頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)與圍手術(shù)期高血壓

葉 煒?biāo)涡≤?劉昌偉

北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100007

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)與圍手術(shù)期高血壓

葉 煒*宋小軍 劉昌偉

北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100007

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）已經(jīng)成為治療頸動脈狹窄的常用手術(shù)方式，CEA圍手術(shù)期高血壓是常見的合并癥，控制不良的高血壓甚至可能導(dǎo)致高灌注綜合征等嚴(yán)重不良事件。本文通過文獻(xiàn)綜述對CEA圍手術(shù)期高血壓管理的目的、目標(biāo)和降壓藥物進(jìn)行討論，供臨床醫(yī)生參考和借鑒。并且得出結(jié)論：高血壓是CEA圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，圍手術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定與患者術(shù)后不良結(jié)局相關(guān)。CEA圍手術(shù)期血壓管理策略和目標(biāo)非常重要，并且需要團隊協(xié)作。α/β腎上腺素受體拮抗藥，通常對預(yù)防和治療術(shù)后高血壓合理有效。

頸動脈狹窄；內(nèi)膜切除術(shù)；高血壓；藥物治療

1950年首次報道了腦血管動脈粥樣硬化的外科治療。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步， CEA已經(jīng)成為癥狀性和隱匿性頸動脈狹窄和阻塞的治療方法。CEA可以減少具有明顯頸動脈狹窄患者的致命性或者致殘性中風(fēng)的風(fēng)險。由于外科手術(shù)治療提供這種額外醫(yī)療獲益，CEA手術(shù)的數(shù)量也持續(xù)增加。由于手術(shù)和患者等因素，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，尤其是CEA圍手術(shù)期高血壓非常常見，而在實際操作中良好的血壓控制很難達(dá)到，同時關(guān)于圍手術(shù)期目標(biāo)血壓值的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)比較少，CEA圍手術(shù)期高血壓的管理具有很大的挑戰(zhàn)性。本文對CEA圍手術(shù)期高血壓管理的目的、目標(biāo)和降壓藥物選擇的文章進(jìn)行探討和綜述，供臨床醫(yī)生參考和借鑒。

1　CEA圍手術(shù)期高血壓的發(fā)生率和危害

CEA圍手術(shù)期高血壓的發(fā)生率高，是患者不良結(jié)局，例如中風(fēng)和心肌梗死等疾病的預(yù)測因素，與重癥監(jiān)護(hù)設(shè)施應(yīng)用增加和住院時間延長等相關(guān)，可以直接或者間接影響術(shù)后患者的發(fā)病率和死亡率，是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的潛在臨床危險因素。

1.1CEA圍手術(shù)期高血壓的發(fā)生率

高血壓是CEA圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥。Riles等［1］早期報道顯示，50%CEA手術(shù)患者有高血壓病史（BP＞140/90 mm Hg），而近期Posner等［2］報道CEA患者合并高血壓者占79%。總體上，圍手術(shù)期高血壓〔平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）＞20%基礎(chǔ)值〕的發(fā)生率為76%［3］。CEA術(shù)前收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＞150 mm Hg的發(fā)生率為59%［4］。CEA術(shù)中SBP＞200 mm Hg的發(fā)生率為9%［2］，而術(shù)中SBP＞150 mm Hg的發(fā)生率為51%［4］。CEA術(shù)后SBP＞220 mm Hg的發(fā)生率為9%［5］，而術(shù)后SBP＞150 mm Hg的發(fā)生率為64%［4］。由此可見，關(guān)于CEA圍手術(shù)期高血壓并發(fā)癥的發(fā)生率報道不一，可能與圍手術(shù)期高血壓定義不同相關(guān)。

1.2CEA圍手術(shù)期高血壓的影響

1.2.1術(shù)前CEA圍手術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危險因素

術(shù)前高血壓控制不佳，是CEA圍手術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危險因素。術(shù)前血壓控制不佳的患者術(shù)后高血壓及其并發(fā)癥（例如中風(fēng)等）發(fā)生率高。Asiddao等［6］進(jìn)行了一項納入100例CEA患者的回顧性研究，分析導(dǎo)致術(shù)后高血壓的相關(guān)因素。其中，術(shù)后高血壓定義為SBP≥200 mm Hg，舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥100 mm Hg或者需要靜脈給予降壓藥控制。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前SBP＞130 mm Hg，DBP＞90 mm Hg，即可能出現(xiàn)術(shù)后高血壓，術(shù)后高血壓的發(fā)生率分別為44.9%和55.5%。術(shù)前血壓越高，術(shù)后高血壓的發(fā)生率越高。另有研究［7］顯示，與術(shù)前沒有重度高血壓（DBP≥110 mm Hg）的患者相比，CEA術(shù)前重度高血壓患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，術(shù)后并發(fā)癥的定義為任何不良結(jié)局，例如中風(fēng)、心肌梗死或者死亡。

1.2.2術(shù)中增加分流難度并與術(shù)后顱內(nèi)出血相關(guān)

首先，術(shù)中高血壓增加了分流手術(shù)的難度，容易發(fā)生心肌缺血。其次，術(shù)中高血壓（BP＞160/90 mm Hg）與術(shù)后顱內(nèi)出血相關(guān)，術(shù)中未進(jìn)行嚴(yán)格血壓控制的CEA患者，其術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生率高達(dá)2%［8］。在CEA術(shù)后顱內(nèi)出血患者中，發(fā)生術(shù)中高血壓的患者比例為68%［9］。最后，術(shù)中高血壓（SBP峰值＞200 mm Hg）與術(shù)后血管活性藥物應(yīng)用需求高相關(guān)。在術(shù)中出現(xiàn)高血壓的CEA患者中，75%在術(shù)后應(yīng)用了血管活性藥物［2］。

1.2.3術(shù)后腦高灌注綜合征和顱內(nèi)出血的危險因素

術(shù)后高血壓是腦高灌注綜合征和顱內(nèi)出血的危險因素。CEA術(shù)后常發(fā)生高血壓，術(shù)后短時內(nèi)即可發(fā)生，數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰。腦高灌注綜合征和顱內(nèi)出血也會出現(xiàn)在術(shù)后血壓正常的患者中，但是主要與術(shù)后高血壓相關(guān)［9］。CEA術(shù)后腦高灌注綜合征的發(fā)生率約為1%，一般術(shù)后2～7 d出現(xiàn)劇烈頭痛、神經(jīng)功能缺損或者導(dǎo)致顱內(nèi)出血的抽搐［10］。Bouri等［11］研究發(fā)現(xiàn)，腦高灌注綜合征患者的術(shù)后平均SBP為164 mm Hg。而且以術(shù)后收縮壓＞150 mm Hg為拐點，腦高灌注綜合征的累積發(fā)生率（病例數(shù)）明顯增加。術(shù)后腦出血是腦高灌注綜合征的表現(xiàn)之一，3項大的病例對照研究［9］顯示，術(shù)后高血壓是顱內(nèi)出血的危險因素，而在顱內(nèi)出血后病死率可以高達(dá)67%。

2　CEA圍手術(shù)期獲益的高血壓管理目標(biāo)

2.1CEA圍手術(shù)期高血壓的管理現(xiàn)狀

2007年英國進(jìn)行了226例問卷［12］顯示，81%醫(yī)生愿意將圍手術(shù)期血壓維持在術(shù)前血壓的20%以內(nèi)，但是10%醫(yī)生不關(guān)注圍手術(shù)期血壓，除非有心臟或者神經(jīng)癥狀。作者指出，CEA圍手術(shù)期血壓管理在臨床實際操作中變化很大，盡管圍手術(shù)期高血壓的風(fēng)險被大家廣泛認(rèn)可，但是目前對治療圍手術(shù)期高血壓的閾值或者術(shù)后有創(chuàng)監(jiān)測的最優(yōu)化持續(xù)時間，沒有達(dá)成共識。英國學(xué)者［13］指出，雖然優(yōu)化CEA術(shù)前血壓的努力一直進(jìn)行，但是直到最近幾年才有比較嚴(yán)格的血壓控制。2008年萊斯特大學(xué)附屬醫(yī)院推出CEA術(shù)后高血壓管理措施，強調(diào)在血壓未得到控制前不允許患者出院。

2.2CEA圍手術(shù)期患者的高血壓管理策略和目標(biāo)

CEA術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血壓管理存在細(xì)微的差別，但是圍手術(shù)期，尤其是術(shù)后全身血壓的嚴(yán)格控制，是預(yù)防CEA術(shù)后顱內(nèi)出血和其他并發(fā)癥的最重要的措施，并且這種嚴(yán)格的血壓控制需要持續(xù)到腦血管自動調(diào)節(jié)功能完全恢復(fù)為止。原則是降低全身血壓，防止血管重建側(cè)的高灌注，也需要避免健側(cè)腦組織的缺血改變［14］。

現(xiàn)有臨床研究資料，沒有確定具體的血壓控制目標(biāo)，臨床需要根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓和手術(shù)前后經(jīng)顱多普勒監(jiān)測的腦血管流速，確定最佳的血壓控制目標(biāo)。在血壓≥140/90 mm Hg時需要開始降壓治療，在嚴(yán)格控制期控制收縮壓＜120 mm Hg。一般大約將血壓降低基礎(chǔ)血壓的15%，收縮壓大約降低10～20 mm Hg，時間持續(xù)為3～7 d［15］。

2.2.1術(shù)前

術(shù)前控制血壓非常重要，對伴有單純收縮期高血壓的CEA患者，最佳血壓控制的目標(biāo)尚不明確，幾乎沒有數(shù)據(jù)可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療。盡管缺乏具有臨床指導(dǎo)意義的數(shù)據(jù)，但是急性CEA患者的血壓控制在SBP＜180 mm Hg，DBP＜100 mm Hg似乎合理。很多麻醉科醫(yī)生和外科醫(yī)生的目標(biāo)是控制擇期CEA手術(shù)患者的收縮壓≤160 mm Hg，持續(xù)治療至手術(shù)當(dāng)天清晨，并且術(shù)后盡快恢復(fù)正常治療。然而需要注意術(shù)前個體化降壓治療，避免血壓驟降，從而保證遠(yuǎn)端腦灌注，特別是對近期有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而進(jìn)行急診手術(shù)的患者，不但很難在短期內(nèi)將血壓控制到最佳水平，而且快速降壓可能起反作用［10］。

2.2.2術(shù)中

術(shù)中血壓控制策略是在麻醉可能損害腦血管的自身調(diào)節(jié)功能，手術(shù)直接影響壓力反射，以及夾閉頸動脈或者手術(shù)本身導(dǎo)致腦血流減少期間，維持腦灌注壓和側(cè)支循環(huán)血流。CEA患者術(shù)中血壓目標(biāo)應(yīng)該控制在正常值與高于20%基礎(chǔ)值之間波動，這些數(shù)據(jù)應(yīng)該被視為臨床指南，并且根據(jù)對清醒患者進(jìn)行腦功能監(jiān)測所得到的信息進(jìn)行調(diào)整［10］。

2.2.3術(shù)后

由于腦血管的自身調(diào)節(jié)功能和壓力感受反射受損，手術(shù)區(qū)域遠(yuǎn)端的腦循環(huán)比術(shù)前值增加。新的動脈內(nèi)膜切除部位仍然是血腫和血栓形成的潛在區(qū)域。目前，廣泛應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓＜160 mm Hg或者波動在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)，但是對容易發(fā)生腦血流高灌注或者傷口血腫的高危患者，嚴(yán)格控制收縮壓低一些可能更恰當(dāng)［10］。

CEA術(shù)后血壓管理具有其特殊性。在頸動脈斑塊處血栓去除后，幾乎所有患者同側(cè)頸動脈血流增加，與術(shù)前頸動脈狹窄和低灌注程度相關(guān)［16］。術(shù)前沒有低灌注的患者，血流速度通常在術(shù)后第1 d達(dá)到峰值，4～5 d后返回術(shù)前水平。但是，對術(shù)前有低灌注〔腦灌注壓力指數(shù)（cerebral perfusion pressure index，CPPI）≤0.7〕的患者，術(shù)后血流速度可以很高并且維持幾周［17］。因此，CEA術(shù)后血流動力學(xué)的改變對降壓策略和降壓目標(biāo)的要求可能更高。

2.3協(xié)和醫(yī)院CEA圍手術(shù)期高血壓管理目標(biāo)經(jīng)驗

對合并嚴(yán)重冠心病行CEA手術(shù)的患者，應(yīng)該維持術(shù)前降壓藥物的應(yīng)用，圍手術(shù)期血壓的控制目標(biāo)是不低于基礎(chǔ)血壓。對存在單側(cè)頸動脈狹窄而未合并嚴(yán)重冠心病的患者，CEA圍手術(shù)期血壓的控制目標(biāo)是SBP＜140 mm Hg或者低于基礎(chǔ)值20%，而對存在雙側(cè)或者多發(fā)頸動脈狹窄病變而未合并嚴(yán)重冠心病的患者，CEA圍手術(shù)期血壓的控制目標(biāo)是略低于基礎(chǔ)血壓。

3　CEA圍手術(shù)期血壓管理的藥物治療

大多數(shù)非復(fù)雜性CEA患者無論接受全麻還是局麻，均應(yīng)該在術(shù)后2 h內(nèi)口服降壓藥物，但是在術(shù)后早期通常需要靜脈應(yīng)用降壓藥。Tan等［18］對2003—2010年由128例外科手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行的7 677例選擇性CEA手術(shù)進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，CEA圍手術(shù)期血流動力學(xué)異常需要靜脈應(yīng)用血管活性藥物患者的比例為11%～38%。血管活性藥物包括去氧腎上腺素、多巴胺、硝普鈉和硝酸甘油。

3.1CEA藥物選擇原則和目前常用藥物

神經(jīng)外科手術(shù)后降壓藥物選擇的共同要求包括：⑴可以靜脈應(yīng)用；⑵ 降壓作用迅速、平穩(wěn)；⑶ 擴張腦血管作用弱；⑷ 不增加顱內(nèi)壓。盡管起直接作用的血管擴張藥（例如硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平和肼屈嗪等）的應(yīng)用相當(dāng)廣泛，但是在理論上因為這些藥物可以導(dǎo)致腦血管擴張，對CEA術(shù)后患者不利。這對新近腦血流增加的患者有害，可能損害CEA術(shù)后腦血管的自身調(diào)節(jié)功能，盡管這些副作用可能被治療全身血壓的作用抵消。α/β腎上腺素受體拮抗藥，通常對預(yù)防和治療術(shù)后高血壓合理、有效。AHA指南［19］推薦，CEA圍手術(shù)期內(nèi)科治療應(yīng)該包括降壓治療（目標(biāo)BP＜140/80 mm Hg）和β受體拮抗藥治療（目標(biāo)心率為60～80次/min）。

3.2CEA圍手術(shù)期有效、合理的降壓藥物

3.2.1β受體拮抗藥

對高危、非心臟手術(shù)患者，圍手術(shù)期應(yīng)用β受體拮抗藥降低血壓和心率，與心肌缺血和住院死亡率減少相關(guān)，在高風(fēng)險人群中應(yīng)用β受體拮抗藥可以從安全上獲益［20，21］。

3.2.2α受體拮抗藥

CEA術(shù)后高血壓應(yīng)用α1受體拮抗藥降壓比較合理。Ballotta等［22］研究顯示，在271次CEA手術(shù)中為了減少高灌注風(fēng)險，這類患者給予靜脈干預(yù)降壓，主要應(yīng)用烏拉地爾。烏拉地爾是近年國內(nèi)神經(jīng)外科圍手術(shù)期應(yīng)用比較多的一種降壓藥物，臨床報道證實降壓作用迅速、可靠，給予負(fù)荷量在半分鐘內(nèi)起效［23］，降壓平穩(wěn)［24］，尤其是由于烏拉地爾擴張腦血管的作用弱，不增加顱內(nèi)壓［25］。術(shù)后血壓增加的患者，排除疼痛、尿潴留和顱內(nèi)壓增加等病理情況，可以給予烏拉地爾負(fù)荷量12.5～25.0 mg，靜脈推注，繼而根據(jù)設(shè)定的目標(biāo)血壓值，以5～10 mg/h微量泵持續(xù)泵入，將血壓維持在恒定的目標(biāo)水平［14］。

4　總結(jié)

綜上所述，高血壓是CEA圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，圍手術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定與患者術(shù)后不良結(jié)局相關(guān)。CEA圍手術(shù)期血壓管理策略和目標(biāo)非常重要，并且需要團隊協(xié)作。α/β腎上腺素受體拮抗藥，通常對預(yù)防和治療術(shù)后高血壓合理有效。

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Carotid endarterectomy and perioperative hypertension

YE Wei*SONG Xiao-jun LIU Chang-wei
Vascular Surgery Department， Peking Union Medical College Hospital， Beijing 100007， China

carotid artery stenosis； endarterectomy； hypertension； medical therapy

R543.5

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.18

葉煒，E-mail：yewill18@126.com