下肢靜脈曲張激光治療的護(hù)理干預(yù)

王 崢

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科，天津 300052

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下肢靜脈曲張激光治療的護(hù)理干預(yù)

王 崢

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科，天津 300052

下肢靜脈曲張是血管外科最常見(jiàn)的一種疾病。近年，應(yīng)用激光治療大隱靜脈曲張獲得了良好的治療效果。同時(shí)，臨床護(hù)理人員掌握相應(yīng)的護(hù)理技術(shù)要點(diǎn)具有重要意義。本文針對(duì)下肢靜脈曲張激光治療的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理技術(shù)和出院康復(fù)指導(dǎo)進(jìn)行綜述，以期為臨床規(guī)范操作提供參考。

靜脈曲張；激光治療；護(hù)理

下肢靜脈曲張是一種常見(jiàn)的周圍血管疾?。?］。歐美國(guó)家下肢靜脈曲張的發(fā)病率高達(dá)20%～30%。在國(guó)內(nèi)15歲以上人群中，下肢靜脈曲張的發(fā)病率為8.6%，45歲以上人群的發(fā)病率為16.4%［2］。女性發(fā)病率＞男性［3］。下肢靜脈曲張是一種慢性靜脈疾病，對(duì)人們的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響［4］。隨著病程的延長(zhǎng)，靜脈壁彈性的喪失，中層萎縮并且被結(jié)締組織代替，體表出現(xiàn)靜脈結(jié)節(jié)和屈曲，患者自感患側(cè)肢體腫脹、乏力和沉重，由于足踝部皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，患側(cè)肢體皮膚容易出現(xiàn)濕疹、皮炎、淺靜脈炎和色素沉著，甚至潰瘍［5］。目前，手術(shù)療法治療是下肢靜脈曲張的根本治療方法。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫術(shù)具有很好的治療效果，但是創(chuàng)傷大［6］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的更新發(fā)展，激光治療目前被認(rèn)為可以替代傳統(tǒng)的下肢靜脈曲張開(kāi)放手術(shù)［7］。其治療原理是通過(guò)小口徑，可以彎曲的光纖輸送能量，利用光纖的熱效能，使血管壁蛋白質(zhì)失活、變性，繼之而破壞使血管壁內(nèi)膜破壞，最后終形成纖維化，從而誘導(dǎo)閉鎖靜脈主干及其屬支和隨后的血栓形成，曲張血管消失，從而達(dá)到微創(chuàng)治療的目的［8，9］。2001年Min等［10］率先將靜脈腔內(nèi)激光（endovenous laser treatment， EVLT）治療靜脈曲張應(yīng)用于臨床，證實(shí)其具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)適應(yīng)證廣泛和并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)。這些優(yōu)點(diǎn)符合現(xiàn)代人對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求，是目前臨床治療靜脈曲張的先進(jìn)方法，可能成為未來(lái)微創(chuàng)發(fā)展的方向［11］。本文對(duì)下肢靜脈曲張激光治療的護(hù)理技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行綜述，以期為臨床規(guī)范操作提供參考。

1　術(shù)前護(hù)理

1.1心理護(hù)理

患者因?yàn)榛疾r(shí)間長(zhǎng)，對(duì)激光微創(chuàng)治療不了解和懷疑，對(duì)相關(guān)疾病治療效果和手術(shù)安全性擔(dān)心和顧慮，產(chǎn)生焦慮、緊張和恐懼等心理，從而影響對(duì)手術(shù)的耐受力和機(jī)體免疫功能［12］。護(hù)士應(yīng)該根據(jù)患者的病因和病情，進(jìn)行針對(duì)性健康教育，主動(dòng)與患者及其家屬進(jìn)行溝通，講解疾病發(fā)生的過(guò)程，手術(shù)治療的目的，介紹手術(shù)環(huán)境、麻醉方式、手術(shù)方法、激光治療原理、手術(shù)成功率和手術(shù)前患者需要的準(zhǔn)備以及手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，解除患者心理負(fù)擔(dān)，使患者保持穩(wěn)定的情緒。有機(jī)會(huì)可以請(qǐng)已經(jīng)接受手術(shù)的患者與其進(jìn)行交流，講解其治療和康復(fù)的體驗(yàn)，從而讓患者樹(shù)立信心，以良好的心態(tài)配合治療［13］。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

在手術(shù)前護(hù)士需要做好以下8個(gè)方面：⑴ 患側(cè)肢體水腫患者，術(shù)前數(shù)日應(yīng)該囑患者臥床休息，抬高患側(cè)肢體，以利于減輕水腫；⑵ 常規(guī)備皮，對(duì)合并下肢潰瘍者予以新潔爾滅棉球輕擦，清除潰瘍處壞死組織，加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，防止術(shù)后感染和促進(jìn)潰瘍愈合［14］；⑶ 術(shù)前10 h禁食、禁飲，進(jìn)行術(shù)前適應(yīng)性鍛煉，做好沐浴更衣，修剪指甲等；⑷ 完善血常規(guī)、肝腎功能檢查和電解質(zhì)、心電圖、胸片、下肢靜脈造影、下肢血管彩超、大隱靜脈走向標(biāo)記等術(shù)前檢查；⑸ 所有患者術(shù)前1 d行股隱靜脈定位，做好局部皮膚清潔，并且囑患者站立，使曲張靜脈充盈，用記號(hào)筆描畫(huà)出曲張的淺表靜脈走向；⑹ 教會(huì)患者正確穿戴彈力襪的方法；⑺ 遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前用藥，備齊術(shù)中用物（影像資料、藥品和彈力繃帶），接入手術(shù)室；⑻ 在術(shù)前10～15 min靜脈注射地西泮10 mg，以此減少患者的惡心和食管蠕動(dòng)［15］。

2　術(shù)中護(hù)理

醫(yī)生的技術(shù)熟練程度和護(hù)士的密切配合對(duì)手術(shù)能否完成具有重要作用［16］。護(hù)理人員需要在術(shù)中與醫(yī)生、麻醉人員做好配合。首先，協(xié)助患者擺好麻醉體位，指導(dǎo)其配合方法，妥善固定患者，保證其安全；其次，EVLT手術(shù)，一般采用硬膜外麻醉，護(hù)理人員應(yīng)該配合醫(yī)生完成麻醉操作［17］。

3　術(shù)后護(hù)理

3.1一般護(hù)理

保持病室安靜、清潔和舒適。盡量減少探視人員數(shù)量，保證患者休息。

3.2嚴(yán)密觀察病情變化

術(shù)后觀察患者的病情變化，需要做好以下2個(gè)方面：⑴ 術(shù)后去枕平臥6 h，給予吸氧和心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，及時(shí)觀察和記錄患者的意識(shí)、呼吸、血壓、脈搏和血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后6 h后待患者的生命體征平穩(wěn)后，可以改為半坐臥位，用下肢墊抬高患側(cè)肢體20～40°，使患者感覺(jué)舒適，保持肢體功能位。⑵ 觀察切口有無(wú)滲血、滲液，如果患側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、敷料血染和切口疼痛等，應(yīng)該及時(shí)通知醫(yī)生，予以對(duì)癥處理。對(duì)有皮膚潰瘍的患者，在術(shù)后48 h首次更換敷料時(shí)觀察皮片轉(zhuǎn)色成活情況和皮下有無(wú)積血、積液。如果皮片轉(zhuǎn)色成活良好，無(wú)感染跡象，可以不揭除內(nèi)層紗布，待術(shù)后8～10 d再次更換敷料，同時(shí)拆除縫線。期間如果發(fā)生敷料脫落或者有滲出、異味等情況，需要及時(shí)更換敷料。輕度感染或者少部分皮片壞死（直徑＜1 cm）者，每日更換敷料，多數(shù)創(chuàng)面可以愈合。大部分皮片壞死或者感染嚴(yán)重者，需要再次手術(shù)植皮。在植皮成活后（一般術(shù)后1周），植皮區(qū)涂以無(wú)菌石蠟油在雙層紗布保護(hù)下，彈性繃帶從足背自下而上加壓包扎患側(cè)肢體或者穿彈力襪。

3.3飲食護(hù)理

術(shù)后6 h禁食、禁水，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐和誤吸。6 h后可以先進(jìn)食水，之后逐漸進(jìn)食高能量、高蛋白和富含維生素的清淡易消化的流質(zhì)食物，刺激腸蠕動(dòng)，減少術(shù)后腸粘連的發(fā)生。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后，根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸恢復(fù)飲食至普通飲食。

3.4疼痛護(hù)理

術(shù)后因?yàn)槁樽硭幾饔玫南?，切口開(kāi)始疼痛，24 h達(dá)到高峰，2～3 d逐漸減輕。護(hù)理人員通過(guò)數(shù)字疼痛等級(jí)評(píng)分法或者視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法，評(píng)估患者的疼痛程度。根據(jù)患者的疼痛程度，給予藥物治療和其他方法，例如舒適的環(huán)境、適宜的體位、按摩、放松和聽(tīng)音樂(lè)等轉(zhuǎn)移注意力的方法。

3.5藥物治療

早期應(yīng)用低分子右旋糖酐、血管擴(kuò)張藥和中藥等藥物；中、晚期遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，必要時(shí)給予神經(jīng)阻滯麻醉止痛。

3.6運(yùn)動(dòng)護(hù)理

主動(dòng)關(guān)心患者，向患者及其家屬說(shuō)明術(shù)后康復(fù)鍛煉的目的、方法、步驟、重要性和注意事項(xiàng)，向患者詳細(xì)說(shuō)明。

麻醉恢復(fù)期間被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，10 次/h；麻醉恢復(fù)后讓患者主動(dòng)進(jìn)行下肢肌肉收縮活動(dòng)，指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行腳趾的屈伸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)告知患者運(yùn)動(dòng)的重要性，使其配合，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率。在足背伸曲運(yùn)動(dòng)同時(shí)，小腿腓腸肌有力地收縮，促進(jìn)血液加速流動(dòng)，預(yù)防血栓形成。注意觀察患側(cè)肢體末梢血液循環(huán)的情況，注意評(píng)估“5P”征，即疼痛、蒼白、感覺(jué)異、麻痹和脈搏消失。如果有改變，應(yīng)該判斷是否包扎過(guò)緊或者是否有其他并發(fā)癥。

鼓勵(lì)患者早期下床鍛煉，循序漸進(jìn)，切忌避免1次長(zhǎng)時(shí)間下床活動(dòng)，引起皮片淤血壞死。一般開(kāi)始時(shí)下床行走5 min，臥床抬高患側(cè)肢體30 min，如此反復(fù)。以后每日增加下床行走次數(shù)和每次行走時(shí)間，鼓勵(lì)患者克服術(shù)后肢體活動(dòng)不便和疼痛的困難，促進(jìn)下肢靜脈回流，避免深靜脈血栓形成，利于減輕術(shù)后腹脹等不良反應(yīng)［1］。待術(shù)后3周植皮片靜脈回流完善后，可以比較長(zhǎng)時(shí)間下床活動(dòng)。

3.7并發(fā)癥觀察

激光治療大隱靜脈曲張常見(jiàn)的并發(fā)癥有皮下淤血、患側(cè)肢體腫脹、皮下硬結(jié)、隱神經(jīng)損傷、血栓性淺靜脈炎、皮膚灼傷和深靜脈血栓形成等［19-22］。

3.7.1皮下淤血

皮下淤血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率相對(duì)高，約為51.1%～66.4%，其原因包括：⑴ 在向靜脈內(nèi)穿刺或者放置導(dǎo)管時(shí)，將靜脈壁穿破出血；⑵ 激光器功率設(shè)置過(guò)大，光纖后撤速度過(guò)慢或者在靜脈內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)者手持光纖的角度不對(duì)，導(dǎo)致靜脈壁穿孔；⑶ 術(shù)后繃帶加壓包扎不當(dāng)，患側(cè)肢體受力不均［23］。

3.7.2患側(cè)肢體腫脹

患側(cè)肢體腫脹的原因包括彈力繃帶包扎過(guò)緊，血液滲出，血腫形成和在激光治療過(guò)程中引起組織反應(yīng)水腫等。術(shù)后遵醫(yī)囑口服邁之靈，可以減輕腫脹的程度。

3.7.3皮下硬結(jié)

皮下硬結(jié)和EVLT的治療機(jī)理相關(guān)。因此，患者術(shù)后早期靜脈呈現(xiàn)硬結(jié)樣改變，屬于正?，F(xiàn)象。復(fù)診表明，術(shù)后1個(gè)月左右可以消失或者減輕。

3.7.4深靜脈血栓

應(yīng)用ELVT治療大隱靜脈曲張，術(shù)后因?yàn)槭中g(shù)影響損傷靜脈，患者臥床血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，所以容易引起深靜脈血栓形成［24，25］。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)該經(jīng)常督促患者進(jìn)行足背伸曲運(yùn)動(dòng)，同時(shí)告知患者其重要性，使其配合。這樣可以防止并發(fā)癥的發(fā)生，增加治愈率。在足背伸曲運(yùn)動(dòng)同時(shí)，小腿腓腸肌有力地收縮，促進(jìn)血液加速流動(dòng)，可以預(yù)防血栓形成。同時(shí)，可以在術(shù)后前3 d配合應(yīng)用小劑量的肝素鈉或者肝素鈣，效果最好［26］。

3.7.5皮膚灼傷、血栓靜脈炎

皮膚灼燒和血栓靜脈炎均可以在2～6周自行消失，不影響預(yù)后［27］。國(guó)內(nèi)外有報(bào)道［28-30］顯示，在看清激光部位和保證治療準(zhǔn)確性的前提下，可以將燈光關(guān)閉，治療部位可見(jiàn)紅外光閃爍，靜脈淺表處及時(shí)調(diào)整脈沖能量，可以減少皮膚灼傷。

3.7.6隱神經(jīng)損傷

文獻(xiàn)［31，32］報(bào)告，在下肢靜脈曲張手術(shù)治療中隱神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達(dá)6%～35%。

4　出院康復(fù)指導(dǎo)

4.1出院時(shí)指導(dǎo)

術(shù)后第3 d護(hù)理人員協(xié)助患者辦理出院手續(xù)。囑術(shù)后14 d到醫(yī)院復(fù)診，拆除彈力繃帶，選擇合適型號(hào)的循序減壓彈力襪，彈力襪根據(jù)人體下肢血液流動(dòng)特點(diǎn)而設(shè)計(jì)，可以減少血流淤滯，以彈力向心收縮力作用有效緩解下肢靜脈所承受的壓力。囑患者每天穿戴時(shí)間＞12 h，連續(xù)穿戴時(shí)間＞3個(gè)月。睡前可以脫去彈力襪，用枕頭或者棉墊抬高患側(cè)肢體20～30°。

4.2康復(fù)鍛煉

規(guī)律的鍛煉可以增加血管壁彈性，有助于疾病的康復(fù)。囑患者避免久站、久坐。站立時(shí)，要經(jīng)常踮起腳，讓腳后跟進(jìn)行一起一落活動(dòng)，或者經(jīng)常進(jìn)行下蹲練習(xí)。上述動(dòng)作均可以引起小腿肌肉強(qiáng)烈收縮，減少靜脈血液積聚。坐時(shí)雙膝不要交叉，避免因?yàn)閴浩榷绊戩o脈回流。也可異適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行平地行走鍛煉，促進(jìn)靜脈側(cè)支循環(huán)的建立。在臥床休息時(shí)將患側(cè)肢體抬高，略超過(guò)心臟水平；在睡覺(jué)時(shí)可以將患側(cè)肢體抬高20～30°，促進(jìn)血液回流，減輕下肢靜脈內(nèi)壓力。術(shù)后需要告知患者注意保護(hù)患處大隱靜脈，不可在過(guò)冷的環(huán)境中，寒冷的環(huán)境可以使靜脈回流受阻，血流減慢，導(dǎo)致再次大隱靜脈曲張［33］。如果不適，立即到醫(yī)院就診，同時(shí)做好隨訪記錄和問(wèn)卷調(diào)查等。

4.3減肥

肥胖患者應(yīng)該有計(jì)劃地減肥，不穿過(guò)緊的衣服。

4.4清潔衛(wèi)生

注意保持患側(cè)肢體的皮膚清潔衛(wèi)生，防止抓撓皮膚。避免使用刺激性比較強(qiáng)的堿性肥皂或者沐浴液洗澡，以免加重病情。注意保護(hù)患側(cè)肢體，避免外傷。傷口未愈者，繼續(xù)門(mén)診換藥；傷口有分泌物或者紅、腫、熱，以及患側(cè)肢體腫脹等情況，應(yīng)該立即就診［34］。

4.5改善局部血液循環(huán)

患者需要多進(jìn)行雙腿上下擺動(dòng)或者蹬腿練習(xí)，多進(jìn)行腿部按摩。平時(shí)需要穿平跟鞋，不宜穿高跟鞋；在下班回家后宜赤腳或者穿拖鞋，改善足部血液循環(huán)。

4.6飲食注意事項(xiàng)

禁煙酒和辛辣等刺激性食物，選擇高蛋白、富含維生素的食物，多飲水，保持大便通暢，防止因?yàn)楸忝匾鸶箟荷?，進(jìn)而影響下肢靜脈回流［35］。

5　小結(jié)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的日趨成熟，激光治療下肢靜脈曲張的方法將在臨床迅速推廣。與之對(duì)應(yīng)的新的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式的質(zhì)量，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗［36，37］。掌握最新的護(hù)理知識(shí)和措施，是新的治療方法得以推廣和促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要因素。目前，臨床護(hù)理工作尚存在很多不足，期望未來(lái)下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療的護(hù)理方面出現(xiàn)更好的技術(shù)。

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Nursing intervention of the Lower extremity varicose veins laser treatment

WANG Zheng
Department of vascular surgery， General Hospital of Tianjin Medical University， Tianjin 300052， China

varicose veins； laser treatment； nursing

R543.6

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.20

作者：王崢，E-mail：13820008789@126.com