錐顱引流搶救外傷性顱內(nèi)血腫所致腦疝的效果觀察

周臻

錐顱引流搶救外傷性顱內(nèi)血腫所致腦疝的效果觀察

周臻

目的探討錐顱引流搶救外傷性顱內(nèi)血腫所致腦疝的效果。方法68例外傷性顱內(nèi)血腫患者隨機分為觀察組和對照組，各34例。觀察組實施開顱手術(shù)前床旁錐顱引流減壓；對照組直接行開顱手術(shù)治療。比較兩組患者治療前，治療15d及3個月后的神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）評分及功能獨立性評分量表（FIM）評分，并對兩組療效進行綜合評價。結(jié)果觀察組治療15d及3個月后的NIHSS評分及FIM評分與對照組差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05），觀察組治療有效率明顯高于對照組（＜0.05）。結(jié)論開顱手術(shù)前床旁錐顱引流減壓治療外傷性顱內(nèi)血腫所致的腦疝，可明顯縮短癥狀控制時間，改善療效，值得推廣。

顱腦損傷；顱內(nèi)血腫；腦疝；錐顱引流

外傷性顱內(nèi)血腫臨床常見，發(fā)生24h后為腦水腫高峰期，血腫急性膨脹容易引起腦疝，使腦部結(jié)構(gòu)受壓而生命中樞衰竭。顱內(nèi)血腫壓迫時間越長，周圍腦組織水腫、變性、壞死也越來越廣，經(jīng)搶救能存活者也多伴有嚴重殘疾[1-2]。本研究擬探討錐顱引流搶救外傷性顱內(nèi)血腫所致腦疝的效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年2月至2015年7月浙江省德清縣人民醫(yī)院收治的行手術(shù)治療的外傷性顱內(nèi)血腫患者68例，入選標準：（1）符合外傷性顱內(nèi)血腫診斷標準[3]；（2）年齡在18～65歲；（3）發(fā)病至就診時間＜24 h；（4）病歷資料齊全，配合本次研究，且隨訪無脫落。排除標準：（1）既往有腦卒中病史者；（2）凝血機制異常者；（3）伴有其他影響運動、語言及智力疾病者。

按照治療方法的不同將68例患者分為觀察組及對照組，各34例。觀察組男23例，女11例；年齡24～63歲，平均（43.2±12.5）歲；發(fā)病至手術(shù)時間為7 ～21 h，平均（12.8±6.2）h；一側(cè)瞳孔散大24例，兩側(cè)瞳孔散大10例；損傷原因為交通事故傷25例，擠壓傷6例，墜落傷3例；頭部CT檢查顯示，硬膜下血腫19例，硬膜外血腫8例，幕上腦實質(zhì)內(nèi)血腫7例。對照組男25例，女9例；年齡26 ～64歲，平均（42.8±12.8）歲；發(fā)病至手術(shù)時間為8～22h，平均（13.4±5.7）h；一側(cè)瞳孔散大22例，兩側(cè)瞳孔散大12例；損傷原因為交通事故傷27例，擠壓傷5例，墜落傷2例；頭部CT檢查顯示，硬膜下血腫18例，硬膜外血腫10例，幕上腦實質(zhì)內(nèi)血腫6例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），有可比性。

1.2方法觀察組實施開顱手術(shù)前床旁行錐顱引流減壓，對照組直接行開顱手術(shù)治療。

錐顱引流減壓：根據(jù)頭部CT影像進行定位，選擇血腫較厚層面，錐孔處剃發(fā)，直徑約為10 cm。常規(guī)消毒，局部麻醉或不予麻醉，確定手錐刻度后，錐顱錐至落空感，用腦針沿錐槽緩慢插入，見有不凝固暗紅色血液涌出時再將頭部多孔引流管插入，固定導管連接引流瓶。錐顱前可行氣管內(nèi)插管、脫水等治療，以維持呼吸道通暢和降低顱內(nèi)壓；錐顱引流后積極進行手術(shù)前準備，施行開顱血腫清除術(shù)及內(nèi)外減壓手術(shù)。

開顱手術(shù)：入院后根據(jù)患者情況行氣管內(nèi)插管及脫水治療，積極完善術(shù)前準備，行開顱血腫清除術(shù)及內(nèi)外減壓手術(shù)。

1.3觀察指標及療效評價標準評價兩組治療前，治療后15 d及3個月神經(jīng)功能缺損程度評分（NIHSS評分）及功能獨立性評分量表評分（FIM評分），并對兩組療效進行綜合評價。療效評價按格拉斯哥昏迷評分（GCS）值的減少程度及生活能力狀態(tài)進行療效評定，分為良好、中殘、重殘、植物生存及死亡，治療總有效率=（良好+中殘+重殘）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1NIHSS評分比較對照組治療前NIHSS評分為（17.2±3.8）分，治療15d及3個月后為（11.3±2.8）及（6.5±1.2）分；觀察組治療前NIHSS評分為（16.8±4.3）分，治療15d及3個月后為（8.2±2.4）及（3.2±0.3）分；兩組治療前差異無統(tǒng)計學意義（=0.40，＞0.05），治療15d及3個月后差異均有統(tǒng)計學意義（=4.90、15.56，均＜0.05）。

2.2FIM評分比較對照組治療前FIM評分為（39.2±8.4）分，治療15d及3個月后為（52.8±6.2）及（73.2±10.4）分；觀察組治療前NIHSS評分為（39.8±8.2）分，治療15 d 及3個月后為（60.3±7.8）及（84.9±11.2）分；兩組治療前差異無統(tǒng)計學意義（=0.29，＞0.05），治療15d及3個月后差異均有統(tǒng)計學意義

2.3療效比較治療后3個月，對照組治療良好11例，中殘3例，重殘6例，植物生存 4例，死亡 10例，總有效率58.8%；觀察組治療良好18例，中殘5例，重殘3例，植物生存2例，死亡6例，總有效率76.5%；兩組治療總有效率差異有統(tǒng)計學意義

3　討論

外傷性顱內(nèi)血腫發(fā)生24 h后為腦水腫高峰期，此時主要的致死原因是血腫急性膨脹向引起的腦疝，使腦部結(jié)構(gòu)受壓而生命中樞衰竭。血腫壓迫時間越長，周圍腦組織水腫、變性、壞死也越來越廣，經(jīng)搶救能存活者也多伴有嚴重殘疾。目前認為血腫及血漿產(chǎn)物導致腦出血的激發(fā)損傷，因此保護腦組織免遭繼發(fā)性損傷對保護神經(jīng)功能、減少病死率和病殘率都意義重大。臨床一般主張超早期手術(shù)，盡早地阻止血腫對腦組織的原發(fā)和繼發(fā)性損害，以提高生存率和生存質(zhì)量[4-5]。

多數(shù)研究認為，嚴重外傷性顱內(nèi)血腫常在發(fā)病20～30min后形成血腫，4 ～6 h后血腫周圍由于低灌注缺血、水腫及凝血酶等炎性介質(zhì)釋放而發(fā)生水腫并逐漸加劇[6]。本研究中，觀察組在實施開顱手術(shù)前床旁行錐顱引流減壓治療，對照組僅實施常規(guī)開顱手術(shù)治療。在開顱手術(shù)前床旁緊急錐顱引流減壓，在血腫周圍腦組織水腫發(fā)生之前，予以清除大部分血腫，并引流，既解除了血腫壓迫[7]，又減少了血腫分解產(chǎn)物如凝血酶、血紅蛋白及其降解產(chǎn)物對腦組織造成的神經(jīng)毒作用，阻止腦水腫惡化；同時由于術(shù)后血性腦脊液的引流可很好的緩解腦壓[8]，增加腦灌注壓，改善腦部代謝，這無疑會改善預后。尤其是通過CT檢查可對出血作出及時診斷和定位[9]，大大增加了開顱術(shù)前緊急錐顱引流的便捷性。本研究結(jié)果顯示，治療15 d及3個月后，觀察組NIHSS評分明顯小于對照組，F(xiàn)IM評分明顯高于對照組（均＜0.05）。

GCS評分是常用的評價嚴重顱腦損傷病情及預后的重要指標[10]。本研究利用該評分標準對患者的療效進行綜合評價，結(jié)果顯示觀察組治療有效率明顯高于對照組（＜0.05），表明開顱手術(shù)前床旁緊急錐顱引流減壓對于提升患者的生存率方面效果顯著。

[1]Melo JR,Di Rocco F,Bourgeois M,et al. Surgical options for treatment of traumatic subdural hematomas in children younger than 2 years of age:Clinical article [J].Journal of Neurosurgery:Pediatrics, 2014,13(4):456-461.

[2]胡連水,張明升,王文浩,等.錐、鉆顱引流減壓搶救急性硬膜外（下）血腫致腦疝患者的臨床研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志, 2012,11(9):908-911.

[3]王光恩.微創(chuàng)錐顱穿刺術(shù)加尿激酶溶解血腫后引流治療外傷性硬膜外血腫分析[J].河北醫(yī)藥,2013,35(6):895-896.

[4]Nelson JA.Local skull trephination before transfer is associated with favorable outcomes in cerebral herniation from epidural hematoma[J].AcademicEmergency Medicine,2011,18(1):78-85.

[5]顏杰浩,于長久,王莉,等.高血壓腦出血錐顱血腫抽吸引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)的對比研究[J].廣東醫(yī)學,2011,32(20):2680-2682.

[6]任瑞明,成文平,程東亮,等.錐顱穿刺血腫外引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血 52例臨床分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2012,17(5):304-305.

[7]陸洲,王慧曉,徐永康,等.亞急性期腦內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)臨床療效分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2015,27(2):184-186.

[8]Lu Z,Zhu G,Qiu Y,et al.Minimally-invasive aspiration and drainage for man agement of traumatic epidural hematoma straddling transverse sinus[J].Neurology India,2013,61(2):111.

[9]Ratcliff JJ,Adeoye O,Lindsell CJ,et al. ED disposition of the glasgow coma scale 13 to 15 traumatic brain injury patient: analysis of the transforming research and clinical knowledge in TBI study[J].The Americanjournal of emergency medicine, 2014,32(8):844-850.

[10]史進,齊平建,劉建生，等.錐顱血腫引流術(shù)微創(chuàng)治療老年高血壓腦出血的療效及對血清IL-6、hs-CRP和NSE水平的影響[J].中國老年學雜志,2013,33(24):6105-6107.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.019

R651.15

A

1671-0800(2016)02-178-02

2015-08-07

（本文編輯：鐘美春）

313200浙江省德清，德清縣人民醫(yī)院

周臻，Email：zhouzhen 7839906@163.com