中等量高血壓性基底節(jié)出血的手術治療

謝 樂 劉錦平 溫 磊 楊 杰 周建國

高血壓性基底節(jié)出血發(fā)病率高、致殘率高、病死率高[1～4]，如何降低病死率、致殘率是目前治療的主要目標。腦出血手術治療方法較多。隨著醫(yī)療技術的不斷提高，病人對微創(chuàng)治療的需求也更高。2016年6月至2018年6月收治中等量高血壓性基底節(jié)出血94例，其中47例采用錐顱引流術治療，47例采用骨瓣開顱手術治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：符合全國腦血管病會議制定《各類腦血管病診斷要點》中診斷標準[5]；高血壓病史明確，頭顱CT證實出血部位為基底節(jié)區(qū)，少量破入腦室；血腫量25～40 ml；出血至手術時間＜72 h；生命體征平穩(wěn)。排除標準：存在凝血功能障礙；伴全身嚴重感染；合并心肺腎功能不全；同側(cè)腦卒中史，并遺留肢體功能障礙；合并腦室內(nèi)大量出血，側(cè)腦室、第三腦室及第四腦室積血伴腦室擴大。

1.2 研究對象 錐顱引流術治療47例（錐顱組）中，男25例，女22例；年齡46～77歲，平均（56.64 ±12.05 ）歲；血腫量（30.26 ±6.65 ）ml。骨瓣開顱手術治療47例（骨瓣組）中，男27例，女20例；年齡44～78歲，平均（58.44 ±13.58 ）歲；血腫量（31.22 ±7.13 ）ml。兩組性別、年齡及血腫量均無顯著性差異（P＞0.05 ）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 治療方法

1.3 .1 錐顱引流術 按頭顱CT定位血腫，使用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，按照《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術規(guī)范》操作。必要時，應用尿激酶液化血腫。

1.3 .2 骨瓣開顱手術 取額顳頂部擴大翼點入路切口，分離皮瓣，銑刀取下骨瓣，剪開硬膜后打開側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，借助腦壓板及神經(jīng)剝離子分離額葉與顳葉，暴露島葉，使用腦穿刺針證實血腫位置后，大腦皮質(zhì)表面做1 cm切口，進入血腫腔，顯微鏡下清除血腫。

表1 兩組血腫周圍腦水腫體積、SSS評分、NIHSS評分的比較

1.4 觀察指標①血腫周圍腦水腫體積：術后5 d復查CT，根據(jù)腦水腫最大面積層面計算血腫周圍腦水腫體積=長徑×短徑×層面數(shù)×1/2-血腫量。②術后并發(fā)癥，包括術區(qū)再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、消化道出血。③神經(jīng)功能：術前及術后2周應用斯堪的納維亞卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）[6]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[7]評估神經(jīng)功能。④預后：術后6個月采用日常生活能力（activities of daily living，ADL）分級[8]評估預后。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件處理；計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組短期手術效果的比較 錐顱組術后5 d血腫周圍腦水腫體積較骨瓣組顯著縮小（P＜0.05 ；表1）。術后2周，兩組SSS評分和NIHSS評分較術前顯著改善（P＜0.05 ；表1），而且，錐顱組明顯優(yōu)于骨瓣組（P＜0.05 ；表1）。錐顱組住院時間[（15.67 ±3.07 ）d]較骨瓣組[（19.97 ±2.65 ）]明顯縮短（P＜0.05 ），錐顱組術后2個月病死率（10.64 %，5/47）較骨瓣組（25.43 %，12/47）明顯降低（P＜0.05 ）。

2.2 兩組術后并發(fā)癥的比較 錐顱組術后發(fā)生術區(qū)再出血3例、肺部感染1例、消化道出血3例；骨瓣組術后發(fā)生術區(qū)再出血4例、顱內(nèi)感染2例、肺部感染4例、消化道出血8例。錐顱組術后并發(fā)癥發(fā)生率（14.89 %，7/47）明顯低于骨瓣組（38.30 %，18/47；P＜0.05 ）。

2.3 兩組術后6個月預后的比較 術后6個月，錐顱組ADL分級Ⅰ級4例，Ⅱ級17例，Ⅲ級16例，Ⅳ級4例，Ⅴ級1例；骨瓣組ADL分級Ⅰ級3例，Ⅱ級15例，Ⅲ級14例，Ⅳ級1例，Ⅴ級2例。兩組術后個月ADL分級無統(tǒng)計學差異（P＞0.05 ）。

3 討論

長期高血壓易引起腦實質(zhì)出血。高血壓性腦出血的致殘率及病死率極高，基底節(jié)是最多見的出血部位，據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計，占60%以上[9]。手術可迅速清除腦內(nèi)血腫，緩解血腫占位效應，減輕有毒產(chǎn)物及炎癥物質(zhì)對周圍腦組織的繼發(fā)性損傷，保護病人的神經(jīng)功能，但術中操作對正常腦組織造成的損傷及術后并發(fā)癥是影響病人預后及術后恢復的主要因素。目前，高血壓性腦出血手術方法的選擇依然是臨床研究的熱點，分析中等量高血壓性腦出血手術方法及治療效果，可為臨床提供參考。本文以94例中等量高血壓性基底節(jié)出血為研究對象，其中47例采用錐顱引流術錐顱，47例采用骨瓣開顱手術治療，結(jié)果顯示兩種術式均能有效清除血腫，改善病人神經(jīng)功能障礙，但相比于骨瓣開顱手術，錐顱引流術治療的病人術后近期血腫周圍腦水腫程度更輕（P＜0.05 ），術后并發(fā)癥更少（P＜0.05 ），病人的住院時間也更短（P＜0.05 ）。

骨瓣開顱手術清除血腫是治療高血壓性腦出血的傳統(tǒng)術式，經(jīng)顳葉、外側(cè)裂或額顳葉等入路方式可能造成術中出血量大、術后腦水腫嚴重及全身并發(fā)癥多等問題[10]。本文骨瓣組病人術中經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路，該入路方式只需切開較薄的島葉即可進入血腫腔，具有入路路徑短、腦損傷小等特點[11]。血腫周圍腦組織水腫是出血后繼發(fā)性腦損傷的重要因素，監(jiān)測病人術后血腫周圍腦組織水腫情況在評估病人預后中具有重要意義[12]。本文骨瓣組病人術后5 d血腫周圍腦組織水腫情況較錐顱組更嚴重（P＜0.05 ）。

錐顱引流術采用局麻，手術操作時間短，且無需暴露腦組織，對血腫周圍腦組織造成的影響小，并能在有效保障血腫周圍腦組織血液灌注的情況下，減少血管源性水腫[13]。臨床經(jīng)驗提示，少量腦出血病人應用引流術治療的效果較好，術后并發(fā)癥發(fā)生率也較低。但對于中等量腦出血，引流術治療效果的臨床報道較少。本文錐顱組47例采用錐顱引流術治療中等量高血壓性基底節(jié)出血，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術后術區(qū)再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染及消化道出血等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于骨瓣組（P＜0.05 ）。術后術區(qū)再出血是影響病人預后的重要因素，造成術后術區(qū)再出血的因素較多。曾有報道稱，引流術增加病人再出血風險[14]。但本文錐顱組術后再出血發(fā)生率與骨瓣組相似。分析原因：本文病例血腫抽吸前避開大血管走行處，謹慎選擇穿刺點，并嚴格遵守《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術規(guī)范》相關標準，血腫抽吸過程中嚴格控制抽吸量與負壓，術后積極抗感染、加強護理。本文錐顱組術后未出現(xiàn)顱內(nèi)感染，而骨瓣組術后有2例發(fā)生顱內(nèi)感染。這與骨瓣開顱血腫清除術切口大、術野在空氣中暴露的時間較長、更易受病菌侵襲相關[15]。腦出血后顱內(nèi)壓的升高將引起肺水腫及肺淤血，且病人同時存在吞咽困難、臥床時間長問題，這會增加肺部感染的幾率。此外，腦出血導致的應激性潰瘍也可能引起消化道出血[16]。本文錐顱組肺部感染及消化道出血發(fā)生率均明顯低于骨瓣組（P＜0.05 ）。

本文結(jié)果還顯示，錐顱組術后2個月病死率明顯低于骨瓣組（P＜0.05 ）。這與引流術對病人血腫周圍正常組織造成的損傷小、術后并發(fā)癥少、恢復效果更好相關。術后隨訪6個月，兩組ADL分級無明顯差異（P＞0.05 ）。這提示引流術在中等量高血壓性基底節(jié)出血病人中也具有較高的應用價值。

綜上所述，對于中等量高血壓性基底節(jié)出血，錐顱引流術治療遠期預后與骨瓣開顱手術相當，但明顯降低術后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率以及縮短住院時間。