累及主動(dòng)脈弓的Stanford B型主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療

方征東 胡何節(jié)王曉天 孫小杰 葛新寶 程 燦

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科， 合肥 230001

累及主動(dòng)脈弓的Stanford B型主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療

方征東 胡何節(jié)*王曉天 孫小杰 葛新寶 程 燦

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科， 合肥 230001

目的 探討累及主動(dòng)脈弓部的Stanford B型主動(dòng)脈夾層的各種腔內(nèi)治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 回顧性分析2005年1月至2015年12月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治的42例累及主動(dòng)脈弓的Stanford B型主動(dòng)脈夾層的臨床資料。所有患者均經(jīng)腔內(nèi)治療，根據(jù)夾層形態(tài)不同，分別應(yīng)用腔內(nèi)直接封堵左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA）、“煙囪”技術(shù)、移植物開(kāi)槽、頸部血管旁路手術(shù)重建主動(dòng)脈弓部分支血管。結(jié)果 42例患者中，腔內(nèi)直接封堵LSA32例，發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏3例，Ⅱ型內(nèi)漏6例，2例通過(guò)LSA栓塞好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)1例下肢截癱，1例盜血綜合征，2例上肢缺血，均行保守治療后好轉(zhuǎn)。4例通過(guò)“煙囪”技術(shù)重建LSA，2例發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏。4例通過(guò)“開(kāi)窗”技術(shù)保留LSA。2例通過(guò)頸部血管旁路重建左頸總動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈。圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。中長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中，所有分支動(dòng)脈支架均保持通暢，大部分內(nèi)漏逐漸消失，3例術(shù)后持續(xù)存在內(nèi)漏，但瘤體直徑無(wú)變化。結(jié)論 對(duì)累及主動(dòng)脈弓部的Stanford B型主動(dòng)脈夾層，在嚴(yán)格做好術(shù)前評(píng)估、選擇合適術(shù)式的情況下，腔內(nèi)治療是安全有效的。

動(dòng)脈瘤；夾層；主動(dòng)脈弓；腔內(nèi)治療

近年來(lái)，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（throacic endovascular aortic repair，TEVAR）已逐步替代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，成為Stanford B型主動(dòng)脈夾層的首選治療方法［1］。但對(duì)于第1破口位于LSA開(kāi)口附近的主動(dòng)脈弓部病變，因弓部分支的存在及解剖的復(fù)雜性，使得腔內(nèi)技術(shù)的應(yīng)用一直受到限制。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)相關(guān)技術(shù)及血管支架材料的發(fā)展，使得完全腔內(nèi)技術(shù)治療累及主動(dòng)脈弓部夾層成為可能。本研究回顧分析了安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科應(yīng)用腔內(nèi)技術(shù)治療累及主動(dòng)脈弓的Stanford B型主動(dòng)脈夾層的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2005年1月至2015年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科接受腔內(nèi)修復(fù)治療的42例Standford B型主動(dòng)脈夾層患者，病變均累及距LSA開(kāi)口15 mm之內(nèi)，包括破口起始于主動(dòng)脈弓向遠(yuǎn)端撕裂到降主動(dòng)脈者和起始于降主動(dòng)破口向上逆撕至主動(dòng)脈弓者，均非先天性疾病。42例患者中，男27例，女15例；年齡35～78歲，平均（56±8）歲。其中，第1破口鄰近LSA起始端35例，位于左頸總動(dòng)脈與LSA起始端之間7例。合并高血壓38例（90.5%），胸腔積液5例（11.9%），腎功能不全3例（7.1%），慢性阻塞性肺病5例（11.9%），腦梗死病史2例（4.8%）。急性期發(fā)病39例，余3例為慢性主動(dòng)脈夾層。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前評(píng)估

術(shù)前均行主動(dòng)脈CT血管造影（computer tomography angiography，CTA）確診。通過(guò)CTA了解破口位置、弓部形態(tài)及有無(wú)畸形，測(cè)量主動(dòng)脈夾層第1破口距左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和頭臂干動(dòng)脈之間的距離。必要時(shí)通過(guò)心臟超聲、頸部血管彩超進(jìn)一步評(píng)估心臟功能及頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈供血，從而決定術(shù)中是否行腦血管造影。

1.2.2手術(shù)時(shí)機(jī)

急性主動(dòng)脈夾層患者入院后均立即給予藥物治療，以控制心率和血壓，待病情穩(wěn)定2周后，實(shí)施腔內(nèi)治療。如血壓控制不滿(mǎn)意，疼痛、臟器缺血等癥狀不緩解，存在動(dòng)脈瘤破裂可能，則需進(jìn)行急診手術(shù)。

1.2.3手術(shù)方式

TEVAR聯(lián)合LSA封閉：術(shù)中發(fā)現(xiàn)近端破口臨近LSA開(kāi)口、雙側(cè)椎動(dòng)脈均勢(shì)型或右椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型且Willis環(huán)完整時(shí)，需通過(guò)主動(dòng)脈覆膜支架前端部分或完全封閉LSA開(kāi)口，從而延長(zhǎng)近端錨定區(qū)的長(zhǎng)度。

TEVAR聯(lián)合“煙囪”技術(shù)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)夾層的破口鄰近LSA起始端但又不能封堵LSA時(shí)，可采用“煙囪”技術(shù)重建LSA，即從左肱動(dòng)脈穿刺建立入路導(dǎo)入外周支架，重建LSA。

TEVAR聯(lián)合體外開(kāi)窗/開(kāi)槽技術(shù)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)破口位于小彎側(cè)的主動(dòng)脈夾層時(shí)，可在體外通過(guò)移植物近端開(kāi)窗/開(kāi)槽來(lái)延長(zhǎng)錨定區(qū)，即在體外將主動(dòng)脈支架移植物近端部分釋放后，在支架帶有標(biāo)記的大彎側(cè)近端自制一個(gè)窗口，再將支架裝回鞘內(nèi)。

TEVAR聯(lián)合頸部分支血管旁路術(shù)：在腔內(nèi)治療前，通過(guò)行右側(cè)頸總-左側(cè)頸總-左鎖骨下動(dòng)脈旁路手術(shù)重建左頸總和鎖骨下動(dòng)脈血流。旁路術(shù)采用的是8 mm帶環(huán)人造血管，術(shù)中盡可能行左頸總及左鎖骨下動(dòng)脈的近端結(jié)扎，以預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏。

1.2.4術(shù)后隨訪(fǎng)

所有患者出院后均嚴(yán)格服用藥物以控制血壓和心率。術(shù)后3、6、12個(gè)月以及每年進(jìn)行1次隨訪(fǎng)。根據(jù)隨訪(fǎng)情況行主動(dòng)脈CTA檢查，以評(píng)估支架形態(tài)、通暢性、有無(wú)內(nèi)漏，以及瘤體有無(wú)變化、瘤體內(nèi)假腔血栓機(jī)化等情況，同時(shí)了解血壓控制是否滿(mǎn)意、有無(wú)腦部和上肢缺血等并發(fā)癥。

2　結(jié)果

2.1圍手術(shù)期情況

本組39例急診入院患者中，3例因內(nèi)臟缺血和破裂傾向行急診處理，余36例均于病情穩(wěn)定2周后處理。3例慢性?shī)A層患者，完善檢查后擇期手術(shù)。所有手術(shù)均獲得成功。其中32例部分或完全封閉了LSA，術(shù)中即刻造影發(fā)現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏3例，其中1例內(nèi)漏明顯者通過(guò)順應(yīng)性球囊擴(kuò)張好轉(zhuǎn)；Ⅱ型內(nèi)漏6例，其中2例內(nèi)漏明顯者通過(guò)LSA近端彈簧圈栓塞后好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)1例下肢截癱，1例盜血綜合征，2例上肢缺血。4例患者通過(guò)“煙囪”技術(shù)重建LSA，其中有2例術(shù)后即刻造影發(fā)現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏。4例患者采用“開(kāi)窗”技術(shù)保留LSA。2例行右頸總動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈旁路手術(shù)，1例行右頸總動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈重建左頸總動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈，術(shù)后均未出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、吻合口出血及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。1例術(shù)后第7 d突發(fā)胸痛、血壓持續(xù)降低，心臟超聲檢查提示為夾層逆撕，經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。本組病例所有主動(dòng)脈覆膜支架均被準(zhǔn)確放置于預(yù)定位置，其中Talent 16枚、Valiant 20枚、Hercules 6枚。

2.2隨訪(fǎng)

本組40例患者出院后獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間3～85個(gè)月，平均（22±5）個(gè)月。下肢截癱患者經(jīng)對(duì)癥處理及康復(fù)治療，1個(gè)月后肌力逐步恢復(fù)正常。盜血綜合征及上肢缺血經(jīng)服用抗凝藥物、擴(kuò)管及改善微循環(huán)處理后，癥狀均緩解。LSA封閉后，Ⅰ型內(nèi)漏均消失，有2例Ⅱ型內(nèi)漏持續(xù)存在，定期復(fù)查瘤體無(wú)增大。應(yīng)用“煙囪”、“開(kāi)窗”技術(shù)及雜交手術(shù)的患者，分支血管及旁路血管均通暢，其中1例使用“煙囪”技術(shù)，術(shù)后持續(xù)存在Ⅰ型內(nèi)漏，隨訪(fǎng)期間瘤體直徑無(wú)變化，未予以特殊處理。

3　討論

對(duì)于累及主動(dòng)脈弓部的血管病變，由于涉及到頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈，尤其是頸動(dòng)脈的重建，采用常規(guī)的開(kāi)胸手術(shù)，手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多［2］。臨床上發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層經(jīng)常涉及前端錨定區(qū)不足而封閉LSA的情況，鑒于LSA發(fā)出的椎動(dòng)脈在參與大腦供血的次要地位，一般認(rèn)為對(duì)僅涉及LSA的病變，如果左側(cè)椎動(dòng)脈非優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，而且右側(cè)椎動(dòng)脈、雙頸動(dòng)脈和Willis環(huán)正常時(shí)，處理相對(duì)簡(jiǎn)單，可采用直接封堵的方法來(lái)提高近端錨定區(qū)。但近年來(lái)，直接封堵LSA引起上肢缺血、前循環(huán)卒中及脊髓缺血等并發(fā)癥的報(bào)道日漸增多［3］，因此在側(cè)枝循環(huán)受到明顯影響下，強(qiáng)烈建議行LSA重建。本研究行LSA重建的患者中，術(shù)后發(fā)生截癱1例（3.13%），腦缺血1例（3.13%），上肢缺血2例（6.25%）。研究認(rèn)為，為進(jìn)一步保證手術(shù)的安全性，提高患者的生活質(zhì)量，圍手術(shù)期應(yīng)做好影像學(xué)評(píng)估，盡可能通過(guò)各種技術(shù)手段來(lái)重建LSA的血供。

“煙囪”技術(shù)是通過(guò)在被覆蓋的分支血管內(nèi)置于一個(gè)平行的裸支架或覆膜支架來(lái)保證分支血管的通暢，從而將分支血管近心端開(kāi)口延伸到主動(dòng)脈覆膜支架前端，延長(zhǎng)了主動(dòng)脈覆膜支架的近端錨定區(qū)。近期臨床研究表明，“煙囪”技術(shù)在主動(dòng)弓部病變中的應(yīng)用安全有效，但也存在主動(dòng)脈覆膜支架與“煙囪”支架貼合不夠緊密、容易造成內(nèi)漏的缺點(diǎn)［4］。在本組通過(guò)“煙囪”技術(shù)重建LSA的4例患者中，有2例發(fā)生了Ⅰ型內(nèi)漏。因此，“煙囪”技術(shù)對(duì)主動(dòng)脈弓部病變的遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

通過(guò)在主動(dòng)脈覆膜支架近端開(kāi)槽/開(kāi)窗，既可以延長(zhǎng)錨定區(qū)以完全封閉夾層破口，又能保障分支動(dòng)脈血流的通暢，主要適用于破口位于小彎側(cè)的主動(dòng)脈夾層。但臨床上大部分的主動(dòng)脈夾層破口位于大彎側(cè)，限制了其應(yīng)用。另外一方面，開(kāi)窗支架應(yīng)根據(jù)病變情況定制，但定制所需的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，目前多采用主動(dòng)脈覆膜支架體外開(kāi)窗或原位開(kāi)窗［5］，但釋放過(guò)程中定位要求更高，如果釋放過(guò)程中定位不準(zhǔn)確，就會(huì)導(dǎo)致分支血管起始端被部分或全部覆蓋，也可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的近端Ⅰ型內(nèi)漏。近年來(lái)，帶分支的主動(dòng)脈覆膜支架的出現(xiàn)，較好的解決了內(nèi)漏和定位不準(zhǔn)確的問(wèn)題，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和臨床使用的增加，其在主動(dòng)脈弓部疾病中的應(yīng)用將得到逐步推廣［6］。

雜交手術(shù)是開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物。由于頸部頸總動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈的位置表淺、解剖關(guān)系簡(jiǎn)單、顯露容易，在腔內(nèi)修復(fù)之前進(jìn)行頸部動(dòng)脈旁路術(shù)是可行的、效果肯定，雜交手術(shù)在處理這類(lèi)病例中仍然具有一定優(yōu)勢(shì)［7］。本組病例中，3例患者接受了不同形式的旁路手術(shù)，均取得了成功，未發(fā)生因旁路手術(shù)造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。盡管相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，雜交手術(shù)降低了創(chuàng)傷，但仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。

對(duì)于累及主動(dòng)脈弓的B型夾層，采用腔內(nèi)治療時(shí)，技術(shù)的選擇和應(yīng)用需遵循個(gè)體化原則。本研究初步證實(shí)，在仔細(xì)做好各種評(píng)估的情況下，TEVAR直接封堵LSA，主動(dòng)脈覆膜支架開(kāi)槽/開(kāi)窗、“煙囪”技術(shù)和雜交手術(shù)對(duì)于累及主動(dòng)脈弓的B型夾層是安全有效的。隨著腔內(nèi)器具及技術(shù)的不斷進(jìn)步，相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，完全的腔內(nèi)技術(shù)將成為治療累及主動(dòng)脈弓夾層的主流。

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Endovascular treatment of Stanford Type B aortic dissection involving distal aortic arch

FANG Zheng-dong HU He-jie*WANG Xiao-tian SUN Xiao-jie GE Xin-bao CHENG Can
Department of Vascular Surgery， Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University， Hefei 230001， China

Objective To evaluate the advantages and disadvantages of various endovascular repair methods for the treatment of Stanford type B aortic dissection involving distal aortic arch. Methods The clinical data of 42 patients with Stanford type B aortic dissection involving distal aortic arch from January 2005 to December 2015 in Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University was analyzed retrospectively. All the patients were treated with endovascular repair. According to the morphology of aortic dissection， the following methods were used: directly coverage the orifice of left subclavian artery （LSA）， chimney technique， fenestrated grafts， neck vascular bypass surgery. Results In 42 patients， 32 cases Ⅱ endoleak， 2 cases were improved through left subclavian artery embolism. After surgery， 1 case with lower limbs paraplegia， 1 case with steal blood syndrome， 2 cases with upper limb ischemia. After conservative treatment， the above symptoms were all improved. Chimney technique was performed in 4 cases， among which 2 cases occured endoleak. Fenestration technique was performed in 4 cases. Left common carotid artery and subclavian artery were reconstructed in 2 cases through neck vascular bypass surgery. No perioperative death occurred. After long-term follow-up， all the brachial stent-grafts were patent. Most endoleak were disappeared gradually， endoleak still existed in 3 cases with no change of aneurysm diameter. Conclusions Endovascular treatment is a safe and effective method for Stanford type B aortic dissection involving distal aortic arch， in the meantime， strict preoperative evaluation and suitable operation method are also important.

LSA coverage， among which 3 cases with type Ⅰ endoleak， 6 cases with type

arterial aneurysm； dissection； aortic arch；endovascular treatment

R543.1

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.04

胡何節(jié)，E-mail：huhejie@hotmail.com