組空腹血漿CCK低于試驗組，但2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所以說術(shù)前空腹血漿CCK檢測不能作為膽囊收縮功能的評判標(biāo)準(zhǔn)，也就是說術(shù)前空腹血漿CCK檢查不能作為是否行保膽手術(shù)的評估指標(biāo)。術(shù)后3個月、12個月、24個月分別檢測空腹血漿CCK水平，隨著術(shù)后時間的延長，血漿CCK水平逐漸上升，因此促進膽汁分泌，增加膽囊收縮功能，與膽囊最大收縮率不斷提高的結(jié)果也相一致。

LRCL雖然可以保留膽囊的生理作用，但是結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險依然無法消除，這將成為其在臨床上推廣使用的絆腳石。保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的概率隨著術(shù)前評估手段和手術(shù)方式的改進及術(shù)后管理水平的不斷提高正逐漸降低，從老式保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率41%～46%，降到了目前LRCL后復(fù)發(fā)率2%～6%，和正常人群膽囊結(jié)石的發(fā)病率相近。本研究保膽取石術(shù)后建議患者口服“消炎利膽片”半年，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。保膽術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石4例，且患者術(shù)前均為多發(fā)結(jié)石，復(fù)發(fā)率4.1%，服用熊去膽酸治療6個月后結(jié)石均消失。無一例患者因結(jié)石復(fù)發(fā)二次手術(shù)。結(jié)石復(fù)發(fā)率與張寶善[13]對1 520例保膽術(shù)后患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況追蹤觀察5年后得出的復(fù)發(fā)率2%～6%相仿。為防止微小結(jié)石通過膽囊管掉入膽總管，形成膽總管結(jié)石，筆者的經(jīng)驗是：使用對組織、血管無損的血管夾暫時鉗夾膽囊管，觀察膽囊管開口處膽汁停止流出，說明膽囊管夾閉完全。血管夾用細線系好，手術(shù)結(jié)束時慢慢拉線就可使血管夾滑脫，可預(yù)防血管夾遺漏入腹腔。

綜上所述，保膽取石術(shù)既去除了患者疾患，也保留了膽囊的生理功能。實現(xiàn)了患者保留膽囊的意愿，減輕了患者對切除膽囊手術(shù)的恐懼感。所以說腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)是治療膽囊結(jié)石合理有效的方法之一。

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