醫(yī)院門診藥房引進(jìn)自動發(fā)藥機(jī)利弊的評價分析

陳興堅 石麗婭 周曉燕

新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市中心醫(yī)院，新疆克拉瑪依834000

醫(yī)院門診藥房引進(jìn)自動發(fā)藥機(jī)利弊的評價分析

陳興堅 石麗婭 周曉燕

新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市中心醫(yī)院，新疆克拉瑪依834000

新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市中心醫(yī)院自2011年引進(jìn)自動發(fā)藥機(jī)以來，逐步實現(xiàn)了門診藥房調(diào)劑工作的信息化、自動化、智能化，大幅縮短了患者排隊取藥的時間，減少了醫(yī)患糾紛發(fā)生的機(jī)會，降低了藥師的勞動強(qiáng)度。但同時，也發(fā)現(xiàn)了一些問題與不足，如調(diào)配環(huán)節(jié)增多，工作人員增加，調(diào)劑差錯、機(jī)器故障日漸增多，引進(jìn)投入巨大，醫(yī)院日常成本增多等。本文通過對5年來自動發(fā)藥機(jī)的工作狀況和門診藥房的工作模式進(jìn)行歸納、統(tǒng)計，來全面評價分析自動發(fā)藥機(jī)的優(yōu)勢與不足，為制造商改進(jìn)自動發(fā)藥機(jī)及同行醫(yī)院建立自動化藥房提供依據(jù)和參考。筆者認(rèn)為生產(chǎn)商還需不斷改進(jìn)，醫(yī)院在引進(jìn)類似設(shè)備時需對各方面的利弊得失進(jìn)行全面的評估分析，才能做出正確的決策。

門診藥房；自動發(fā)藥機(jī)；利弊；評價分析

20世紀(jì)90年代，德國、美國、日本等國家開始致力于自動化藥房的研究，2006年以來國內(nèi)多家醫(yī)院先后引進(jìn)了自動化藥房［1］。自動化藥房的建立，優(yōu)化了發(fā)藥流程，提高了藥師工作效率，縮短了患者取藥等候時間，提高了患者滿意度，對提升醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)、改善患者的就醫(yī)體驗起到了非常重要的作用。隨著信息化技術(shù)和自動化技術(shù)在醫(yī)藥領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，建設(shè)以自動化設(shè)備為基礎(chǔ)的信息化、自動化藥房已成為醫(yī)院藥房發(fā)展的必然趨勢［2］。

新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的國家三級甲等綜合醫(yī)院，還是一所已實現(xiàn)了全流程信息化的智慧型醫(yī)院，門診藥房日均處方量達(dá)3500余張，傳統(tǒng)的手工調(diào)劑模式存在患者取藥排隊等候時間長、用藥咨詢時間短、藥師工作強(qiáng)度大、易出差錯、醫(yī)患糾紛多發(fā)等問題［3］，已經(jīng)很難適應(yīng)新時期對藥房工作的要求。為解決以上問題，改善患者的就醫(yī)體驗，同時順應(yīng)醫(yī)院信息化自動化智能化發(fā)展方向，我院于2011年為門診藥房引進(jìn)了深圳市某公司生產(chǎn)的自動發(fā)藥機(jī)成套設(shè)備。在該設(shè)備運(yùn)行的5年中，對門診藥房的工作產(chǎn)生了巨大的影響，顯現(xiàn)出了其獨(dú)特的優(yōu)勢，但同時，也暴露出許多問題與不足。

1 自動發(fā)藥機(jī)的構(gòu)成及其功能

1.1 全自動發(fā)藥機(jī)

全自動發(fā)藥機(jī)是自動發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)的主要部分，其功能為接收從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）傳來的已結(jié)算門診處方的信息，自動將其內(nèi)儲的藥品按處方信息發(fā)入智能藥筐內(nèi)，并送上傳輸系統(tǒng)。其采用縱向水平軌道儲備藥品，每臺機(jī)器有十?dāng)?shù)層、每層有幾十條軌道，共設(shè)有1071條軌道，可裝填2萬盒左右藥品。發(fā)藥時藥品從各層相應(yīng)的軌道掉落到機(jī)器底部，再匯集到智能藥筐中?，F(xiàn)藥房共有藥品818種，該機(jī)內(nèi)裝填有450種，裝填率為55%。裝填率不太高的原因：一是單條軌道儲藥數(shù)量較少，有些用量較大的藥品需要占用好幾條軌道；二是有些用量很小的藥沒必要裝入機(jī)內(nèi)，手工補(bǔ)充調(diào)配即可；三是有些藥品不適合裝入機(jī)器。機(jī)器適合裝填盒裝的、塑料瓶裝的固體口服藥品及西林瓶裝的具有規(guī)則的較結(jié)實包裝的固體針劑藥品，而絕大部分注射劑，液體制劑，玻璃瓶裝固體制劑，包裝不規(guī)則、重量過重、體積過大、用量過多的藥品都不宜裝填。另外，需冷藏儲存的和需特殊管理的藥品也不適宜裝填。不適宜裝填的藥品擺放在人工調(diào)配藥品區(qū)，由人工補(bǔ)充調(diào)配。

機(jī)器背后開有一個補(bǔ)藥窗口，用來隨時補(bǔ)充機(jī)內(nèi)儲量不足的藥品。由于發(fā)藥量大，機(jī)內(nèi)裝藥容量小，工作時間必須有1名專門負(fù)責(zé)補(bǔ)藥的藥師不停地給機(jī)器補(bǔ)藥。機(jī)器內(nèi)藥品的現(xiàn)存數(shù)量和所缺數(shù)量隨時都會顯示在藥房二級庫中發(fā)藥藥師的iPad上，該藥師按需要及時發(fā)出藥品給補(bǔ)藥藥師。補(bǔ)藥是半自動化的，由補(bǔ)藥藥師把碼整齊的藥品放在機(jī)械臂上，機(jī)械臂再把藥品送入相應(yīng)軌道，一次可放2種藥，一種10盒左右。機(jī)械臂動作較慢。為有效應(yīng)對患者的就診高峰，我院藥房配置了2臺全自動發(fā)藥機(jī)。

1.2 傳輸系統(tǒng)與人工調(diào)配區(qū)

傳輸系統(tǒng)由傳輸帶組成，負(fù)責(zé)將智能藥筐輸送到核對發(fā)藥窗口。如果患者處方上的藥品在全自動發(fā)藥機(jī)內(nèi)都有，不需補(bǔ)充，是為直發(fā)［4］，智能藥筐就會被傳輸系統(tǒng)直接送到相應(yīng)的核對發(fā)藥窗口；非直發(fā)時，全自動發(fā)藥機(jī)會先把機(jī)內(nèi)有的藥品發(fā)入智能藥筐。智能藥筐從全自動發(fā)藥機(jī)出來后，會自動拐入傳輸帶一側(cè)的人工調(diào)配區(qū)，并停在此處，同時打印出所缺藥品的清單，由手工調(diào)配藥師按清單將所缺藥品補(bǔ)全后，再將藥筐放回到傳輸帶上，輸送到相應(yīng)的核對發(fā)藥窗口。據(jù)統(tǒng)計，藥房藥品的直發(fā)率為46%。有2個傳輸系統(tǒng)和人工調(diào)配區(qū)，分別對應(yīng)2臺全自動發(fā)藥機(jī)。

1.3 智能藥筐

內(nèi)設(shè)芯片，儲存有對應(yīng)患者的個人信息和藥品信息，這些信息將使智能藥筐在調(diào)劑的各個環(huán)節(jié)被識別出來。在特定時間內(nèi)一例患者只綁定一個智能藥筐，當(dāng)患者取藥結(jié)束，即解除綁定。它還帶有指示燈，必要時會亮起，方便前臺核對發(fā)藥藥師找尋。

1.4 智能藥架

不適合裝填入全自動發(fā)藥機(jī)的部分藥品可以放在智能藥架上。將智能藥筐的芯片部位在智能藥架的讀碼器上掃一下，在智能藥架的相應(yīng)位置就會亮起指示燈顯示所需藥品的位置，以方便藥師找尋。智能藥架上共擺放有157種藥品。還有一些不宜擺放到智能藥架的藥品，如包裝不規(guī)則、體積過大、用量過多的藥品［5］，直接成箱摞在地架上。這類藥大概有十幾種。

1.5 拆零分包機(jī)

拆零分包機(jī)放一些需要零發(fā)的藥品。將智能藥筐的芯片部位在拆零分包機(jī)的讀碼器上掃一下，機(jī)器就會將所需藥品數(shù)出，同時打印出不干膠藥品標(biāo)簽，手工調(diào)配藥師用藥袋將藥品接住，貼上藥品標(biāo)簽，放入相應(yīng)藥筐。拆零分包機(jī)可容納150種藥，目前裝入了89種。

2 門診西藥房的布局和工作流程

2.1 布局

前臺設(shè)6個開放式核對發(fā)藥窗口。后面2臺全自動發(fā)藥機(jī)并排放置，各負(fù)責(zé)3個核對發(fā)藥窗口。2機(jī)之間設(shè)立人工調(diào)配藥品區(qū)，面積大概5 m2，放置智能藥架、拆零分包機(jī)、冰箱、藥品地架等，擺放位置以盡量減少調(diào)配藥師走動為原則［6］。全自動發(fā)藥機(jī)后設(shè)一個二級藥庫，有2個窗口，分別為2機(jī)發(fā)放需補(bǔ)充的藥品。還設(shè)置了一個藥物咨詢窗口。

2.2 人員設(shè)置

前臺6個核對發(fā)藥窗口6人；后面2個人工調(diào)配區(qū)各2人，兩臺機(jī)器后各1人負(fù)責(zé)補(bǔ)藥；二級庫2個窗口各1人，負(fù)責(zé)為補(bǔ)藥的人出藥；藥物咨詢窗口1人；共計15人。

2.3 工作流程

門診藥房采用繳費(fèi)預(yù)擺藥候取模式?；颊叱轴t(yī)院診療卡就診，醫(yī)生在診療卡上通過HIS開具電子處方，給患者打印紙質(zhì)處方?；颊哂迷\療卡在自助結(jié)算機(jī)上結(jié)算繳費(fèi)后，HIS根據(jù)處方順序并結(jié)合窗口空閑情況自動分配藥房發(fā)藥窗口，并在自助結(jié)算機(jī)屏幕上顯示該患者應(yīng)去藥房幾號窗口取藥。同時處方信息通過HIS傳到藥房全自動發(fā)藥機(jī)，全自動發(fā)藥機(jī)開始發(fā)藥［7］。

患者的藥品經(jīng)全自動發(fā)藥機(jī)、手工調(diào)配等環(huán)節(jié)，將藥發(fā)全后，由傳輸系統(tǒng)將智能藥筐送到患者相對應(yīng)的核對發(fā)藥窗口，等待取藥。這時，患者的姓名會出現(xiàn)在窗口上方的大屏幕上，提醒患者前來取藥。此時患者差不多已從結(jié)算繳費(fèi)處來到藥房窗口，核對發(fā)藥藥師將患者的就診卡插入讀卡器，電腦屏幕上會顯示該患者的信息和所取藥品的信息。同時相應(yīng)智能藥筐的指示燈會亮起，使藥師能迅速找到對應(yīng)的藥筐，這一點在患者多時顯得尤為重要，能使發(fā)藥過程更加順暢。藥師審核處方，核對好患者的身份和藥品，無誤后在電腦上點擊發(fā)藥，打印藥品清單與用藥說明小票，將藥品和小票發(fā)給患者，再做好必要的交代，發(fā)藥過程就結(jié)束了。此時，患者的姓名從窗口上方的大屏幕上消失［8］。

3 自動發(fā)藥機(jī)的優(yōu)勢及給醫(yī)院、門診藥房帶來的積極影響

3.1 順應(yīng)了醫(yī)院信息化、自動化、智能化的發(fā)展方向

借助于自動發(fā)藥機(jī)與醫(yī)院HIS的有效兼容和對接，實現(xiàn)了藥房管理的信息化、現(xiàn)代化［9］，完善了醫(yī)院的信息化管理，提升了醫(yī)院的形象和聲譽(yù)。

3.2 患者基本“零等候”，就醫(yī)體驗大幅改善

患者從結(jié)算處走到藥房的過程中，藥便已經(jīng)發(fā)好，患者一到藥房便可取藥，基本消除了排隊現(xiàn)象，極大地方便了患者，同時也大大減少了取藥環(huán)節(jié)醫(yī)患糾紛的發(fā)生［10］。據(jù)統(tǒng)計，在配置自動發(fā)藥機(jī)之前，患者平均等候時間為每例70 s，高峰時段為410 s，而之后分別降為21 s和65 s［11］；醫(yī)患糾紛在配置自動發(fā)藥機(jī)之前為平均每周2.8起，而之后降為0.1起?；颊叩木歪t(yī)體驗有了顯著改善，據(jù)調(diào)查，門診藥房的患者滿意度從配置自動發(fā)藥機(jī)之前的83.4%提高到了之后的98.8%。

3.3 藥房人員工作強(qiáng)度大幅降低

過去調(diào)配人員拿著藥筐在藥架間快速穿梭的紛亂景象不見了，取而代之的是整齊、潔凈、有序的工作環(huán)境［12］。人工調(diào)配藥品區(qū)大概為5 m2，藥師不必走動多少便可把藥品拿全。據(jù)統(tǒng)計，過去調(diào)配一張?zhí)幏狡骄枰?1.3 m，而現(xiàn)在只需走2.4 m，下降幅度為78.8%。但由于增加了補(bǔ)藥崗位和二級庫發(fā)藥崗位，綜合計算藥房總體勞動強(qiáng)度，下降幅度為47.7%。

3.4 體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念

由過去的“人等藥”變成“藥等人”，調(diào)劑時間的縮短使藥師有了更多的時間與患者交流，進(jìn)行用藥交代，回答患者的咨詢［13］，更好地體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念。

4 自動發(fā)藥機(jī)的不足及對應(yīng)措施

4.1 全自動發(fā)藥機(jī)的發(fā)藥差錯有日漸增多的趨勢

一開始2臺全自動發(fā)藥機(jī)的發(fā)藥差錯并不多，平均一天8起左右，但現(xiàn)在達(dá)到了一天20多起。發(fā)藥差錯的類型有多發(fā)、少發(fā)、漏發(fā)、錯發(fā)等。這給前臺核對發(fā)藥藥師造成了很大的壓力，并且這些差錯都得由手工調(diào)配藥師來糾正，增加了工作量，降低了調(diào)配速度。說明機(jī)器的質(zhì)量和穩(wěn)定性欠佳，需要制造商積極改進(jìn)；并且要求前臺核對發(fā)藥藥師在工作中需要保持高度專注力，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”，防止差錯發(fā)生［14］。

4.2 全自動發(fā)藥機(jī)的重復(fù)發(fā)藥問題

有時同一張?zhí)幏綍l(fā)2遍，甚至是3～4遍，這種情況平均一天有20多起。這使各工作環(huán)節(jié)做了很多無用功，增加了不少重復(fù)勞動。說明機(jī)器的軟件部分還有不完善之處，造成信息傳輸失誤，需制造商改進(jìn)。

4.3 全自動發(fā)藥機(jī)的斷藥、缺藥問題

這種現(xiàn)象2臺機(jī)器平均一天大概有40多起，都需要人工調(diào)配藥師來補(bǔ)發(fā)，降低了直發(fā)率，增加了人工調(diào)配藥師的工作量。造成這種現(xiàn)象的原因是補(bǔ)藥速度跟不上發(fā)藥速度。補(bǔ)藥速度慢的原因：一是補(bǔ)藥窗口機(jī)械臂和軌道故障多，平均一臺機(jī)器一天大概有故障20起左右，補(bǔ)藥藥師必須不斷暫停補(bǔ)藥來排除故障，再加上機(jī)械臂本來補(bǔ)藥速度就慢，這都降低了補(bǔ)藥速度；二是單次補(bǔ)藥量太小，每次只能補(bǔ)20盒左右，效率太低；三是機(jī)器裝藥容量不夠大［15］，常常是剛加進(jìn)去沒多久就用完了；四是補(bǔ)藥藥師的補(bǔ)藥動作不熟練，排除機(jī)器故障的能力不夠強(qiáng)。這些問題需要制造商針對性地改進(jìn)產(chǎn)品不足，提高機(jī)器質(zhì)量。藥房的藥師也需適應(yīng)新的工作狀態(tài)，熟練掌握補(bǔ)藥的技能和相關(guān)的機(jī)械維修調(diào)試技能。

4.4 調(diào)劑藥品的環(huán)節(jié)增多，致使直接調(diào)劑人員不降反升

過去藥房的發(fā)藥流程為：前臺6個窗口6名核對發(fā)藥藥師，后面對應(yīng)6名調(diào)配藥師，核對發(fā)藥藥師從患者手中接過處方后，交給調(diào)配藥師，調(diào)配藥師將藥品發(fā)齊，再交給核對發(fā)藥藥師，經(jīng)核對后再發(fā)給患者。這樣，加上藥物咨詢窗口1人，一共13人就可以完成日常調(diào)劑工作?，F(xiàn)在，同樣是開了6個窗口，在后面的調(diào)配人員變成了8名，分別是手工調(diào)配人員4名，補(bǔ)藥人員2名，二級庫發(fā)藥人員2名。這樣，加上藥物咨詢窗口1人，現(xiàn)在需要15人才能完成日常調(diào)劑工作。這除了要求制造商對機(jī)器進(jìn)行改進(jìn)減少用人外，醫(yī)院也可以將補(bǔ)藥崗位和二級庫發(fā)藥崗位等非直接調(diào)劑崗位換成非專業(yè)人員，這樣能在一定程度上降低人工成本［3］。

4.5 存在發(fā)生大故障而停止運(yùn)行的風(fēng)險

全自動發(fā)藥機(jī)一旦發(fā)生大的故障或者醫(yī)院HIS發(fā)生故障而使全自動發(fā)藥機(jī)停止運(yùn)行，將給門診藥房的工作帶來很大的混亂。雖然有應(yīng)急預(yù)案，使用人工調(diào)配應(yīng)急［16］，但藥品的擺放布局都是為適應(yīng)自動發(fā)藥機(jī)而設(shè)計，不便于人工調(diào)配。調(diào)劑速度的減慢，造成藥房窗口前人滿為患，怨聲載道，場面混亂。到現(xiàn)在醫(yī)院已發(fā)生過2次這種情況。這要求藥房完善應(yīng)急預(yù)案，盡量避免混亂。

4.6 醫(yī)院投入巨大

自動發(fā)藥機(jī)價格昂貴，后期還有較大的折舊、維護(hù)、電費(fèi)等費(fèi)用［17］，使醫(yī)院的成本壓力增大。這要求制造方努力改進(jìn)工藝，降低成本，從而降低售價。

5 討論

轉(zhuǎn)變藥房工作模式和藥師職能是大勢所趨，要實現(xiàn)這種轉(zhuǎn)變需要充分利用計算機(jī)和自動化的調(diào)劑設(shè)備，把藥師從繁重、簡單、機(jī)械的體力勞動中解放出來，把主要精力用于指導(dǎo)用藥［18］。但從現(xiàn)階段來看，自動發(fā)藥機(jī)要承擔(dān)起這一歷史重任還有一段較長的路要走。

從以上分析可以看出，自動發(fā)藥機(jī)所具有的優(yōu)勢非常明顯，如患者取藥等候時間大為縮短、藥師有更多的時間與患者交流、醫(yī)患糾紛大幅下降、患者滿意度大大改善、藥房人員勞動強(qiáng)度明顯下降等，取得了良好的社會效益；但同時，問題也不少，比如故障率和差錯率有日漸增多的趨勢，藥房直接調(diào)劑人員數(shù)量不降反增致使人工成本增加，醫(yī)院前期投入、巨大后期維護(hù)運(yùn)行成本也不小等。再者，自動發(fā)藥機(jī)的性能也不甚完善，整體質(zhì)量欠佳。這些都使引進(jìn)自動發(fā)藥機(jī)所獲得的美譽(yù)大打折扣。

而這些不如人意之處也恰恰說明了制造商還有很大的改進(jìn)空間：①加大全自動發(fā)藥機(jī)的裝藥容量和裝藥種類，尤其是若能夠讓注射劑裝入機(jī)內(nèi)，這樣就可以極大地提高直發(fā)率，大幅減少人工操作的比例［19］，大幅提高發(fā)藥效率，減少人工調(diào)配人員。②改進(jìn)機(jī)械臂、軌道的質(zhì)量，減少故障率，增大單次補(bǔ)藥量，還可以探索更有效率的補(bǔ)藥方式，這樣就能提高補(bǔ)藥效率，減少補(bǔ)藥環(huán)節(jié)人員。③提高整機(jī)的質(zhì)量和運(yùn)行的穩(wěn)定性，降低各環(huán)節(jié)的故障、“小毛病”的發(fā)生率，減少差錯率，使員工少做無用功，使自動化的效率能充分發(fā)揮出來。綜合以上意見，就會大幅提高調(diào)配效率［20-24］，減少各環(huán)節(jié)的人員數(shù)量，降低人工成本。另外，還可以改進(jìn)工藝，減少制造成本，降低機(jī)器售價，減少醫(yī)院的購置成本和養(yǎng)護(hù)成本。制造商做好了這些工作，會使醫(yī)院的成本壓力大為減輕。這樣，醫(yī)院在取得了良好的社會效益的同時，也能夠適當(dāng)兼顧經(jīng)濟(jì)效益，是可持續(xù)之道。在現(xiàn)有條件下，醫(yī)院方面也不能坐等，也需要及時總結(jié)經(jīng)驗，調(diào)整和優(yōu)化工作流程和人員分配，對需要藥師掌握的新技能做必要的培訓(xùn)，從而最大限度地發(fā)揮自動發(fā)藥機(jī)的優(yōu)勢。

現(xiàn)階段自動發(fā)藥機(jī)還不是很完善，醫(yī)院在引進(jìn)時，應(yīng)認(rèn)真調(diào)研，詳細(xì)了解機(jī)器的性能和工作原理，再結(jié)合醫(yī)院的具體情況和欲達(dá)成的目標(biāo)，慎重評估分析各方面的利弊得失，從而做出正確的決策，取得預(yù)期的引進(jìn)效果。一般來說，這類機(jī)器更適合門診患者數(shù)量巨大、資金雄厚的大型綜合醫(yī)院引進(jìn)，而不太適合患者不多、資金不足的中小醫(yī)院引進(jìn)［25］。

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Evaluation and analysis of the advantages and disadvantages about introducing the automatic drug dispensing machine in outpatient pharm acy of hospital

CHEN Xingjian SHILiya ZHOU Xiaoyan
The Centra1Hospita1of Karamay City，Xinjiang Uygur Autonomous Region，Karamay 834000，China

Since the automatic drug dispensing machine is introduced in the Centra1Hospita1 of Karamay City in 2011，it gradua11y rea1izes the informationization，automatization and inte11igentization of the outpatient pharmacy dispensing work，significant1y shortens the time of the patients waiting for gettingmedicine，reduces the occurring probabi1ity ofmedica1 disputes and the 1abor intensity of pharmacists.But at the same time，a1so find some prob1ems and shortcomings of the automatic drug dispensingmachine.For examp1e，it increases the 1inks of dispensing，needed more staffs，increases dispensing errors and mechanica1ma1functions，increases the expense of introduction and the usua1 cost of hospita1.This artic1e induces and statistics theworking status of the automatic drug dispensingmachine and the workingmode of the outpatient pharmacy，to round1y eva1uate and ana1yze the advantages and shortcomings of the automatic drug dispensingmachine，in order to provide basis and reference for themanufacturer to improve the automatic drug dispensingmachine and other hospita1s to estab1ish automated pharmacy.The authors consider the manufacturer sti11need to improve continua11y，hospita1smust conduct comprehensive eva1uation and ana1ysis of the advantages and disadvantageswhen introducing simi1ar equipment tomake a correct decision.

Outpatient pharmacy；Automatic drug dispensingmachine；Advantages and disadvantages；Eva1uation and ana1ysis

R952

A

1673-7210（2016）07（a）-0143-04

2016-04-03本文編輯：程銘）

陳興堅（1966.10-），男，副主任藥師；研究方向：藥事管理、臨床藥學(xué)。