從濕論治泄瀉

張娜郭麗穎 賈建偉

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193；2.天津市第二人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，天津300192

從濕論治泄瀉

張娜1郭麗穎2賈建偉2

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193；2.天津市第二人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，天津300192

泄瀉是指排便次數(shù)增多、糞便稀薄，甚至瀉出如水樣的一種病癥，主要病因強(qiáng)調(diào)濕邪致泄的主導(dǎo)性，病機(jī)為脾虛濕盛、脾胃運(yùn)化功能失調(diào)、腸道功能失司，可分為急慢性兩類，急性多分為寒濕與濕熱，慢性多分為脾胃虛弱與腎陽虛衰。泄瀉的治法較多，但總體來說運(yùn)脾化濕是其治療大法，可以分別從溫化寒濕、清化濕熱、健脾止瀉與溫腎止瀉來論述，因此從濕論治在泄瀉的治療中具有重要的臨床意義。

泄瀉；寒濕；濕熱；脾胃虛弱；腎陽虛衰

泄瀉病是一種常見病、多發(fā)病，病癥以伴隨排便頻次增多、糞便稀溏或者完谷不化，甚至排泄物出現(xiàn)清水狀為主要表現(xiàn)。古有將大便溏薄而勢緩者稱為泄，大便清稀如水而勢急者稱為瀉，一般統(tǒng)稱為泄瀉［1］。泄瀉可以是單獨(dú)為病，也可存在于其他疾病的伴隨癥狀中，現(xiàn)代臨床多統(tǒng)稱為腹瀉。腹瀉大致可以分為感染性與非感染性兩大類。感染性腹瀉是由于細(xì)菌、病毒等多種病原體引發(fā)的、以腹瀉為主的腸道傳染性疾病，一般如痢疾、霍亂、沙門菌腸炎、輪狀病毒腸炎等，是嚴(yán)重危害人民群眾身體健康的常見病，流行于世界各地。非感染性腹瀉由各種非生物性致病因子引起，臨床上常見的例如克羅恩病、腸易激綜合征、功能性腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎、非感染導(dǎo)致的慢性結(jié)腸炎等疾病。西醫(yī)治療主要在對癥，控制癥狀較迅速，但易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療非感染性腹瀉具有長足的歷史經(jīng)驗(yàn)和良好效果，非感染性腹瀉中醫(yī)辨證大致可分為急性和慢性兩種，急性為寒濕與濕熱兩種證型；慢性則為脾胃虛弱與腎陽虛衰兩種證型。本文就這幾種證型來進(jìn)行簡要探析。

1 病因病機(jī)

宋代陳無擇《三因極一病證方論》中“泄瀉”專篇，確立了后世“泄瀉”之病名。但本病最早可見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·氣交變大論》中有“騖溏”“飧泄”“注下”等病名，并對其病因病機(jī)等有較全面的論述。如《素問·至真要大論》；“暴注下迫，皆屬于熱”，提出與熱有關(guān)；《素問·舉痛論》；“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”，提出與寒有關(guān)；《素問·陰陽應(yīng)象大論》有“濕盛則濡泄”［2］，提出了泄瀉發(fā)病與寒、熱、濕有關(guān)系，并且濕為發(fā)病基礎(chǔ)。而《素問·宣明五氣》謂“大腸小腸為泄”，則指出了病變部位。清代沈金鰲［3］《雜病源流犀燭·泄瀉源流》說：“是泄雖有風(fēng)、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者也?！睔v代醫(yī)家逐漸進(jìn)行完善，總結(jié)出病因強(qiáng)調(diào)濕邪致泄的主導(dǎo)性，病機(jī)重視肝、脾、腎的重要作用。外濕引起的腹瀉是最常見的，濕邪易困脾，暑邪寒邪基本是從表面的皮毛和肺衛(wèi)入侵，也可以混合濕邪，使脾胃功能失調(diào)，導(dǎo)致人機(jī)體運(yùn)化不利，清濁不分，大便頻數(shù)，糞質(zhì)稀薄。

1.1 寒濕泄瀉

古書《素問·六元正紀(jì)大論》；“民病寒濕，發(fā)肌肉痿，……濡瀉，血溢”，提出人體外感寒濕，除了機(jī)體四肢的變化，還會引起泄瀉；《靈樞·百病始生》：“多寒則腸鳴飱泄，食不化?！碧岢龈惺芎皠t容易導(dǎo)致飲食物的難以消化吸收；《素問·至真要大論》；：“太陽之勝，寒入下焦，傳為濡瀉。”論述到寒濕泄瀉的發(fā)生，外因責(zé)之寒濕邪氣，內(nèi)因責(zé)之脾腎陽虛。明代戴思恭［4］在從濕論治泄瀉上，首先區(qū)分泄瀉之虛實(shí)寒熱，指出：鶩泄者，所下澄澈清冷，小便清白，濕兼寒也；明代張介賓［5］提出“太陽之勝，水邪盛也……寒入下焦，故傳為大便濡瀉”，在前代醫(yī)家的基礎(chǔ)上指出寒邪入侵下焦，導(dǎo)致腎陽衰微，不能溫煦脾土，繼而脾精微不布，水濕內(nèi)生，寒濕聚集交雜，故發(fā)生泄瀉；寒濕泄瀉多發(fā)于秋季，病機(jī)為寒濕內(nèi)盛，脾失健運(yùn)，清濁不分，其臨床癥狀表現(xiàn)為瀉下清稀，甚如水樣，惡寒，腹痛腸鳴，兼夾食欲不振、脘腹悶脹，舌苔白或白膩，脈濡緩。

1.2 濕熱泄瀉

《靈樞·百病始生》“多熱則溏出麋，留而不去”，提出熱邪易致大便溏；《素問·至真要大論》；“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，提出嘔吐酸水、暴瀉如注都屬于熱邪所致。明代戴思恭在從濕論治泄瀉上，首先區(qū)分泄瀉之虛實(shí)寒熱，指出：溏泄者，所下汁積粘垢，濕兼熱也［6］；清代李中梓《證治匯補(bǔ)·泄瀉》；：“火泄者，暴注下迫，焦黃穢臭?！保?］清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》；“長夏濕盛為泄”，清代沈金鰲《雜病源流犀燭·泄瀉源流》中“熱邪，脈數(shù)實(shí)，腥痛腸鳴，……后重如滯，瀉水”［8］，表明熱邪和濕邪相兼，濕熱交相為病，二者一為陽邪、一為陰邪，故導(dǎo)致暴瀉如注。濕熱泄瀉為濕熱壅盛，損傷脾胃，傳化失常，臨床主要體現(xiàn)在泄瀉腹痛，瀉下急切，或糞質(zhì)黏膩，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門熱痛，或身熱口渴，小便短黃，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

1.3 脾胃虛弱

《素問·脈要精微論》；“胃脈實(shí)則脹，虛則瀉”，提出胃氣虛弱則易泄瀉；《素問·臟氣法時(shí)論》；“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄則不化”，金代張子和對泄瀉首先從濕從脾立論，謂“泄注者，土主濕，濕主脾，濕下注，故泄注也”，脾主運(yùn)化水液，故與濕關(guān)系密切［9］。元代朱丹溪在《金匱鉤玄》云：“泄瀉者，水瀉所為也。由濕本土，土乃脾胃之氣也……脾病則升舉之氣下陷，濕變注并出大腸之道?！保?0］明代張介賓言：“少陰腎脈也，脾主濕，腎主水，水能助濕傷脾，故當(dāng)取少陰之血，以泄寒實(shí)?！碧岢銎⑽甘軗p，脾虛失運(yùn)，水潴為濕，谷滯為積，水谷精華之氣不能輸化，清陽之氣不升反下陷，分利無權(quán)而水濕并入大腸，遂致泄瀉［11］。脾胃虛弱泄瀉為脾虛失運(yùn)，清濁不分，臨床表現(xiàn)為納呆，少食，大便溏瀉，病情時(shí)間久，易復(fù)發(fā)，完谷不化，吃濃重食品就會導(dǎo)致大便次數(shù)加多，尿量少，面色萎黃，身重胸滿，神倦疲乏，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

1.4 腎陽虛衰

《素問·金匱真言論》“入通于腎，開竅于二陰”，提出腎經(jīng)貫通二陰，腎主大小便，司開闔。大小便的正常有賴于腎氣功能的正常。明代戴思恭《秘傳證治要訣及類方》［12］：“有每日五更初洞瀉。服止瀉藥并無效。米飲下五味丸?；?qū)Ｒ远盼逦都屣?。宜治脾腎泄。雖省節(jié)飲食。大段忌口。但得日間上半夜無事。近五更其瀉復(fù)作。此病在腎。俗呼脾腎泄?！泵鞔w獻(xiàn)可《醫(yī)貫》；：“可見腎不但主小便。而大便之能開而復(fù)能閉者。”此乃后世之五更瀉，戴思恭在泄瀉病中重視補(bǔ)腎。糞便的排泄雖是大腸傳導(dǎo)的功能，但與腎中陰陽關(guān)系密切。腎中精氣充盛，則大腸得到腎陽溫煦、推動和腎陰滋潤、濡養(yǎng)，表現(xiàn)為大腸排泄糞便正常。若腎氣不固，封藏?zé)o力，表現(xiàn)為久瀉滑脫或五更泄瀉。腎陽虛衰泄瀉表現(xiàn)為腎陽虛衰、陰寒內(nèi)動，臨床表現(xiàn)通常是清晨天亮前患者出現(xiàn)腹痛，想馬上入廁排便，瀉后可表現(xiàn)舒服，伴見形寒肢冷，腰膝酸軟，喜喝熱飲，舌淡苔白，脈沉細(xì)。

2 辨證施治

《素問·至真要大論》；“必伏其所主，而先其所因”，作為中國古代最古老的醫(yī)書，明確提出在疾病的治療過程中必須要指出其原因才能更好地治療，故針對泄瀉，無論外感還是內(nèi)傷，除濕均是其治療過程的關(guān)鍵。故下面對幾種主要證型進(jìn)行簡單論述：

2.1 溫化寒濕

《素問·藏氣法時(shí)論》；：“脾苦濕，急食苦以燥之?！逼⒃跓o味屬甘，故可用苦來生甘；《素問·至真要大論》；：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之?！焙笫泪t(yī)家在此基礎(chǔ)上提出以溫化寒濕法來治療寒濕泄瀉。元代朱丹溪應(yīng)用四苓散加味治寒濕泄，主要取之燥濕兼滲泄之法［13］。明代張介賓《景岳全書·雜證謨》；：“濕挾微寒而瀉者，宜五苓散、胃苓湯之類主之，以微溫而利之?！蔽遘呱ⅰ⑽杠邷衫疂B濕，取其利小便而實(shí)大便之效［14］。清代葉天士在應(yīng)用苦溫燥濕治泄瀉時(shí)，以胃苓湯為基本方，或用四苓湯或五苓散為基礎(chǔ)方，用藥主要應(yīng)用白術(shù)、黃連等，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加減［15］。清代張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》謂“脾屬陰土，喜燥惡濕，苦乃火味，故宜食苦以燥之，指出苦能燥濕”，運(yùn)用五行學(xué)說，脾五行屬土，在味為甘，心五行屬火，在味為苦，因火生土，故苦能燥濕［16］。近代董德懋用辛苦溫藥治泄瀉，每以炒炭，如蒼術(shù)、陳皮、炮姜等［17］。趙紹琴治寒濕泄瀉時(shí)以化濕止泄、溫中緩?fù)礊橹委煷蠓ǎ痉綖樯瞪?，?yīng)用蒼術(shù)、茯苓、藿香、炮姜、桂枝等為基本方加減治療［18］?，F(xiàn)代多用藿香正氣散方加減，本方解表化濕，理氣和中，適用于外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯證所致的惡寒發(fā)熱、頭痛、胸膈滿悶、脘腹疼痛、惡心嘔吐、腸鳴泄瀉、舌苔白膩等，用藥主要有茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉等。藿香辛溫，芳香化濕；大腹皮、厚樸行氣除滿；茯苓、蒼術(shù)、陳皮、半夏健脾化濕，和中止嘔；紫蘇、白芷、桔梗解表散寒，疏利氣機(jī)，加木香理氣止痛；寒重者，加炮姜炭、吳茱萸；熱重者，加白頭翁、蒲公英；濕重者，加馬齒莧、地錦草；腹瀉次數(shù)多者，加焦山楂、灶心土；伴嘔吐重者，加生姜、延胡索；伴發(fā)熱重者，加銀花炭、柴胡。

2.2 清化濕熱

《素問·至真要大論》云“熱者寒之，溫者清之”，提出正治的治法，濕熱泄瀉主要是由于夏秋季節(jié)熱邪與濕邪相互交蒸，且易困脾土，故宜應(yīng)用苦寒之劑，苦寒能瀉火解毒、清熱燥濕。元代朱丹溪《金匱鉤玄》；“有宜寒涼而愈者，……協(xié)熱自利者，黃芩湯主之”［10］，也有醫(yī)家提倡應(yīng)用清涼法治濕熱泄，如明代李中梓在《治瀉九法》中提到用苦寒之劑來滌蕩燔蒸，明代張景岳《景岳全書·雜證謨》；“熱渴喜冷而瀉者，宜大分清飲、茵陳飲、益元散之類主之”［19］，明代王綸［20］《明醫(yī)雜著》論述濕熱泄瀉，提出：“若夏秋之間濕熱大行，暴注水瀉，加黃連、蒼術(shù)、澤瀉各一錢，升麻、木通各五分；發(fā)熱作渴，加干姜、石膏各一錢；黃疸小便赤，加茵陳一錢，山梔、木通各五分?！鼻宕鷧蔷贤ā稖夭l辨》首創(chuàng)清熱利濕，宣統(tǒng)三焦之三石湯，主治身熱汗出、下利稀水［21］。張?jiān)迄i應(yīng)用葛根芩連湯合芍藥甘草湯加減來治療濕熱泄，取其清涼、甘緩合法［22］。趙紹琴以藿香正氣散為基本治療方加減治療濕熱泄瀉，取其芳香化濕、苦泄堅(jiān)陰止瀉之意，藥用黃芩、厚樸、藿梗、葛根等加減［18］。近代多用葛根芩連湯方加減，本方有解表清里、升清止瀉的作用，常用于胃腸濕熱，表邪未解，以瀉下急迫、肛門灼熱、口渴為主癥者。常用藥葛根味辛，升發(fā)清陽止瀉；木香歸脾胃大腸經(jīng)，行氣止痛；黃芩、黃連苦寒，歸脾胃大腸經(jīng)，清熱燥濕，且善去大腸濕熱；甘草甘緩和中；車前草、茯苓利水止瀉；熱重者，加白頭翁、蒲公英；濕重者，加馬齒莧、地錦草；腹瀉次數(shù)多者，加焦山楂、灶心土；伴嘔吐重者，加生姜、延胡索；伴發(fā)熱重者，加銀花炭、柴胡。

2.3 健脾止瀉

《素問·五常政大論》；“其病飧泄，邪傷脾也”，指出了脾病是泄瀉的主要原因。金代劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集》提出“補(bǔ)瀉脾胃之本者，燥其濕則為瀉，潤其燥則為補(bǔ)”［23］，將其稱為脾胃泄瀉的治療大法，在本病的治療上，倡導(dǎo)的是用茯苓、白術(shù)、芍藥三味藥，茯苓性甘平，歸脾腎經(jīng)，利水滲濕、健脾，白術(shù)性甘溫，益氣健脾、燥濕利水，芍藥性酸澀，可調(diào)肝理脾。明代李中梓《醫(yī)宗必讀·瀉泄》；“脾土強(qiáng)者，自能勝濕，無濕則不泄”，脾屬土，土與水濕相克，土強(qiáng)則克水濕。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》；：“濕勝則飧泄，……不知風(fēng)寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強(qiáng)無濕，四者均不得而干之，何自成泄?！泵鞔蹙]［20］《明醫(yī)雜著》中論“久泄”：“若久瀉腸胃虛滑不禁，加肉豆蔻、訶子皮、赤石脂，木香（煨）、干姜（炙），前癥若脾胃虛寒下陷者，用補(bǔ)中益氣湯加木香、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂；若脾氣虛寒不禁者，用六君子湯加炮姜、肉桂”。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》中提出“自古治腎陽下涵蒸，脾陽始得運(yùn)變”，以參苓白術(shù)散為主，既有溫中補(bǔ)陽，又兼溫腎暖脾止瀉之功［24］。近代多用參苓白術(shù)散加減，本方有補(bǔ)氣健脾、滲濕和胃的作用，適用于脾虛神疲、倦怠納少、大便溏爛者。茯苓、人參、白術(shù)、甘草補(bǔ)益脾氣，陳皮、山藥、桔梗、砂仁、薏苡仁健脾利濕。若脾胃虛寒，嘔吐泄瀉，可應(yīng)用理中丸以溫中散寒止瀉；若脾虛氣陷，大便稀溏，或是兼有脫肛的患者，可服用補(bǔ)中益氣湯以益氣健脾，升陽止瀉。

2.4 溫腎止瀉

《靈樞·邪氣臟腑病形》；“腎脈小甚為洞泄”，腎開竅于二陰。腎陽不足，火不暖土，脾失健運(yùn)，則久泄不止，完谷不化，故發(fā)五更泄瀉。明代戴思恭：“有每日五更初洞瀉……此病在腎，俗呼脾腎泄，分水飲下二神丸，……病久而重，其人虛甚，椒附湯?！泵鞔骸秲?nèi)科摘要》中首用四神丸，多用于治療脾胃、脾腎虧損之癥，藥用補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、炒五味子、吳茱萸、生姜，起初用來溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉，是由兩方合并加減而成［25］。明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·瀉利并大便不通》中“特未及乎腎泄也”突出泄瀉從腎論治，提出“惟八味丸以補(bǔ)真陰，則腎中之水火既濟(jì)而開闔之權(quán)得宜?！使欧接薪犯酵栉逦蹲由ⅰ?。李中梓提出治泄九法，泄瀉日久，腎陽虛衰者，當(dāng)用溫腎法，如四神丸、八味丸等［26］。葉天士治療泄瀉的一大特色為提出“久瀉必從脾腎主治”，藥物選用人參、茯苓等，還將補(bǔ)骨脂、干姜等炒制。張錫純《醫(yī)學(xué)衷參西錄》中對腎泄從溫補(bǔ)腎脾入手，方選四神丸（或作湯）以治之，在四神丸基礎(chǔ)上加花椒、硫黃等大補(bǔ)元陽之藥，命為加味四神丸，該方主要用于治療黎明腹痛泄瀉，較四神丸相比散寒止瀉之力更著［27］。近代多溫腎健脾，固澀止瀉，多用四神丸［28］加減。本方的功能主要是溫腎散寒、澀腸止瀉，適用于腎陽不足導(dǎo)致的五更溏泄、形寒肢冷、腰膝酸軟癥狀的患者。補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽，肉豆蔻澀腸止瀉，吳茱萸散寒助陽止瀉，五味子收斂固澀止瀉，加附子、炮姜助陽散寒。若臍腹冷痛，可加附子理中丸溫中健脾；若年老體衰，久泄不止，脫肛，則為中氣下陷，可加黃芪、白術(shù)、黨參、升麻益氣升陽；若瀉下滑脫不禁，或虛坐努責(zé)者，可改用真人養(yǎng)臟湯澀腸止瀉；若脾虛腎寒不著，反見心煩嘈雜，大便夾有黏凍，表現(xiàn)寒熱錯雜證候，可改服烏梅丸方。

3 討論

泄瀉有排便次數(shù)增加和糞便性狀改變的特點(diǎn)，臨床中要辨別其病因、病機(jī)、病位、病性。其病因主要為感受外邪、飲食所傷等，外感寒熱暑濕之邪均可引起泄瀉，其中以濕邪最為多見，濕邪易困脾土，寒邪和暑熱之邪，都可從表到里，侵襲人的皮毛肺衛(wèi)，使得脾胃升降功能失調(diào)，兼夾濕邪時(shí)，則易直接損傷脾胃，導(dǎo)致脾土運(yùn)化失司，難分清濁，發(fā)為泄瀉。其基本病機(jī)為脾虛濕盛，導(dǎo)致腸道功能失司而發(fā)生泄瀉。脾主運(yùn)化水液，性喜燥而惡濕，故外感濕邪，常易困脾，致脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，從而使水濕內(nèi)生、停聚，發(fā)為泄瀉。泄瀉的病位在腸，主病之臟屬脾，且濕性黏滯，病程較長，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，寒、熱、虛等也可致其為病，病機(jī)復(fù)雜多變，常有兼夾或轉(zhuǎn)化，因而在治病中要從復(fù)雜的病變中抓住關(guān)鍵，辨證和辨病相結(jié)合，辨別泄瀉的病因、病性、病機(jī)，分層次論治，靈活運(yùn)用，根據(jù)病情適當(dāng)加減用藥，風(fēng)寒外束宜疏解，暑熱侵襲宜清化，脾虛者宜健脾益氣，腎虛者宜溫腎固澀，正確把握病變過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，注意“健脾”與“運(yùn)脾”靈活運(yùn)用，久瀉者不宜利小便，不宜輕用補(bǔ)澀法，寒熱夾雜、虛實(shí)夾雜把握辨證關(guān)鍵，治療上掌握先后緩急，才能真正做到治病求本，從而更好地提高中醫(yī)臨床療效。

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Treatment of diarrhea from dampness

ZHANGNa1GUO Liying2JIA Jianwei2
1.Graduate Schoo1，Tianjin University of Traditiona1Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.Department of Integrated Traditiona1Chinese and Western Medicine，the Second Peop1e's Hospita1of Tianjin，Tianjin 300192，China

Diarrhea is a kind of disease with increased frequency of defecation，thin faeces，even spi11ed water，the major pathogenic factors emphasize the dominance of dampness pathogen，the pathogenesis is damp abundance due to sp1een asthenia，the transforming function of sp1een and stomach is unba1anced，and the intestina1 function is uncontro11ed，which can be divided into acute and chronic diarrhea two types，the acute diarrhea can be divided into co1ddampness and dampness-heat，whi1e the chronic diarrhea can be divided into insufficiency of sp1een and stomach and deficiency of kidney-yang.Diarrhea hasmany therapeutic methods，on the who1e，invigorating sp1een for e1iminating dampness is the primary treatment of diarrhea disease，inc1uding warming for reso1ving co1d-dampness，c1earing heat and e1iminating dampness，invigorating the sp1een to stop diarrhea，warming the kidney to stop diarrhea，therefore，treatmentof diarrhea from dampness has an important c1inica1significance.

Diarrhea；Co1d-dampness；Dampness-heat；Insufficiency of sp1een and stomach；Deficiency of kidney-yang

R256.342.2

A

1673-7210（2016）07（a）-0068-04

2016-03-07本文編輯：張瑜杰）

國家“十二五”科技重大專項(xiàng)艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治項(xiàng)目（2012ZX10004301004）。

賈建偉（1966.2-），男，主任醫(yī)師，天津市第二人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科主任；研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療消化病、肝病、各類傳染病等。