我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體政策的歷史回顧與思考

董 蕾，郝志梅

(華北理工大學(xué)管理學(xué)院，河北 唐山 063000)

我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體政策的歷史回顧與思考

董 蕾，郝志梅

(華北理工大學(xué)管理學(xué)院，河北 唐山 063000)

將醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展從歷史的角度劃分為三個(gè)主要階段，總結(jié)和歸納了各階段政策實(shí)施的背景以及效果，分析了各個(gè)階段存在問(wèn)題，并針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展提出了建議和對(duì)策。

醫(yī)療聯(lián)合體；政策實(shí)施；歷史回顧

醫(yī)療聯(lián)合體是指一定地域內(nèi)不同類(lèi)型、層級(jí)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合起來(lái)成立協(xié)作聯(lián)盟或組建醫(yī)療集團(tuán)，成為利益共同體和責(zé)任共同體[1]。醫(yī)療聯(lián)合體在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域并不陌生，最早出現(xiàn)于改革開(kāi)放初期，至今仍在探索之中。綜合考證相關(guān)文獻(xiàn)，可將醫(yī)療聯(lián)合體政策從時(shí)間上分為三個(gè)階段。第一階段為20世紀(jì)改革開(kāi)放初期到90年代初期，第二階段從20世紀(jì)90年代中后期到2012年。第三階段為2013年至今。本文將分別針對(duì)這三個(gè)階段此項(xiàng)政策的實(shí)施背景、現(xiàn)狀以及存在問(wèn)題、實(shí)施效果等內(nèi)容進(jìn)行歸納和總結(jié)。

1 醫(yī)療聯(lián)合體的初始階段(改革開(kāi)放初期到20世紀(jì)90年代初期)

1.1 政策背景

新中國(guó)成立初期，醫(yī)療衛(wèi)生觀念較差，醫(yī)院特別是大型醫(yī)院數(shù)目較少，醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平較低，缺乏完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。20世紀(jì)50年代初期到60年代中期，隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的逐步發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)受醫(yī)療技術(shù)水平限制而逐步分層，根據(jù)區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生屬地將醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為三級(jí)，分別為市級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院，患者根據(jù)自己的需要選擇治療，基本思路是小病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，大病到縣醫(yī)院，疑難病到市級(jí)醫(yī)院，通過(guò)這種方式，提高治病的效率。

醫(yī)療聯(lián)合體作為一種新形式的衛(wèi)生改革措施出現(xiàn)于1978年，自從黨的十一屆三中全會(huì)以后，全國(guó)各地陸續(xù)展開(kāi)了對(duì)衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)濟(jì)管理體制改革的探索，其目標(biāo)以改革醫(yī)療管理為主，探索轉(zhuǎn)變政府醫(yī)療服務(wù)社會(huì)供給組織方式，建立新型醫(yī)療服務(wù)社會(huì)供給體系。在這個(gè)過(guò)程中哈爾濱、沈陽(yáng)等城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)建了醫(yī)療聯(lián)合體，開(kāi)始了第一階段的探索。

1.2 政策的實(shí)施

改革開(kāi)放初期到20世紀(jì)90年代初期，沈陽(yáng)市在面對(duì)當(dāng)時(shí)人民群眾反映強(qiáng)烈的看病難、住院難、手術(shù)難等問(wèn)題時(shí)，提出了一系列的改革措施，建立了全國(guó)第一個(gè)醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體，探索改變政府醫(yī)療服務(wù)社會(huì)供給模式[2]。此外，在黑龍江省衛(wèi)生廳和哈爾濱市衛(wèi)生局有關(guān)政策的指導(dǎo)下，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院與市內(nèi)其他8所?？漆t(yī)院、療養(yǎng)院、工企醫(yī)院及基層醫(yī)院共同建立了“哈醫(yī)大一院醫(yī)療聯(lián)合體”，其中聯(lián)合體總院設(shè)置在哈醫(yī)大一院，而其他加入聯(lián)合體的醫(yī)院統(tǒng)稱為聯(lián)合體分院[3]。

1.3 實(shí)施效果及問(wèn)題

醫(yī)療聯(lián)合體在此期間發(fā)揮了一定的作用，是對(duì)衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)濟(jì)體制改革的一種探索。它打破了條條塊塊的框架，挖掘了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有潛力，增加了社會(huì)效益，增進(jìn)了技術(shù)交流，加速了業(yè)務(wù)的發(fā)展。同時(shí)，醫(yī)療聯(lián)合體還給醫(yī)院帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)效益，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性。但是由于時(shí)間短，經(jīng)驗(yàn)少，政策本身尚不完善，這個(gè)階段比較突出的問(wèn)題是鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)缺乏管理專科醫(yī)院的知識(shí)和能力，醫(yī)務(wù)人員在技術(shù)上不穩(wěn)定，從而影響政策的實(shí)施。

2 醫(yī)療聯(lián)合體形成階段(從20世紀(jì)90年代中后期到2012年)

2.1 政策背景

20世紀(jì)90年代，隨著市場(chǎng)化的深入，同時(shí)參考韓國(guó)、新加坡等國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)出現(xiàn)了各式各樣的醫(yī)療連鎖機(jī)構(gòu)及醫(yī)療集團(tuán)組織，這些組織集團(tuán)的出現(xiàn)很好的實(shí)現(xiàn)了有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源的流動(dòng)[4]。90年代中后期，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)逐漸加劇，2009年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，促使國(guó)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始進(jìn)行資源重組。

2.2 政策的實(shí)施

1996年12月，“南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)”正式建立，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)院集團(tuán)聯(lián)合體正式拉開(kāi)帷幕。2000年，國(guó)務(wù)院辦公廳和國(guó)務(wù)院體改辦等八部委在《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》上明確指出“鼓勵(lì)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并”。此外，在黑龍江省衛(wèi)生廳和哈爾濱市衛(wèi)生局有關(guān)政策的指導(dǎo)下，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院與市內(nèi)其他8所?？漆t(yī)院、療養(yǎng)院、工企醫(yī)院及基層醫(yī)院共同建立了“哈醫(yī)大一院醫(yī)療聯(lián)合體”[5]。2009年，上海市以區(qū)域?yàn)槌霭l(fā)點(diǎn)，縱向整合三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療資源，探索并建立了醫(yī)療聯(lián)合體，從而全面提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力，提高了醫(yī)療資源利用效率[6]。2011年后，全國(guó)各地掀起了構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體的熱潮，各地開(kāi)始運(yùn)作由三級(jí)醫(yī)院為主導(dǎo)，聯(lián)合二級(jí)醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)作模式[7]。上海先后啟動(dòng)了“瑞金—盧灣醫(yī)聯(lián)體”、“新華—崇明醫(yī)聯(lián)體”、“閔行醫(yī)聯(lián)體”、“靜安區(qū)醫(yī)聯(lián)體”、“長(zhǎng)寧區(qū)醫(yī)聯(lián)體”等眾多醫(yī)療聯(lián)合體；安徽省、湖北省、山西省、北京市、天津市，重慶市、大連市等多個(gè)省(市)也開(kāi)始對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體的組建進(jìn)行了探索[8]。

2.3 實(shí)施效果及問(wèn)題

這個(gè)階段仍屬于醫(yī)療聯(lián)合體的初步發(fā)展時(shí)期，醫(yī)療聯(lián)合體總體數(shù)量較少，其模式主要是縣鎮(zhèn)聯(lián)合，醫(yī)療聯(lián)合體在實(shí)施進(jìn)程中效果和進(jìn)展均不明顯。一方面由于不了解當(dāng)時(shí)實(shí)際的醫(yī)療市場(chǎng)情況，不了解醫(yī)療資源配置的方法，因此導(dǎo)致集團(tuán)成員強(qiáng)弱失衡，或強(qiáng)強(qiáng)壟斷。其次是在管理體制上也存在很多弊端，并沒(méi)有一個(gè)有效的辦法來(lái)進(jìn)行統(tǒng)一的運(yùn)作，造成管理結(jié)構(gòu)松散、運(yùn)行上問(wèn)題眾多的局面。此外，聯(lián)合體內(nèi)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間聯(lián)系較少，且分工不明確，因此造成醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和醫(yī)療功能的結(jié)構(gòu)調(diào)整作用很難得到充分發(fā)揮。同時(shí)，醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行中存在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院機(jī)構(gòu)對(duì)接能力不足，對(duì)下轉(zhuǎn)患者的接納能力不夠，從而造成優(yōu)質(zhì)資源無(wú)法共享等問(wèn)題。

3 醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展階段(2013年至今)

3.1 政策背景

2013年1月的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)提出：“要積極探索和大力推廣上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療聯(lián)合體制機(jī)制。”這是衛(wèi)生部初次明確鼓勵(lì)發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體。同時(shí)，在“醫(yī)改專題媒體通氣會(huì)”上，衛(wèi)生部醫(yī)改辦鄭重表明，今后患者就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的重要途徑是醫(yī)療聯(lián)合體模式的構(gòu)建成功。至此，組建醫(yī)療聯(lián)合體作為醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要一步，成為了當(dāng)前醫(yī)改的熱點(diǎn)話題。。

3.2 政策的實(shí)施

2013年，全國(guó)各地統(tǒng)一開(kāi)始嘗試構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體，涉及的地區(qū)主要有上海、北京、大連、安徽、山東等[9]。這些醫(yī)療聯(lián)合體以臨床診療為重點(diǎn)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“分級(jí)診療”的模式運(yùn)行并發(fā)揮作用，缺點(diǎn)是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間聯(lián)系較少。截至2014年6月，北京市各縣(區(qū))根據(jù)區(qū)域級(jí)別的劃分，初步成立了23個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體，共涉及了206家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別分為委(部)屬、市屬、廠礦企業(yè)辦、縣(區(qū))屬等不同類(lèi)別，基本覆蓋了轄區(qū)內(nèi)全部居民[10]。

2015年8月北京醫(yī)院與北京市隆福醫(yī)院正式成立北京市首家老年醫(yī)療聯(lián)合體，進(jìn)行了新的嘗試。上海瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體自從成立開(kāi)始就制定了理事會(huì)決策的制度，由各相關(guān)方——政府、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心及醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各機(jī)構(gòu)單位領(lǐng)導(dǎo)共同組成理事會(huì)，負(fù)責(zé)討論醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)重大事件的計(jì)劃及實(shí)施，對(duì)上海市構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體起了重要的領(lǐng)導(dǎo)和決策作用。此外，上海瑞金-盧灣也逐步開(kāi)展了試點(diǎn)工作、搭建了信息共享平臺(tái)、實(shí)施了開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診、培訓(xùn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員等工作[11]。2015年12月，“徐匯區(qū)-市六醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體”在3+2+1分級(jí)診療體系框架下正式啟動(dòng)，其目的是以一種新形式做實(shí)區(qū)域內(nèi)分級(jí)診療的“梯度”，同時(shí)帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平的提升。大連市中心醫(yī)院創(chuàng)建了獨(dú)具特色的基于遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式，下放了醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源，提高了區(qū)域醫(yī)療水平。與此同時(shí)，也大幅度暢通了雙向轉(zhuǎn)診的通道，彰顯了大型公立醫(yī)院公益性[12]。安徽省婦幼保健醫(yī)療聯(lián)合體成功構(gòu)建了專家?guī)?、培育了大批人才、建立了專業(yè)的信息化平臺(tái)、逐步實(shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診、開(kāi)通了綠色通道、實(shí)行了授權(quán)制，特別是大幅度提高了科研、教學(xué)的能力。山東省醫(yī)療聯(lián)合體已經(jīng)實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)一體化管理或建立起區(qū)域醫(yī)療合作的比例占75.0%，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村衛(wèi)生組織一體化管理的占79.4%，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)規(guī)范化的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間雙向轉(zhuǎn)診制度或政策的醫(yī)療單位占72.7%，并且有84.0%的單位已經(jīng)成功建立了醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)[13]。

3.3 實(shí)施效果及問(wèn)題

這個(gè)階段，醫(yī)療聯(lián)合體政策得到了各方面的大力支持，各省(市)根據(jù)自身的實(shí)際情況進(jìn)行探索，建立了多種模式及性質(zhì)的區(qū)域性公立醫(yī)療聯(lián)合體，并將法人治理應(yīng)用于管理之中。其中，上海、北京、大連、山東等省市的探索獲得了很大的成功，其中醫(yī)管局模式、醫(yī)療集團(tuán)中心模式的改革經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)大范圍的在全國(guó)推廣起來(lái)。

盡管醫(yī)療聯(lián)合體的政策取得了一定的效果，但與當(dāng)時(shí)制定改革目標(biāo)還相差甚遠(yuǎn)，特別是在公立醫(yī)療聯(lián)合體治理體制與組成結(jié)構(gòu)面、內(nèi)部管理利益分配與運(yùn)營(yíng)等方面爭(zhēng)議性仍然較大，同時(shí)還存在一些顯著的問(wèn)題，比如：由于我國(guó)實(shí)行的管理體制是不同層級(jí)財(cái)權(quán)與事權(quán)統(tǒng)一分級(jí)，三級(jí)醫(yī)院歸屬于市級(jí)，二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院歸屬于縣級(jí)，因此造成了體制性環(huán)境受到限制且醫(yī)療聯(lián)合體在實(shí)施過(guò)程中各層級(jí)醫(yī)院間醫(yī)生利益難以協(xié)調(diào)的結(jié)果[14]。其次，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)療水平、管理水平、服務(wù)水平、經(jīng)濟(jì)水平及人力資源在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在很大的差別。此外，醫(yī)療聯(lián)合體衛(wèi)生信息平臺(tái)尚不完善，醫(yī)療聯(lián)合體的信息水平在不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中也存在較大的區(qū)別。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，基層的信息化網(wǎng)絡(luò)在大部分地區(qū)的支撐均不夠完善，而醫(yī)療聯(lián)合體能否有效運(yùn)行卻大部分都要取決于信息化的完善程度，因此只有實(shí)時(shí)采集與共享醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部衛(wèi)生信息，建立以電子信息檔案、診療、檢查和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域性衛(wèi)生信息平臺(tái)，才能夠?qū)⒉煌瑢蛹?jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)過(guò)程進(jìn)行成功的整合[15]。

4 思考與建議

目前我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建尚處于實(shí)踐應(yīng)用中和不斷完善的階段，建立適合各地區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體還需要多方面多部門(mén)的共同努力。從國(guó)家層面上，需要加強(qiáng)政府的主導(dǎo)作用，推動(dòng)區(qū)域之間的聯(lián)合。經(jīng)實(shí)踐表明，政府主導(dǎo)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體的健康發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。對(duì)聯(lián)合體來(lái)說(shuō)，不僅要重視引入市場(chǎng)機(jī)制，而且要重視政府對(duì)其的宏觀調(diào)控。進(jìn)一步完善分級(jí)診療，逐步發(fā)展區(qū)域規(guī)劃，更好更快的推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，以管理為樞紐，以人員、技術(shù)、流程和信息方面的業(yè)務(wù)整合為著手點(diǎn)，從而平穩(wěn)推進(jìn)區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的整合。

醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行和管理方面，需要規(guī)范法人治理，強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管。在醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行過(guò)程中實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物統(tǒng)一管轄，完善法人治理結(jié)構(gòu)，同時(shí)組建專家團(tuán)隊(duì)來(lái)綜合評(píng)定和監(jiān)督醫(yī)療聯(lián)合體的服務(wù)質(zhì)量和水平。其次，必須統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)，提高信息水平。同時(shí)要依托現(xiàn)在的信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立一個(gè)以統(tǒng)一的界面來(lái)提供不同的醫(yī)院信息服務(wù)，實(shí)現(xiàn)個(gè)人和醫(yī)院之間的信息交流和衛(wèi)生資源共享的管理電子病歷和居民健康檔案信息平臺(tái)。改變現(xiàn)有的醫(yī)療信息化格局，拉近區(qū)域內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)服務(wù)中心之間的水平差距，從而使患者享受到更便捷的醫(yī)療服務(wù)。

此外，實(shí)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，加強(qiáng)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的交流可以解決醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生技術(shù)水平不一的問(wèn)題。同時(shí)，在醫(yī)療聯(lián)合體的管理實(shí)踐中，還要注重塑造醫(yī)院精神和核心價(jià)值觀，提高醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人文素質(zhì)也是醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的重要內(nèi)容。

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(本文編輯：張永光)

Historical review and thinking of China’s Medical NACF policy

DONG Lei，HAO Zhi-mei

(ManagementSchoolofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology，TangshanHebei063000，China)

Medical NACF development is divided into three main stages from the angle of history. We summarizes and concludes the implementation background，current situation，the effects and problems of medical NACF policy in each stage. We also put forward suggestions and countermeasures on the policy.

medical NACF，policy implement，historical review

2016-03-17

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.007

2016年河北省高等學(xué)校人文社會(huì)科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目

董 蕾(1992-)，女，河北唐山人，在讀碩士研究生，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

郝志梅(1972-)，女，河北唐山人，博士，教授，主要從事社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)06-0028-03