超聲造影在腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后內(nèi)漏診斷中的應(yīng)用

肖 明 張 杰

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科， 天津 300052

超聲造影在腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后內(nèi)漏診斷中的應(yīng)用

肖 明 張 杰*

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科， 天津 300052

腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascular abdominal aortic aneurysm repair，EVAR）具有創(chuàng)傷小、術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)，但術(shù)后需持續(xù)終生的影像學(xué)隨訪以及時(shí)發(fā)現(xiàn)支架相關(guān)并發(fā)癥，內(nèi)漏是其中最常見和最重要的一種并發(fā)癥。傳統(tǒng)影像學(xué)隨訪方式主要為CT血管造影（computed tomography angiography，CTA），但反復(fù)的CTA檢查存在高強(qiáng)度X線暴露、造影劑腎毒性等劣勢(shì)。多項(xiàng)研究表明，超聲造影在內(nèi)漏探查方面具有高度敏感性和特異性，而且無輻射、無造影劑、無肝腎毒性，可作為除CTA外的一種有效的EVAR術(shù)后的影像學(xué)檢查手段。

腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)；內(nèi)漏；超聲造影

腹主動(dòng)脈瘤是發(fā)病率逐年上升的一種嚴(yán)重威脅生命安全的疾病，主要危險(xiǎn)性是發(fā)生破裂，瘤體破裂的總死亡率為80%～90%。近年來，EVAR日趨成熟，1991年首次報(bào)道將EVAR用于腹主動(dòng)脈瘤的治療，相比較于開放手術(shù)，EVAR術(shù)后心臟、呼吸、血液系統(tǒng)并發(fā)癥，住院時(shí)間以及術(shù)后早期死亡率明顯降低［1-3］，但同時(shí)EVAR術(shù)后可能出現(xiàn)支架相關(guān)并發(fā)癥如內(nèi)漏、支架移位、支架血栓形成等，尤其是內(nèi)漏的形成，是導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤再發(fā)或破裂最重要的預(yù)測(cè)因素［4］。

1　內(nèi)漏的定義及分型

內(nèi)漏是EVAR術(shù)后特有的并發(fā)癥，是指支架未能將病灶完全隔絕，因此血流仍然可以進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔。有文獻(xiàn)報(bào)道，EVAR術(shù)后內(nèi)漏的發(fā)生率高達(dá)10%～45%，可在EVAR術(shù)后任何時(shí)間發(fā)生，是最常見的并發(fā)癥［5］。根據(jù)內(nèi)漏的來源，通常將內(nèi)漏分為4型：⑴ Ⅰ型指因移植物與血管無法緊密貼合而形成，包括近端及遠(yuǎn)端內(nèi)漏；⑵ Ⅱ型指來自分支血管血液的反流，包括腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈等，包括兩個(gè)亞型，Ⅱa型指血流有流入道無流出道，Ⅱb型指血流有流入道且有流出道；⑶ Ⅲ型指與移植物毀損或連接有關(guān)的內(nèi)漏，包括支架損毀、人造血管破裂等；⑷ Ⅳ型內(nèi)漏為經(jīng)支架內(nèi)膜編織縫隙所形成的內(nèi)漏。最常見的內(nèi)漏為Ⅰ型內(nèi)漏，約占45%～80%［6，7］。

內(nèi)漏發(fā)生后，腹主動(dòng)脈瘤被隔絕的瘤腔中已趨于穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)又發(fā)生變化，且移植物近端與遠(yuǎn)端對(duì)血管壁的壓迫造成局部水腫、炎癥反應(yīng)等，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤直徑進(jìn)行性增加、支架的移位甚至動(dòng)脈瘤的二次破裂，直接影響腔內(nèi)治療的效果。文獻(xiàn)報(bào)道，Ⅰ型內(nèi)漏引起瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡快處理，而Ⅱ型內(nèi)漏引起瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但治療困難，常需密切進(jìn)行影像學(xué)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)瘤體直徑進(jìn)行性增加，則需積極處理［8］。由此可見，EVAR術(shù)后持續(xù)終生的影像學(xué)隨訪非常必要。

2　腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后的常用影像學(xué)檢查

CT血管成像（CT angiography，CTA）一直被認(rèn)為是EVAR術(shù)后內(nèi)漏探查的金標(biāo)準(zhǔn)，通常在術(shù)后30 d、6個(gè)月及之后的每年檢查［9，10］，其掃查范圍廣泛，可以充分顯示瘤體及支架的解剖結(jié)構(gòu)，并探查內(nèi)漏及其他并發(fā)癥的存在，基本不受病人自身?xiàng)l件如肥胖等的影響。但CTA的掃描方式為間歇斷層掃描，不能完整地觀察病灶增強(qiáng)的動(dòng)態(tài)過程，無法辨別血流的方向，在某種程度上限制了其在內(nèi)漏分型上的應(yīng)用［11］。此外，CTA價(jià)格較昂貴，而反復(fù)進(jìn)行CTA所帶來的高強(qiáng)度的X線暴露、造影劑腎毒性及過敏反應(yīng)更是制約其使用的主要因素［12，13］。

傳統(tǒng)的彩色多普勒超聲是除CTA外的另一種常用的術(shù)后檢查方法，其操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、安全無輻射，可短期內(nèi)重復(fù)進(jìn)行，但對(duì)低速及深部病灶的血流信號(hào)顯示不佳，容易受組織運(yùn)動(dòng)的干擾產(chǎn)生偽像，不能動(dòng)態(tài)觀察血流灌注的全過程，不易區(qū)分回聲與周圍組織相近的病灶。因此雖然多普勒超聲在EVAR術(shù)后隨訪中常常作為CTA的替代檢查手段，但一項(xiàng)針對(duì)內(nèi)漏探查影像學(xué)方法的Meta分析結(jié)論表明，單純應(yīng)用多普勒超聲探查內(nèi)漏效果不佳［14］。

超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）近年來越來越多的應(yīng)用于EVAR術(shù)后隨訪中，它是一種新型的無創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)，是在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，通過靜脈注射超聲造影劑來增強(qiáng)人體的血流散射信號(hào)，從而提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的新興技術(shù)。超聲造影劑可在一定時(shí)間內(nèi)保留在人體的血池中，從而增強(qiáng)血管的顯像效果，實(shí)時(shí)觀察病灶區(qū)域的血流灌注，其對(duì)低速血流的顯示優(yōu)于傳統(tǒng)超聲，且保留了傳統(tǒng)超聲無輻射、操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)［15］。近年來，一種新型的超聲造影劑—SonoVue（聲諾維）廣泛應(yīng)用于臨床，其主要成分為惰性氣體六氟化硫，是一種平均直徑與人體紅細(xì)胞相當(dāng)?shù)奈馀輵腋∫褐苿?，用量一般?ml，注入體內(nèi)后10 min左右即可全部由肺呼出排出體外，無體內(nèi)蓄積，無肝腎毒性，不含碘，不需皮試，外周靜脈注射，不良反應(yīng)發(fā)生率極低，相比CTA造影劑的肝腎毒性和較高的過敏反應(yīng)發(fā)生率，超聲造影劑的安全性更高，可以應(yīng)用于腎功能不全的患者。上述特點(diǎn)使得CEUS擁有CTA及傳統(tǒng)超聲不能替代的優(yōu)勢(shì)。

3　CEUS用于EVAR術(shù)后內(nèi)漏探查及分型

CEUS于1997年首次被報(bào)道應(yīng)用于EVAR術(shù)后隨訪。超聲造影劑的使用會(huì)明顯降低運(yùn)動(dòng)引起的偽影、支架造成的反射等不利因素的影響［16］，可多角度實(shí)時(shí)掃查支架以及瘤體內(nèi)血流的來源及速度，這一特性使得CEUS在內(nèi)漏分型上較CTA具有更多優(yōu)勢(shì)［17-19］。此外，CEUS在低速血流的顯示方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，可發(fā)現(xiàn)CTA無法顯示的內(nèi)漏。Napoli等［20］研究了10名EVAR術(shù)后行CTA未發(fā)現(xiàn)任何內(nèi)漏及支架異常的患者，但同期的CEUS卻顯示了內(nèi)漏的存在，并且在之后的血管造影中得到證實(shí)。因此，在EVAR術(shù)后不明原因動(dòng)脈瘤體進(jìn)行性增大的患者中，可使用CEUS探查內(nèi)漏的存在。甚至有報(bào)道在EVAR術(shù)中使用CEUS，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)微小內(nèi)漏并調(diào)整支架放置［21］。

近年來，關(guān)于CEUS用于EVAR術(shù)后內(nèi)漏探查及分型的文獻(xiàn)報(bào)道逐年增多，多數(shù)研究比較了CEUS與CTA以及血管造影對(duì)于判斷內(nèi)漏的準(zhǔn)確性，結(jié)果表明CEUS與CTA的效果相當(dāng)甚至優(yōu)于CTA［22］。2010年針對(duì)CEUS應(yīng)用于EVAR術(shù)后患者的Meta分析認(rèn)為，CEUS對(duì)內(nèi)漏探查的總體敏感性為98%，特異性為88%，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)超聲［14］。另一項(xiàng)針對(duì)11項(xiàng)研究的Meta分析得出結(jié)論，CEUS相對(duì)于CTA對(duì)于探查內(nèi)漏的總體敏感性為96%，特異性為85%，而傳統(tǒng)超聲相對(duì)于CTA對(duì)于內(nèi)漏探查的總體敏感性為74%，特異性為94%?？梢钥闯觯珻EUS比傳統(tǒng)超聲診斷內(nèi)漏的敏感性更高，且對(duì)于Ⅱ型內(nèi)漏的診斷優(yōu)于傳統(tǒng)超聲［23，24］。在一項(xiàng)以108個(gè)EVAR術(shù)后患者為對(duì)象的前瞻性研究中，將CEUS與彩色多普勒、CTA、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）對(duì)比，結(jié)論為CEUS優(yōu)于彩色多普勒，與CTA、MRA效果相同［25］。新近發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性研究（126個(gè)EVAR術(shù)后患者）顯示，CEUS在內(nèi)漏的檢測(cè)和分型中敏感性為97%、特異性為100%，準(zhǔn)確率達(dá)到99%［26］。上述證據(jù)均顯示了CEUS在內(nèi)漏探查方面可媲美CTA的潛力。

雖然CEUS在內(nèi)漏的探查方面具有較高的敏感性和安全性，避免了反復(fù)CTA造成的高劑量輻射和腎毒性造影劑，但是CEUS對(duì)于一些涉及到再次手術(shù)的因素如支架移位的觀察仍無法與CTA媲美。此外，CEUS的圖像質(zhì)量常受患者腸氣、肥胖等自身?xiàng)l件的干擾，需要病人良好的配合，并且診斷結(jié)果與超聲醫(yī)師的操作和經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切。因此單純應(yīng)用CEUS作為再次手術(shù)的證據(jù)并不充分，需在術(shù)前行CTA以明確和證實(shí)支架情況［25，27，28］。

4　結(jié)論

CEUS在EVAR術(shù)后內(nèi)漏檢測(cè)中具有CTA及傳統(tǒng)彩色多普勒超聲所不具備的獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。雖然目前指南中仍將CTA作為EVAR術(shù)后長(zhǎng)期隨訪的首選檢查，但越來越多的研究顯示CEUS在內(nèi)漏探查方面的優(yōu)勢(shì)，在某些特定的患者中（如腎功能不全、動(dòng)脈瘤進(jìn)行性擴(kuò)大或需要短時(shí)間內(nèi)頻繁復(fù)查的EVAR術(shù)后患者），CEUS提供了另一種有效的隨訪方式，具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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采用胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層時(shí)，足夠長(zhǎng)的近端錨定區(qū)是治療即時(shí)成功及遠(yuǎn)期成功的根本。對(duì)于近端錨定區(qū)不足［夾層第1破口距左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA）開口遠(yuǎn)端距離＜15 mm］或者錨定區(qū)不健康（夾層第1破口距LSA開口遠(yuǎn)端距離＞15 mm但逆撕夾層或血腫已累及至LSA）的Stanford B型主動(dòng)脈夾層來說，常規(guī)TEVAR存在著諸多問題。

The application of contrast-enhanced ultrasound imaging in diagnosis of endoleak after endovascular abdominal aortic aneurysm repair

XIAO Ming ZHANG Jie*
Department of Vascular Surgery， Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300052， China

endovascular aortic aneurysm repair； endoleak； contrast-enhanced ultrasound

R543.1+6

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.19

張杰，E-mail：wxq_bf@163.com