管理式醫(yī)療在中國發(fā)展的SWOT分析

郭燕青，張持晨，鄭 曉，鄭建中

(1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，山西 太原 030001)

管理式醫(yī)療在中國發(fā)展的SWOT分析

郭燕青1，張持晨2，鄭 曉2，鄭建中1

(1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，山西 太原 030001)

通過SWOT分析發(fā)現(xiàn)，管理式醫(yī)療在中國發(fā)展的優(yōu)勢包括：有效控制醫(yī)療費用、確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、重視預(yù)防保健及慢性病的控制；問題包括：商業(yè)醫(yī)保市場發(fā)展不完善、保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息不對稱；機(jī)遇包括：醫(yī)保需求在不斷增加，各地進(jìn)行了有益探索；挑戰(zhàn)包括：醫(yī)療資源分布不均、醫(yī)療保險法律制約。提出了探索合理的付費方式、加強(qiáng)監(jiān)督及審查、實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)的對接等對策建議。

管理式醫(yī)療；醫(yī)療費用；SWOT分析

1 前言

根據(jù)衛(wèi)計委的相關(guān)統(tǒng)計，2004年我國衛(wèi)生總費用為7590.29億元，到2014年這一費用已經(jīng)增加到了35,312.4億元，十年間增長比率高達(dá)365.23%。在這些費用中，居民個人衛(wèi)生支出2004年為4071.35億元，到2014年已經(jīng)達(dá)到11,295.41，增長比率為177.43%[1]。由此可見，如何在保證服務(wù)質(zhì)量的前提下有效地遏制醫(yī)療費用上漲已經(jīng)成為我國社會面臨的主要問題。美國自上世紀(jì)70年代引入管理式醫(yī)療以來，不僅有效地緩解了醫(yī)療費用飛漲的窘境[2]，還增進(jìn)了患病人群的日常護(hù)理和慢性病的防控[3]，其理念與方法值得我國醫(yī)療改革借鑒。

管理式醫(yī)療是對不同類型的健康保險方式的統(tǒng)稱，在美國尚無明確標(biāo)準(zhǔn)的定義[4]。狹義上的概念是指把醫(yī)療服務(wù)的提供與醫(yī)療服務(wù)所需資金的提供結(jié)合起來的一種醫(yī)療保健組織，這種醫(yī)療保健組織的服務(wù)對象是加入該組織的所有成員[5]。在這種形式下，管理式醫(yī)療的提供者既可以是醫(yī)療保險公司、非營利組織，也可以是一個醫(yī)院和醫(yī)生組織，最有代表性的是健康維持組織(HMO)、優(yōu)先服務(wù)提供者組織(PPO)和定點服務(wù)計劃(POS)[6]。

2 研究方法及內(nèi)容

利用SWOT分析法對管理式醫(yī)療在我國發(fā)展所面臨的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)會、威脅進(jìn)行剖析，并結(jié)合現(xiàn)狀對其在實施過程中所遇到的問題提出針對性建議，為國內(nèi)借鑒、引入管理式醫(yī)療費用控制的手段，以及進(jìn)一步探索適合我國國情的醫(yī)療保險模式提供依據(jù)。

3 分析結(jié)果

3.1 管理式醫(yī)療在我國發(fā)展的優(yōu)勢分析

3.1.1 有效控制醫(yī)療費用

傳統(tǒng)的醫(yī)療保險系統(tǒng)包括醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和被保險人三個要素，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對保險人的醫(yī)療費用通過一定的形式向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付，而不是由被保險人直接支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，從而形成了醫(yī)療保險系統(tǒng)的三角關(guān)系(見圖1)。在此模式下，雖然有政府的監(jiān)管和醫(yī)保條例的限制，但在實際操作中，由于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生掌握著醫(yī)療服務(wù)的信息，在信息溝通中處于優(yōu)勢地位，因此掌握著控制醫(yī)療成本的主導(dǎo)權(quán)。

圖1 傳統(tǒng)醫(yī)療保險模式

管理式醫(yī)療很好地解決了上述問題(見圖2)。在這種模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是醫(yī)療服務(wù)的提供方，又是醫(yī)療保險的提供方，而醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險的需求方均是被保險人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險機(jī)構(gòu)處于共同的利益關(guān)系中。這是一種直接的雙向經(jīng)濟(jì)關(guān)系，保險人不再向被保險人提供金錢賠償，而是提供服務(wù)賠償，這就使醫(yī)生樹立了費用控制的意識，避免了醫(yī)生向病人提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，或者采用昂貴的療法，最大程度上限制了過度醫(yī)療的現(xiàn)象。

圖2 管理式醫(yī)療模式

3.1.2 確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)療服務(wù)需要關(guān)注的不僅僅是費用，還有醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、服務(wù)的可及性以及臨床醫(yī)療的長遠(yuǎn)發(fā)展等方面，而管理式醫(yī)療的發(fā)展歷程生動地詮釋了普通民眾需要的不僅僅是“廉價”的醫(yī)療服務(wù)這一現(xiàn)實[4]。由于管理式醫(yī)療組織既提供保險產(chǎn)品，又提供醫(yī)療服務(wù)，為了保證有足夠的醫(yī)療服務(wù)需求量，會對各方面進(jìn)行嚴(yán)格控制。首先，在與提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院簽約前，會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史情況進(jìn)行嚴(yán)格的審查，以確定其是否具有良好的服務(wù)態(tài)度、高質(zhì)量的服務(wù)水平以及較低的服務(wù)成本；其次，對與其簽約醫(yī)生的行醫(yī)資格、從醫(yī)行為、不良醫(yī)史同樣進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查，從而全面地評估醫(yī)生的素質(zhì)。再次，管理式醫(yī)療改變了過去簡單的事后監(jiān)督方式，對醫(yī)療服務(wù)之前、服務(wù)期間和服務(wù)之后的事件進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督，以保證高質(zhì)量的服務(wù)。

3.1.3 重視預(yù)防保健和慢性病的控制

在管理式醫(yī)療模式下，一旦被保險人與其簽訂合同，醫(yī)療服務(wù)提供者就得全面負(fù)責(zé)被保險人的醫(yī)療需求。因此，在該模式下，醫(yī)療服務(wù)提供方為了減少醫(yī)療費用支出，必然會非常重視預(yù)防保健，并從源頭上發(fā)現(xiàn)并控制疾病，減少大病的發(fā)生。這種模式有利于在整個社會中形成積極健康的觀念，加大預(yù)防服務(wù)的投入，從而在整體上提高國民的健康狀況。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，美國自實行管理式醫(yī)療以來，通過引導(dǎo)人們改變不良生活方式，宣傳疾病的預(yù)防知識，使得生活方式疾病的發(fā)病率大幅下降，其中腦猝死、高血壓、糖尿病和腫瘤的發(fā)生率分別下降了75%、55%、50%和34%[7]。

3.2 管理式醫(yī)療在我國發(fā)展中遇到的問題

3.2.1 商業(yè)醫(yī)療保險市場發(fā)展不完善

在美國，管理式醫(yī)療模式是商業(yè)醫(yī)療保險的不斷發(fā)展和完善，而我國的商業(yè)醫(yī)療保險起步晚，發(fā)展不完善，在醫(yī)療保險中所占比重低，覆蓋面有限。根據(jù)相關(guān)調(diào)查，到2010年，我國居民購買商業(yè)醫(yī)療保險的比例為6.3%，在購買商業(yè)醫(yī)療保險的居民中，絕大部分都參加了社會醫(yī)療保險，僅有0.8%的調(diào)查人口只購買商業(yè)醫(yī)療保險[8]。同時，商業(yè)醫(yī)療保險也存在保障作用發(fā)揮不夠充分，專業(yè)化水平不高，風(fēng)險控制能力薄弱等問題，這些都限制了管理式醫(yī)療在我國的發(fā)展。

3.2.2 保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息不對稱

管理式醫(yī)療是一種將提供醫(yī)療服務(wù)與資金補(bǔ)償相結(jié)合的醫(yī)保模式。從我國目前的實際操作來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握著患者的健康狀況；保險公司負(fù)責(zé)對發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行核損理賠，以保證醫(yī)療費用的合理支付；社保機(jī)構(gòu)的任務(wù)是負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬氖罩АＨ哧P(guān)系獨立，并未形成合作。目前，國內(nèi)保險公司和醫(yī)院尚未實現(xiàn)信息聯(lián)網(wǎng)，不能實時掌控患者的診療信息，也就無法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做出誘導(dǎo)消費時采取有效的控制措施。

3.3 管理式醫(yī)療在我國發(fā)展的機(jī)遇

3.3.1 醫(yī)療保險需求的增加

隨著國民經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，生活水平的提高，我國公民對醫(yī)療保健的需求也相應(yīng)增加。同時，由于我國進(jìn)入老齡社會，老年人口的增多加劇了醫(yī)療服務(wù)的壓力，人均衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，“看病難、看病貴”已成為重大社會問題，只依靠基本醫(yī)療保險已難以滿足居民的需求。

3.3.2 地方試點的有效探索

管理式醫(yī)療自引入以來，國內(nèi)對其的研究已經(jīng)有很多，各種醫(yī)療保障也都在一定程度上借鑒了管理式醫(yī)療的先進(jìn)經(jīng)驗，包括：①建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查制度，對納入基本醫(yī)療保險范圍的藥品進(jìn)行監(jiān)督，遏制不合理用藥的行為；②對醫(yī)保處方、醫(yī)療事故等方面進(jìn)行考核以確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；③在深圳實行“總額控制、年初預(yù)付、方式多樣、按月支付、年終結(jié)算、結(jié)余有獎”的復(fù)合醫(yī)療保險支付制度，在實踐中取得較好效果[9]：④江蘇省淮安市實行“按病種分值結(jié)算方法”后，人均住院醫(yī)療費用分別比上年下降了22.58%和20.68%[10]。

3.4 管理式醫(yī)療在我國發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)

3.4.1 醫(yī)療資源分布不均的阻礙

由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，醫(yī)療衛(wèi)生資源分布也不平衡，地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療水平往往存在很大的差別。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，高水平的醫(yī)療技術(shù)往往集中在大城市的“三甲醫(yī)院”，而在某些農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)，“缺醫(yī)少藥”的現(xiàn)象依然存在，居民連最基本的醫(yī)療需求都無法得到滿足。這種局面使得保險機(jī)構(gòu)難以平衡不同層級醫(yī)院之間的關(guān)系，也就難以在全國范圍內(nèi)推廣管理式醫(yī)療先進(jìn)的付費方式。

3.4.2 我國醫(yī)療保險法律的制約

管理式醫(yī)療有著明顯的市場經(jīng)濟(jì)特征，并且非常注重效率和成本，具有完善的監(jiān)督機(jī)制和法律法規(guī)。而按照我國《保險法》第4章第105條的規(guī)定：保險公司的資金不得用于設(shè)立證券經(jīng)營機(jī)構(gòu)，不得用于設(shè)立保險業(yè)以外的企業(yè)[11]。也就是說，在特定的區(qū)域內(nèi)，只允許存在一個保險機(jī)構(gòu)，相關(guān)法律法規(guī)也不允許保險機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這就限制了我國保險業(yè)朝著管理式醫(yī)療方向的發(fā)展。

4 管理式醫(yī)療在我國發(fā)展的對策及建議

4.1 探索合理的付費方式

我國大部分的醫(yī)療費用支付方式是按項目付費，屬于后付制，醫(yī)療費用的控制力度不強(qiáng)，易造成過度醫(yī)療。基于我國人口眾多，醫(yī)療資源供給不足的情況，可以結(jié)合本國國情，探索總額預(yù)付、按人頭付費及按病種付費相結(jié)合的方式，以實現(xiàn)有效減少和杜絕衛(wèi)生資源浪費，提高醫(yī)療保障制度的覆蓋面和保障水平的目的[12]。

4.2 加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督和審核

由于醫(yī)療保險的特殊性，應(yīng)該加強(qiáng)政府對該領(lǐng)域的監(jiān)管。縱觀各國的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，可以發(fā)現(xiàn)其共同特點：管理機(jī)構(gòu)分工明確、各司其職、有條不紊、信息通暢，且相關(guān)法律制度較為完善[13]。借鑒管理式醫(yī)療的管理經(jīng)驗，我國應(yīng)在以下幾個方面有所改進(jìn)：首先，制定并完善相關(guān)法律法規(guī)，明確各級醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)；其次，促進(jìn)醫(yī)療信息公開化，增加就醫(yī)透明度[14]；最后，將醫(yī)療保險作為獨立的部門進(jìn)行審核，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員進(jìn)行定期審核，保證高水準(zhǔn)的醫(yī)療水平和良好道德水平的行醫(yī)行為。

4.3 實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)的對接

管理式醫(yī)療的深入發(fā)展需要借助于先進(jìn)的管理信息系統(tǒng)，利用計算機(jī)收集、傳輸、加工、存儲、更新和維護(hù)信息，達(dá)到對醫(yī)療服務(wù)的使用分析和對醫(yī)療費用監(jiān)控的目的。因此，醫(yī)療保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)建立數(shù)據(jù)和信息共享，深化醫(yī)保合作，為管理式醫(yī)療在我國的發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持。

4.4 完善相關(guān)法律法規(guī)

我國相關(guān)法律法規(guī)不允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接開展保險業(yè)務(wù)，保險機(jī)構(gòu)也不允許建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這在一定程度上限制了管理式醫(yī)療在我國的發(fā)展。所以，發(fā)展管理式醫(yī)療首先就得解決制度性的問題，建議多部委共同協(xié)作，制定配套的政策措施，建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”機(jī)制[15]，為管理式醫(yī)療的發(fā)展提供法律保障。

4.5 加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)

政府應(yīng)該加大基層衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)，改善基礎(chǔ)設(shè)施條件，培養(yǎng)全科醫(yī)生到社區(qū)，真正起到健康“守門人”的作用。同時，促進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施健康管理，增強(qiáng)預(yù)防保健措施，對每個成員的健康狀況和健康影響因素進(jìn)行評估，建立健康檔案，減少不良行為生活方式的發(fā)生，從而達(dá)到控制和減少慢性病發(fā)生的效果。

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(本文編輯：閆云麗)

SWOT analysis on health care in management style in China

GUO Yan-qing1，ZHANG Chi-chen2，ZHEN Xiao2，ZHENG Jian-zhong1

(1.PublicHealthSchoolofShanxiMedicalUniversity，TaiyuanShanxi030001，China；2.ManagementSchoolofShanxiMedicalUniversity，TaiyuanShanxi030001，China)

Through SWOT analysis，the advantage of management health care develop in China that includes control medical expenses effectively，ensuring medical treatment service quality，pay more attention to health care and chronic disease control. The problems include deficient development of commercial health insurance，asymmetric information between insurance companies and medical institutions. The opportunities include the growing needs of medical insurance，helpful exploration in varies districts. The challenges include uneven distribution of medical resource and the law restriction of health insurance. It puts forward countermeasures and suggestions such as explore reasonable payment way，strengthen supervision and examination，carry out the joint of medical insurance information system.

management health care，medical expenses，SWOT analysis

2016-01-25

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.011

山西省優(yōu)秀研究生創(chuàng)新項目(20143062)；山西省社科聯(lián)重點課題(SSKLZDKT2014084)

郭燕青(1990-)，女，山西太原人，碩士研究生，主要從事健康管理和健康促進(jìn)方面的研究。

張持晨(1981-)，男，山西交城人，博士，講師，碩士生導(dǎo)師，主要從事健康管理和健康促進(jìn)方面的研究。

R197.3

A

1003-2800(2016)06-0044-04

?衛(wèi)生管理?