進行性核上性麻痹7例分析

徐 磊，李琳琳，喻 明

(遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 遂寧 629000)

?

進行性核上性麻痹7例分析

徐 磊，李琳琳，喻 明

(遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 遂寧 629000)

目的：探討進行性核上性麻痹(PSP)的臨床特點及影像表現(xiàn)。方法：回顧分析我院7例臨床診斷PSP患者的臨床資料和影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果：7例患者均緩慢起病，主要臨床表現(xiàn)為運動遲緩、姿勢不穩(wěn)、易跌倒及垂直性核上性眼肌麻痹，部分患者有假性球麻痹及輕度認知障礙等表現(xiàn)。頭顱MRI表現(xiàn)為以中腦萎縮為主，所有患者中腦寬度<9.02 mm，中腦腦橋比值≤0.53，部分患者可見蜂鳥征及鼠耳征。結(jié)論：PSP的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，垂直性核上性眼肌麻痹具有特征性，頭顱MRI中腦腦橋比值有助于PSP診斷。

進行性核上性麻痹；臨床特點；核磁共振成像

進行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy，PSP)是一種相對少見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。主要表現(xiàn)為帕金森綜合征、垂直性核上性眼肌麻痹、假性球麻痹及輕度癡呆，對左旋多巴治療不敏感。本文通過回顧性分析我院7例PSP臨床資料，研究其臨床特征及影像表現(xiàn)，以期早期診斷與治療，提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選我院2012年1月至2015年8月收治的PSP患者7例，其中：男性3例，女性4例；發(fā)病年齡44～66歲，平均56歲；病程2～7年，平均3年。以肢體強直、姿勢不穩(wěn)、易跌倒起病2例，以運動遲緩、吞咽困難起病2例，以運動遲緩、易跌倒、反應(yīng)遲鈍起病2例，以運動遲緩、眼球運動受限起病1例。7例患者均緩慢起病，逐漸加重，其中1例有陽性家族史。7例患者均符合1996年美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與腦卒中研究所(NINDS)與進行性核上性麻痹學(xué)會(SPSP)聯(lián)合推薦的PSP診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 研究方法 收集所有患者的病史特點、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，通過科室的病案討論確定臨床診斷。使用中文版蒙特利爾認知量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)評估認知功能。所有患者均使用德國西門子公司生產(chǎn)的MAGNETOM Avanto 1.5T高場超導(dǎo)磁共振儀行頭顱MRI檢查，在正中矢狀位上測定中腦及腦橋?qū)挾取?/p>

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 本組患者有如下特點：(1)40歲以后隱匿起病，病程逐漸加重。(2)運動障礙。所有患者均以運動障礙起病，表現(xiàn)為姿勢不穩(wěn)、肢體強直，其中2例轉(zhuǎn)身時容易向后跌倒具有特征性。(3)垂直性核上性麻痹。所有患者均出現(xiàn)核上性眼肌麻痹表現(xiàn)，其中眼球固定于正中2例，眼球向上、向下運動受限3例，眼球向下運動受限2例。其中1例患者伴有同側(cè)眼瞼痙攣。(4)假性球麻痹。2例主要表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、音量減小、強哭強笑及雙側(cè)掌頜反射陽性。(5)認知及情感障礙。MoCA評分<26分5例，其余2例評分>26分，睡眠障礙4例，情緒低落2例。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者完善頭顱MRI檢查，其中典型蜂鳥征3例，鼠耳征2例，中腦上緣平坦或凹陷5例，所有患者測量中腦及腦橋?qū)挾?，并計算其比值?例患者中腦寬度分別為5.98 mm、8.56 mm、9.02 mm、8.24 mm、7.86 mm、8.98 mm、8.34 mm，腦橋?qū)挾确謩e為16.17 mm、16.78 mm、17.02 mm、16.82 mm、16.04 mm、17.27 mm、17.02 mm，中腦腦橋比值分別為0.37、0.51、 0.53、0.49、0.49、0.52、0.49。

2.3 治療 所有患者均使用左旋多巴治療。2例服用阿米替林，其中1例患者眼瞼痙攣有所改善；2例服用鹽酸舍曲林，用藥初期患者癥狀有所改善，但用藥后期癥狀改善無明顯。

3 討 論

PSP是一種相對少見的神經(jīng)變性疾病，因該病容易誤診為帕金森病，其患病率可能存在低估。目前國內(nèi)尚無其患病率的調(diào)查報告，國外研究PSP患病率6.4/100 000[1]。國內(nèi)報道PSP男性多于女性，發(fā)病年齡39～77歲[2]，國外研究無明顯性差異，平均發(fā)病年齡66.4歲，平均死亡年齡73.5歲，平均生存期7年[3]。PSP病因不明，主要為散發(fā)病例，也可表現(xiàn)為家族聚集性，本研究發(fā)現(xiàn)1例患者有陽性家族史。

PSP主要臨床表現(xiàn)為軸性肌張力障礙，反復(fù)跌倒，垂直性核上性眼肌麻痹，假性延髓性麻痹和輕度癡呆。其中運動遲緩為PSP常見首發(fā)癥狀，本組7例患者均以運動障礙起??；姿勢不穩(wěn)、易跌倒為常見臨床特點，其中2例患者表現(xiàn)為姿勢不穩(wěn)及易跌倒；而垂直性核上性眼肌麻痹具有特征性診斷價值，本組所有患者均出現(xiàn)核上性眼肌麻痹表現(xiàn)。PSP患者假性延髓性麻痹及認知障礙也較為常見，本組2例表現(xiàn)為假性延髓性麻痹，5例表現(xiàn)輕度認知功能障礙。PSP還可表現(xiàn)為情感障礙、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙及共濟失調(diào)。

雖然PSP具有典型的臨床癥狀，但早期表現(xiàn)并不典型，容易誤診為帕金森病，因此頭顱MRI檢查在診斷PSP中具有重要作用。PSP在頭顱MRI檢查中主要表現(xiàn)為中腦萎縮，中腦上緣平坦或凹陷，呈蜂鳥的嘴表現(xiàn)，稱為蜂鳥征，而在帕金森病患者中無類似表現(xiàn)。Schrag等[4]研究發(fā)現(xiàn)頭顱MRI中腦上緣平坦或凹陷在PSP診斷中的敏感性為68%，特異性為89%。另外，PSP患者中腦前后徑變小，導(dǎo)水管擴張，四疊體池增大，冠狀位中腦看似鼠耳，稱為鼠耳征，在診斷和鑒別診斷 PSP 中也具有一定的價值。本組患者中有3例表現(xiàn)為蜂鳥征，2例表現(xiàn)為鼠耳征。雖然蜂鳥征為PSP特征性表現(xiàn)，但陽性率大約為67%[5]，因為在疾病早期中腦萎縮不太明顯時，僅僅通過目測法很難明確是否有中腦萎縮。PSP主要表現(xiàn)為中腦萎縮，而腦橋萎縮不明顯，因此測定中腦腦橋比值具有重要意義。最新研究發(fā)現(xiàn)中腦腦橋比值診斷PSP具有較高的敏感性和特異性[6-7]。對PSP患者，中腦寬度<9.35 mm、中腦腦橋比<0.52用來診斷 PSP的特異性為 100%[7]。本組7例患者中腦寬度均<9.35 mm，平均為8.14 mm；中腦腦橋比值5例<0.52，1例為0.52，1例為0.53。本研究同樣發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者中腦腦橋比值<0.52，所有患者中腦寬度<9.02 mm，中腦腦橋比值≤0.53。當(dāng)然由于存在種族差異，國外研究結(jié)果是否適合于中國人群有待于進一步研究。

目前PSP無法治愈，現(xiàn)有治療方案主要為對癥支持。左旋多巴對大多數(shù)PSP患者不敏感，雖然能短期改善癥狀但不能持久。本組研究中均使用左旋多巴治療，早期尚有一定療效，但隨著病情進展，效果不佳。多巴胺受體興奮劑普拉克索不能改善患者癥狀[8]。三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林能夠改善患者的運動遲緩、平衡障礙及眼肌痙攣[9]，本研究中1例患者使用阿米替林初期治療眼瞼痙攣有效，但1個月后效果不理想。GABA受體興奮劑唑吡坦能夠改善患者的運動功能、假性延髓性麻痹及眼球運動[10]。針對tau蛋白的藥物，如tau激酶抑制劑和微管穩(wěn)定劑可能具有一定作用[11]。

綜上所述，PSP是一種相對少見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，目前病因及發(fā)病機理尚不明確。診斷主要依據(jù)典型臨床特點和頭顱MRI檢查，頭顱MRI中腦腦橋比值有助于PSP的早期診斷，確診仍需要病理活檢。治療上尚無法根治，早期診斷及治療能夠改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。當(dāng)然由于本研究樣本量較少，未經(jīng)病理證實診斷，因此還有待于進一步研究證實。

[1]SCHRAG A， BEN-SHLOMO Y， QUINN N P. Prevalence of progressive supranuclear palsy and multiple system atrophy： a cross-sectional study[J]. Lancet， 1999， 354(9192)： 1771-1775.

[2]侯靜，陳彤，張曉紅，等.103例國人進行性核上性麻痹患者的臨床特征[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2010，7(3)：135-141.

[3]WILLIAMS D R， DE SILVA R， PAVIOUR D C， et al. Characteristics of two distinct clinical phenotypes in pathologically proven progressive supranuclear palsy： Richardson's syndrome and PSP-parkinsonism[J]. Brain， 2005， 128(6)： 1247-1258.[4]SCHRAG A， GOOD C D， MISZKIEL K， et al. Differentiation of atypical parkinsonian syndromes with routine MRI[J]. Neurology， 2000， 54(3)： 697-702.

[5]MASSEY L A， MICALLEF C， PAVIOUR D C， et al. Conventional magnetic resonance imaging in confirmed progressive supranuclear palsy and multiple system atrophy[J]. Mov Disord， 2012， 27(14)： 1754-1762.

[6]KAASINEN V， KANGASSALO N， GARDBERG M， et al. Midbrain-to-pons ratio in autopsy-confirmed progressive supranuclear palsy： replication in an independent cohort[J]. Neurological Sciences， 2015， 36(7)： 1251-1253.

[7]MASSEY L A， JAEGER H R， PAVIOUR D C， et al. The midbrain to pons ratio： a simple and specific MRI sign of progressive supranuclear palsy[J]. Neurology， 2013， 80(20)： 1856-1861.

[8]WEINER W J， MINAGAR A， SHULMAN L M. Pramipexole in progressive supranuclear palsy[J]. Neurology， 1999， 52(4)： 873-874.

[9]ENGEL P A. Treatment of progressive supranuclear palsy with amitriptyline： therapeutic and toxic effects[J]. J Am Geriatr Soc， 1996， 44(9)： 1072-1074.

[10]COTTER C， ARMYTAGE T， CRIMMINS D. The use of zolpidem in the treatment of progressive supranuclear palsy[J]. Journal of Clinical Neuroscience， 2010， 17(3)： 385-386.

[11]STAMELOU M， DE SILVA R， ARIAS-CARRION O， et al. Rational therapeutic approaches to progressive supranuclear palsy[J]. Brain， 2010， 133(Pt 6)： 1578-1590.

Analysis of 7 Cases of Progressive Supranuclear Palsy

XU Lei， LI Linlin， YU Ming

(Neurology Department， Suining Central Hospital， Suining， Sichuan 629000，China)

Objective: To explore the clinical and imaging features of progressive supranuclear palsy(PSP). Methods: Clinical data and imaging features were retrospectively analyzed in 7 cases of PSP. Results: Seven patients presented a gradual onset， and their clinical manifestations were characterized by bradykinesia， postural instability， easy to fall and vertical supranuclear gaze palsy. Partial patients showed pseudobulbar palsy and mild cognitive impairment. The midbrain atrophy was observed in the cranial MRI. The midbrain diameter of all cases was less than 9.02 mm， and the midbrain to pons ratio was less than or equal to 0.53. Hummingbird sign and mouse ear sign were found in some patients. Conclusion: The diagnosis of PSP is mainly based on clinical manifestations and imaging features. Vertical supranuclear gaze palsy is charateristic， and the midbrain to pons ratio of cranial MRI is useful to diagnose PSP.

progressive supranuclear palsy； clinical feature； magnetic resonance imaging

徐磊，182439789@qq.com

R742.5

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.06.013

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20161111.1011.014.html

2016-04-14)