體外開窗TEVAR技術(shù)治療不良近端錨定區(qū)Stanford B 型主動(dòng)脈夾層的近期療效分析

范海倫 湯凱豐 胡凡果 朱杰昌 張益?zhèn)?馮 舟 羅宇東 戴向晨*

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科， 天津 300052

·醫(yī)學(xué)綜述·

體外開窗TEVAR技術(shù)治療不良近端錨定區(qū)Stanford B 型主動(dòng)脈夾層的近期療效分析

范海倫 湯凱豐 胡凡果 朱杰昌 張益?zhèn)?馮 舟 羅宇東 戴向晨*

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科， 天津 300052

目的 探討體外開窗腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular repair，TEVAR）治療不良（短或不健康）近端錨定區(qū)Stanford B型主動(dòng)脈夾層的近期療效。方法 選擇2015年11月至2016年4月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科收治的7例不良近端錨定區(qū)Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者。所有患者均采取體外開窗TEVAR技術(shù)進(jìn)行治療，觀察術(shù)后即時(shí)血管造影結(jié)果。術(shù)后隨訪4～9月，于7～30 d、90 d行主動(dòng)脈CT血管造影檢查。以手術(shù)成功率、存活率和分支支架通暢率為有效性觀察指標(biāo)，并統(tǒng)計(jì)相應(yīng)的不良事件。結(jié)果 7例患者術(shù)中支架全部釋放成功。平均手術(shù)時(shí)間為（55±12）min，圍手術(shù)期Ⅰa型內(nèi)漏1例，與開窗直徑過大有關(guān)，經(jīng)封堵器封堵后消失。隨訪期7例患者無死亡，無支架近端內(nèi)漏，夾層假腔均血栓化，無LSA支架閉塞。結(jié)論 體外開窗TEVAR技術(shù)治療不良近端錨定區(qū)Stanford B型主動(dòng)脈夾層近期效果良好。

Stanford B型主動(dòng)脈夾層；體外開窗；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

TEVAR治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層已在全世界范圍內(nèi)廣泛開展。自1998年Dake等［1］首次報(bào)道以來，近20年的隨訪結(jié)果證明了其創(chuàng)傷小、技術(shù)難度低、療效確切［2，3］。但是對(duì)于缺乏足夠近端錨定區(qū)（近端破口與LSA開口之間的距離＜15 mm）的Stanford B型主動(dòng)脈夾層，TEVAR并不能保證有效的修復(fù)。另一方面，對(duì)于夾層近端破口與LSA開口距離＞15 mm但逆撕夾層或血腫已累及LSA開口遠(yuǎn)端的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者，雖然錨定區(qū)距離足夠但管壁結(jié)構(gòu)不健康，支架錨定在此區(qū)域容易引起管壁結(jié)構(gòu)進(jìn)一步破壞，造成逆撕、甚至夾層破裂。對(duì)于上述兩類不良近端錨定區(qū)Stanford B型夾層的治療，如何獲得足夠長度的正常近端錨定區(qū)成為解決問題的關(guān)鍵。術(shù)中覆蓋LSA是延長近端錨定區(qū)最簡單的方法，但術(shù)后左上肢缺血、左鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征、椎動(dòng)脈型腦缺血及截癱的風(fēng)險(xiǎn)都明顯增加［4，5］。煙囪技術(shù)、雜交技術(shù)是保留LSA且延長錨定區(qū)的常用方法，但也存在著各自的問題。開窗支架技術(shù)是近年來出現(xiàn)的保留LSA且延長錨定區(qū)的一種新方法，2015年11月至2016年4月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科對(duì)7例不良近端錨定區(qū)Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者采用體外開窗TEVAR技術(shù)進(jìn)行治療，并總結(jié)了其治療效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年11月至2016年4月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科采用體外開窗TEVAR技術(shù)治療的7例不良近端錨定區(qū)Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者，其中男5例，女2例，年齡25～68，平均（52.8±12.3）歲。7例均為急性主動(dòng)脈夾層且合并高血壓。術(shù)前所有患者均行主動(dòng)脈CTA檢查，掃描層厚0.5 mm，并應(yīng)用3MENSIO圖形工作站測量破口距LSA的距離、近端正常主動(dòng)脈的直徑、LSA開口直徑、遠(yuǎn)端錨定區(qū)直徑、主動(dòng)脈弓及LSA切線位角度等數(shù)據(jù)。3例為近端破口距離LSA遠(yuǎn)端≤15 mm；4例為不健康錨定區(qū)。

1.2體外開窗支架制備

覆膜支架：3例為Talent支架、3例為Relay支架、1例為Ankura2代。主體支架直徑選擇一般大于CTA測量值的5%～10%。

主體覆膜支架體外釋放后，按測量結(jié)果標(biāo)記開窗位置，并采用術(shù)中電刀破膜。開窗部位的標(biāo)記（Marker）采用抓捕器的頭端、彈簧圈或?qū)Ыz頭端，通過CV6縫線環(huán)繞開窗窗孔縫合在覆膜上。然后將0.014 inch的導(dǎo)絲預(yù)置在開窗內(nèi)，最后將支架收回輸送器鞘管內(nèi)。

1.3手術(shù)方法

于雜交手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，給予全身麻醉。

（1）術(shù)前主動(dòng)脈造影。首先左肱動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘，置管后全身肝素化（肝素0.5～1.0 mg/kg體重）。然后置入豬尾導(dǎo)管至升主動(dòng)脈造影，初步明確破口位置。一側(cè)股動(dòng)脈Seldinger逆行穿刺后，預(yù)置2把Proglide縫合器進(jìn)行預(yù)縫合，置入動(dòng)脈鞘。最后將標(biāo)記豬尾導(dǎo)管置入主動(dòng)脈真腔至升主動(dòng)脈造影，明確破口距LSA和左頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端的距離，測量破口近端錨定區(qū)的直徑和LSA的直徑等數(shù)據(jù)。

（2）建立主體導(dǎo)絲和預(yù)置開窗導(dǎo)絲通路。造影確認(rèn)后，經(jīng)標(biāo)記豬尾導(dǎo)管置入Lunderquist超硬導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈。左側(cè)肱動(dòng)脈鞘內(nèi)進(jìn)入超滑導(dǎo)絲和多功能導(dǎo)管，經(jīng)LSA從主動(dòng)脈近端真腔至遠(yuǎn)端真腔，并選入股動(dòng)脈鞘內(nèi)將導(dǎo)管導(dǎo)出體外。

（3）導(dǎo)入輸送系統(tǒng)。首先肝素鹽水沖洗排盡支架中空氣，然后將輸送系統(tǒng)預(yù)置導(dǎo)絲置入多功能導(dǎo)管內(nèi)，由肱動(dòng)脈鞘引出。最后主體沿超硬導(dǎo)絲緩慢導(dǎo)入，同時(shí)配合牽拉預(yù)置開窗導(dǎo)絲，將輸送系統(tǒng)近端導(dǎo)入至近弓部直段位置。

（4）調(diào)整輸送系統(tǒng)和支架位置。將DSA管球調(diào)整到術(shù)前模擬造影確定的弓部及LSA充分展開的角度，調(diào)整輸送系統(tǒng)預(yù)縫合開窗Marker顯影點(diǎn)位置，使該顯影點(diǎn)位于大彎側(cè)并略偏向背側(cè)。推送覆膜支架至預(yù)定釋放位置，使Marker呈一條直線，在推送過程中必須確認(rèn)預(yù)置導(dǎo)絲與主導(dǎo)絲沒有纏繞。

（5）釋放支架。控制病人血壓在90～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，自左肱動(dòng)脈導(dǎo)鞘連續(xù)注入造影劑，準(zhǔn)確定位覆膜支架位置，按各支架相應(yīng)釋放順序部分釋放支架頭端并調(diào)整位置，同時(shí)牽拉預(yù)置開窗導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲與支架主體完全分開進(jìn)入LSA，然后全部釋放主體覆膜支架。

（6）沿預(yù)置開窗導(dǎo)絲置入導(dǎo)管并交換0.035 inch硬導(dǎo)絲，沿硬導(dǎo)絲置入Viabahn、Fluengcy或裸支架，并應(yīng)用球囊擴(kuò)張。

（7）撤出輸送系統(tǒng)后造影，評(píng)價(jià)主體覆膜支架的隔絕效果及開窗支架的通暢情況。

（8）撤出肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈導(dǎo)管鞘。肱動(dòng)脈壓迫止血，對(duì)肱動(dòng)脈置入覆膜支架者需切開縫合。股動(dòng)脈收緊Proglide縫線、壓迫20 min后加壓包扎。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后入ICU緩慢復(fù)蘇，常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物24 h。開窗支架為裸支架者術(shù)后應(yīng)用波利維75 mg，拜阿司匹林100 mg，均1次/d，維持1年；開窗支架為覆膜支架者口服拜阿司匹林100 mg，均1次/d。所有患者均于術(shù)后7～30 d、90 d隨訪，行必要的體格檢查及（或）主動(dòng)脈CTA檢查，以了解主體支架和開窗支架的通暢情況及有無內(nèi)漏。術(shù)后12個(gè)月再次門診行主動(dòng)脈CTA檢查，觀察主動(dòng)脈夾層治療的療效及有無需要處理的內(nèi)漏等。

2　結(jié)果

7例患者術(shù)前均經(jīng)主動(dòng)脈CTA診斷為不良近端錨定區(qū)的Stanford B型主動(dòng)脈夾層。7例患者術(shù)中支架全部釋放成功（手術(shù)成功率100%）。2例患者術(shù)中因預(yù)置導(dǎo)絲與支架前端裸支架或遠(yuǎn)端輸送系統(tǒng)纏繞，未能按預(yù)定步驟交換導(dǎo)管及硬導(dǎo)絲，撤出后重新選擇，開窗成功。平均手術(shù)時(shí)間為（55±12）min，圍手術(shù)期Ⅰa型內(nèi)漏1例，與開窗直徑過大有關(guān)，經(jīng)封堵器封堵后消失。主體覆膜支架長度為200～230 mm，近端直徑30～38 mm。LSA覆膜支架直徑為10～13 mm，長度為25～40 mm；裸支架直徑為10 mm，長度為40 mm。隨訪期無死亡（存活率100%），無支架遠(yuǎn)端內(nèi)漏，無LSA支架閉塞（分支支架通暢率100%），所有支架均封堵良好，夾層假腔均出現(xiàn)血栓化。

3　討論

TEVAR手術(shù)雖然已廣泛應(yīng)用于Stanford B型夾層的治療，但是對(duì)于不良近端錨定區(qū)的Stanford B型夾層并不能保證有效的修復(fù)。當(dāng)存在以下情況時(shí)，必須重建LSA以獲得充分有效的近端錨定區(qū)［7.8］：⑴ 左椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈；⑵ Willis環(huán)不完整；⑶ 冠脈搭橋術(shù)后冠脈依靠左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈供血；⑷ 存在同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞依靠后循環(huán)代償。

目前重建LSA的方式主要有以下幾種：⑴ 雜交手術(shù)（hybrid技術(shù)），將開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)相結(jié)合，通過開放手術(shù)拓展錨定區(qū)，包括左頸總動(dòng)脈-LSA人工血管旁路術(shù)或腋動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)+近端LSA結(jié)扎或栓塞術(shù)。這種方式簡單可靠，但需要在雜交手術(shù)室進(jìn)行，很多地區(qū)尚不具備手術(shù)條件，而且增加了額外的手術(shù)創(chuàng)傷和費(fèi)用，此外搭橋人造血管存在遠(yuǎn)期閉塞的可能。⑵ 煙囪技術(shù)，是在LSA釋放1枚覆膜支架或裸支架，其一端在主動(dòng)脈內(nèi)，另一端在LSA內(nèi)，使其與主動(dòng)脈覆膜支架平行，形態(tài)上類似于煙囪，從而保證LSA的血供［9，10］，但由于支架間存在溝槽（gutter）使得內(nèi)漏出現(xiàn)的幾率增高，另外支架間和支架與主動(dòng)脈壁間的相互作用力使得逆撕夾層和LSA煙囪支架阻塞的風(fēng)險(xiǎn)增高。⑶ 分支型主動(dòng)脈覆膜支架。Inoue等［11］首次報(bào)告了采用一體化分支型主動(dòng)脈覆膜支架的技術(shù)。該研究中分支支架釋放技術(shù)難度高且被拉入LSA時(shí)可能會(huì)對(duì)動(dòng)脈內(nèi)壁造成損傷。同時(shí)支架需要定制，增加了術(shù)前等待時(shí)間，在等待過程中病變可能會(huì)發(fā)生變化，增加了治療失敗的可能。⑷ 開窗技術(shù)，包括原位開窗技術(shù)和體外開窗技術(shù)。原位開窗技術(shù)是指支架覆蓋LSA后，通過左肱動(dòng)脈逆向穿刺覆膜支架破膜，再通過球囊擴(kuò)張及植入支架達(dá)到開窗、保留LSA的血供。破膜方式包括導(dǎo)絲破膜和激光破膜等。但不論哪種破膜方式都存在著技術(shù)難度，破膜后的碎片都無法得到有效控制，可能會(huì)造成動(dòng)脈栓塞，且破膜本身可能影響支架的使用壽命。另外，釋放覆膜支架后阻斷了分支動(dòng)脈的血流，可能引起顱腦缺血等并發(fā)癥。體外開窗技術(shù)，即根據(jù)術(shù)前測量結(jié)果，在支架上預(yù)留對(duì)應(yīng)LSA的開口，支架釋放后開口對(duì)準(zhǔn)LSA開口，保留LSA血供。陸清聲等［12］成功應(yīng)用上述方法中的開窗型人工血管支架，在修復(fù)夾層的同時(shí)保留了LSA。雖然在操作上有一定的難度，但是體外開窗技術(shù)不存在破膜困難、破膜碎片導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞、顱腦缺血等并發(fā)癥的問題。

體外開窗技術(shù)能否成功，首先依賴于術(shù)前測量的準(zhǔn)確性及術(shù)中支架釋放位置的準(zhǔn)確性。憑借CT工作站的測量數(shù)據(jù)可以很好的確定開窗位置，對(duì)于需要多點(diǎn)開窗的復(fù)雜主動(dòng)脈夾層，還可借助3D打印模型進(jìn)行評(píng)估。精確的測量甚至可能為體外開窗技術(shù)治療部分Stanford A型夾層提供幫助。其次，術(shù)中患者主動(dòng)脈弓及LSA開口切線位的展開至關(guān)重要，只有充分展開這個(gè)角度，才能使開窗支架準(zhǔn)確地定位于LSA開口位置，減少后續(xù)操作的困難，這也有賴于術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。另外，預(yù)置導(dǎo)絲對(duì)于支架的定位和釋放失敗后的補(bǔ)救也至關(guān)重要，對(duì)于預(yù)置導(dǎo)絲與主導(dǎo)絲可能出現(xiàn)纏繞等問題，需要操作者在術(shù)中仔細(xì)分辨，才能避免意外發(fā)生。

綜上所述，體外開窗技術(shù)對(duì)于短或不健康近端錨定區(qū)Stanford B型主動(dòng)脈夾層的治療是一種新的嘗試，近期效果比較滿意。但由于開窗主體支架與LSA支架間僅憑借一層覆膜錨定，遠(yuǎn)期是否會(huì)出現(xiàn)內(nèi)漏等問題尚需較長時(shí)間的觀察才能得出結(jié)論。

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Analysis of short term effect of TEVAR using fenestration on table for Stanford B aortic dissection with hostile proximal sealing zone

FAN Hai-lun TANG Kai-feng HU Fan-guo ZHU Jie-chang ZHANG Yi-wei FENG Zhou LUO Yu-dong DAI Xiang-chen*
Department of Vascular Surgery， Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300052， China

Objective To evaluate the short-term effect of TEVAR using fenestration on table for Stanford B aortic dissection with hostile proximal sealing zone. Methods From November 2015 to April 2016， a total of 7 patients with Stanford B aortic dissection of hostile proximal sealing zone underwent TEVAR using fenestration on table. Computed tomography angiography （CTA） was conducted after surgery. All the patients were followed-up 4-9 months， CTA was conducted 7-30 d and 90 d postoperation. Operation success rate， survive rate， patency of fenestration stent and severe adverse events were analyzed. Results All the patients were deployed fenestrated endografts successfully. Meanoperative period is （55±12） minutes. 1 case of Type Ⅰa endoleak during perioperative period happened because lager diameter of fenestration was made on table. A plug was deployed to endoleak point and endoleak was sealed. During period of following up， no patients died， no proximal endoleak appeared， thrombosis were found in false lumens， and fenestrated stents were patent. Conclusion TEVAR using fenestration on table for Stanford B aortic dissection with hostile proximal sealing zone has good short-term effect.

stanford B aortic dissection； fenestration on table； thoracic endovascular repair

R543.1

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.14

戴向晨，E-mail：13302165917@163.com