基于分級(jí)診療的協(xié)作醫(yī)療試點(diǎn)探索

張紅培

(國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191)

基于分級(jí)診療的協(xié)作醫(yī)療試點(diǎn)探索

張紅培

(國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191)

協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式是建立分級(jí)診療的重要基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)患者有序就醫(yī)、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的重要抓手。為更好地探索分級(jí)診療模式，2014年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心選擇江蘇省東?？h作為試點(diǎn)，結(jié)合東?？h實(shí)際，創(chuàng)新性地提出了適宜東?？h的協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式。經(jīng)過(guò)一年多的試點(diǎn)，取得了良好的成效，縣鄉(xiāng)病人得到合理分流，患者平均住院費(fèi)用明顯下降，分工協(xié)作、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制初步建立。

協(xié)作醫(yī)療；分級(jí)診療；試點(diǎn)探索

2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))(以下簡(jiǎn)稱指導(dǎo)意見(jiàn))。指導(dǎo)意見(jiàn)鼓勵(lì)各地以多種形式開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)工作，它的出臺(tái)從頂層設(shè)計(jì)層面為分級(jí)診療制度的探索提供了方向、政策框架、機(jī)制保障。分級(jí)診療制度建立的目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置、緩解大醫(yī)院擁堵、降低醫(yī)療費(fèi)用。協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式可有效提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，降低醫(yī)療費(fèi)用，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，是分級(jí)診療制度建立的前提和必要條件，是實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)、合理配置醫(yī)療資源的重要抓手和有效途徑。

按照世界衛(wèi)生組織的工作定義，協(xié)作醫(yī)療指的是一種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的組織和管理方式，患者可以通過(guò)這種組織管理方式及時(shí)、便利、滿意的獲得醫(yī)療服務(wù)[1]。本文所界定的協(xié)作醫(yī)療是指在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的整個(gè)過(guò)程中，以支付方式改革為抓手，信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，不同層次與水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理等健康管理各環(huán)節(jié)中的水平協(xié)作或垂直協(xié)作的醫(yī)療實(shí)踐，促進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療模式的建立。

1 協(xié)作醫(yī)療試點(diǎn)背景與基礎(chǔ)

1.1 住院人次向縣級(jí)及以上醫(yī)院分流為試點(diǎn)催生動(dòng)力

東?？h在開(kāi)展協(xié)作醫(yī)療試點(diǎn)前，縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診量大，患者向縣外流出情況明顯。通過(guò)對(duì)東海縣2010年與2013年新農(nóng)合數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，住院病人由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)趨勢(shì)明顯。住院病人收治構(gòu)成比中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2013年較2010年下降了21.59%，而縣級(jí)醫(yī)院2013年較2010年上升了17.11%(詳見(jiàn)下表1)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人減少的患者中8成左右的患者流向了縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，2成左右的患者流向了縣外醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。因此，促進(jìn)患者就診流向合理、優(yōu)化資源配置成為東海縣亟需解決的問(wèn)題，現(xiàn)實(shí)需求為協(xié)作醫(yī)療的實(shí)施催生了動(dòng)力。

表1 2010年、2013年?yáng)|海縣新農(nóng)合住院人次占比/%

1.2 支付方式改革及信息化的推進(jìn)為試點(diǎn)奠定基礎(chǔ)

一系列的改革與探索為協(xié)作醫(yī)療實(shí)踐的開(kāi)展奠定了良好的基礎(chǔ)。東海縣自2012年開(kāi)展了一系列的衛(wèi)生改革措施。2012年，東?？h實(shí)施了住院按疾病分組床日付費(fèi)，進(jìn)行了新農(nóng)合支付方式改革。2013年，東?？h印發(fā)了《東海縣區(qū)域影像、心電、檢驗(yàn)和遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)建設(shè)實(shí)施辦法》，在市衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一規(guī)劃指導(dǎo)下，建成了市縣一體化區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)和基層綜合業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)，并開(kāi)展了包括區(qū)域影像、心電、檢驗(yàn)和遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)在內(nèi)的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)。

2 試點(diǎn)具體做法

2.1 成立協(xié)作醫(yī)療試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定具體實(shí)施方案

2014年5月，東?？h衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)了《關(guān)于成立協(xié)作醫(yī)療項(xiàng)目試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》，成立了協(xié)作醫(yī)療項(xiàng)目試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。6月，正式出臺(tái)了《東?？h協(xié)作醫(yī)療服務(wù)實(shí)施方案》，由東?？h衛(wèi)生計(jì)生委與東?？h新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱合管辦)牽頭，東?？h人民醫(yī)院與9個(gè)試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為協(xié)作醫(yī)療實(shí)施主體單位，選擇闌尾炎、腦梗阻、2型糖尿病、疝氣為試點(diǎn)病種，開(kāi)展水平協(xié)作與垂直協(xié)作。

2.2 明晰協(xié)作醫(yī)療的具體原則，確定各級(jí)機(jī)構(gòu)的職責(zé)

東?？h明晰了開(kāi)展協(xié)作醫(yī)療服務(wù)的4項(xiàng)具體原則：一是醫(yī)院引導(dǎo)、患者自愿原則；二是首診負(fù)責(zé)、分段服務(wù)原則；三是優(yōu)化配置、資源共享原則；四是病人優(yōu)先、方便及時(shí)原則。同時(shí)，縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂《協(xié)作醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》，明確了協(xié)作各方的職責(zé)?？h人民醫(yī)院的主要職責(zé)是為患者提供住院、康復(fù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)，制定治療方案，并指導(dǎo)試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定相應(yīng)的治療、康復(fù)、護(hù)理方案，負(fù)責(zé)對(duì)重點(diǎn)病人隨訪等；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(村衛(wèi)生室)的主要職責(zé)是發(fā)現(xiàn)疾病，加強(qiáng)疾病篩查與管理，開(kāi)展診療、康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)，開(kāi)展體檢、健康教育與促進(jìn)、健康檔案管理、慢病管理與隨訪、制定慢病治療方案等服務(wù)。

2.3 明確上下轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與條件，明晰分工協(xié)作流程

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間協(xié)作的開(kāi)展需要明確上下轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)與條件[2]。上轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力與水平確定，下轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)縣人民醫(yī)院治療團(tuán)隊(duì)的健康評(píng)估和試點(diǎn)疾病每日平均費(fèi)用共同確定。轉(zhuǎn)診的條件具體如下：

表2 開(kāi)展協(xié)作醫(yī)療上下轉(zhuǎn)診的條件

明確各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)后，需明確上下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作流程[3]。縣人民醫(yī)院與試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院針對(duì)在不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診的情況，具有不同的分工協(xié)作流程，具體見(jiàn)下圖1、圖2。

圖1 縣人民醫(yī)院開(kāi)展協(xié)作醫(yī)療工作流程

圖2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展協(xié)作醫(yī)療工作流程

2.4 建立利益分配激勵(lì)機(jī)制，制定績(jī)效考核辦法

參與協(xié)作醫(yī)療的機(jī)構(gòu)間利益分配是協(xié)作醫(yī)療模式能否成功的關(guān)鍵。對(duì)試點(diǎn)病種納入按床日付費(fèi)管理的，東海縣合管辦按床日標(biāo)準(zhǔn)(費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與平均住院日)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行限額結(jié)算，超支自負(fù)，結(jié)余留用。針對(duì)結(jié)余部分，主要采取了以下措施：首先，縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)各自所承擔(dān)的治療任務(wù)與治療過(guò)程不同，自主協(xié)商利潤(rùn)分配比例；其次，結(jié)余部分用于獎(jiǎng)勵(lì)開(kāi)展協(xié)作醫(yī)療的科室，具體分配的比例多少視情況而定；再次，每成功轉(zhuǎn)診一位患者，獎(jiǎng)勵(lì)責(zé)任醫(yī)生200元作為鼓勵(lì)。利益分配激勵(lì)機(jī)制的建立有效激勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、科室與醫(yī)務(wù)人員積極開(kāi)展協(xié)作醫(yī)療工作。

為完善實(shí)施方案，規(guī)范各試點(diǎn)單位醫(yī)療行為，東?？h制定了《東?？h協(xié)作醫(yī)療服務(wù)體系績(jī)效考核辦法》。醫(yī)療質(zhì)量與效率是績(jī)效考核的主要核心指標(biāo)，考核的內(nèi)容主要是雙向轉(zhuǎn)診情況和醫(yī)療技術(shù)協(xié)作情況。

2.5 組織開(kāi)展試點(diǎn)培訓(xùn)，實(shí)時(shí)督導(dǎo)監(jiān)測(cè)進(jìn)度

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心先后多次組織專家團(tuán)隊(duì)赴東海進(jìn)行指導(dǎo)與培訓(xùn)，就協(xié)作醫(yī)療的實(shí)施具體步驟、實(shí)施意義與原則、下轉(zhuǎn)指標(biāo)確定、關(guān)鍵機(jī)制運(yùn)行等向試點(diǎn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行講解與培訓(xùn)。東?？h衛(wèi)生計(jì)生委在全縣召開(kāi)兩次協(xié)作醫(yī)療工作培訓(xùn)班，向試點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)講授協(xié)作醫(yī)療開(kāi)展的流程、具體工作內(nèi)容、操作方式等。專家團(tuán)隊(duì)與東海縣衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)試點(diǎn)開(kāi)展情況進(jìn)行實(shí)時(shí)督導(dǎo)，監(jiān)測(cè)試點(diǎn)工作進(jìn)度。

2.6 完善配套保障措施

一是建立幫扶機(jī)制。東海縣人民醫(yī)院會(huì)通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的患者進(jìn)行遠(yuǎn)程查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題；指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展診療、康復(fù)、護(hù)理，并為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供技術(shù)支持；為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供免費(fèi)進(jìn)修與培訓(xùn)等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在縣人民醫(yī)院指導(dǎo)下制定慢性病管理方案，定期或不定期派人到縣人民醫(yī)院各科室輪轉(zhuǎn)進(jìn)修、學(xué)習(xí)，或參加培訓(xùn)等。

二是適度放開(kāi)基本藥物制度。2015年3月，連云港市出臺(tái)了《關(guān)于做好全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物目錄外藥品采購(gòu)申報(bào)工作的通知》，該項(xiàng)政策的實(shí)施，最大限度保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床用藥，同時(shí)也滿足基層群眾的用藥需求，有利于協(xié)作醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診工作的開(kāi)展。

3 試點(diǎn)協(xié)作醫(yī)療的成效分析

3.1 構(gòu)建了縣鄉(xiāng)分工協(xié)作機(jī)制，落實(shí)完善雙向轉(zhuǎn)診

實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效分工協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診，是實(shí)施協(xié)作醫(yī)療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。東?？h在試點(diǎn)協(xié)作醫(yī)療過(guò)程中，從實(shí)際出發(fā)，構(gòu)建了合理的縣鄉(xiāng)分工協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了疾病診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理一體化，實(shí)現(xiàn)了為患者提供高效、安全的一體化醫(yī)療服務(wù)。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了有效的上下聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)。在落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診方面，堅(jiān)持以患者為中心，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，建立了一套完善的可操作性強(qiáng)的雙向轉(zhuǎn)診管理制度。通過(guò)完善雙向轉(zhuǎn)診管理制度，逐步實(shí)現(xiàn)不同類別與級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有序轉(zhuǎn)診。

3.2 促進(jìn)了縣鄉(xiāng)病人合理分流，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)

分級(jí)診療的主要目的之一是通過(guò)政策引導(dǎo)，鼓勵(lì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，完善急性、慢性服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)各級(jí)各類機(jī)構(gòu)急慢分治，縣鄉(xiāng)病人合理分流[5]。東?？h通過(guò)建立縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，患者在病情穩(wěn)定后由縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行后期治療、康復(fù)、護(hù)理，緩解縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人滿為患的同時(shí)提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診人數(shù)，有效引導(dǎo)了患者流向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，促進(jìn)縣鄉(xiāng)病人合理分流，形成“常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治，疑難重癥在上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治，康復(fù)后回社區(qū)”的合理有序就醫(yī)格局。

3.3 平均住院費(fèi)用明顯下降，患者滿意度較高

協(xié)作醫(yī)療試點(diǎn)工作開(kāi)展后，患者通過(guò)參加協(xié)作醫(yī)療，平均住院費(fèi)用下降明顯。以闌尾炎、腦梗塞、2型糖尿病、疝氣四個(gè)試點(diǎn)病種為例，未實(shí)施協(xié)作醫(yī)療前，患者平均住院費(fèi)用均在5000元以上，參加協(xié)作醫(yī)療后，患者的平均住院費(fèi)用均有了明顯下降。通過(guò)下表3可知，四個(gè)試點(diǎn)病種的平均住院費(fèi)用較以往均有所下降，且闌尾炎、2型糖尿病的平均住院費(fèi)用下降非常顯著，分別下降了37.77%、53.61%。可見(jiàn)，通過(guò)協(xié)作醫(yī)療的實(shí)施，可以有效降低患者平均住院費(fèi)用。

表3 協(xié)作醫(yī)療試點(diǎn)病種患者平均住院費(fèi)用前后比較

患者對(duì)參加協(xié)作醫(yī)療的滿意度是評(píng)價(jià)協(xié)作醫(yī)療工作開(kāi)展好壞的重要標(biāo)準(zhǔn)。參加協(xié)作醫(yī)療后，83.86%的患者認(rèn)為就診費(fèi)用較以往有所下降，80.64%的患者認(rèn)為看病費(fèi)用負(fù)擔(dān)較以往有所降低見(jiàn)圖3?？傮w而言，患者對(duì)于參加協(xié)作醫(yī)療后就診費(fèi)用的滿意度較高。

圖3 患者參加協(xié)作醫(yī)療后就診費(fèi)用與看病費(fèi)用負(fù)擔(dān)變化情況

3.4 提高了醫(yī)療資源利用效率，優(yōu)化醫(yī)療資源配置

東海縣通過(guò)開(kāi)展協(xié)作醫(yī)療，提高了醫(yī)療資源利用效率，醫(yī)療資源得到優(yōu)化配置。第一，縣人民醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率不斷加快。以開(kāi)展協(xié)作醫(yī)療試點(diǎn)的神經(jīng)內(nèi)科為例，2011-2013年該科室的床位周轉(zhuǎn)率分別為99%、99%、112%，2014年6月實(shí)施協(xié)作醫(yī)療試點(diǎn)后，床位周轉(zhuǎn)率得到明顯加快，2014年6月至2015年2月，平均每月床位周轉(zhuǎn)率上升為154%，最快的時(shí)候周轉(zhuǎn)率高達(dá)181%，詳見(jiàn)圖4。病床周轉(zhuǎn)率的加快為更多的急癥、病情復(fù)雜的患者提供了床位。第二，試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位使用率得到提高。通過(guò)縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)作，下轉(zhuǎn)的患者會(huì)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行住院治療，勢(shì)必會(huì)使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位使用率得到提高。第三，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)更加明確，專家資源得到解放與合理利用。第四，做到上下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)與信息共享，減少不必要的檢查。

圖4 2014年6月至2015年2月每月縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科床位周轉(zhuǎn)率

4 討論與政策建議

東?？h的協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式試點(diǎn)試驗(yàn)進(jìn)展順利，取得了一定成效，但在實(shí)施過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，主要為以下三方面：第一，患者對(duì)基層信任度較低。由于試點(diǎn)時(shí)間還不夠長(zhǎng)，仍有較多患者還未從觀念上進(jìn)行轉(zhuǎn)變，對(duì)協(xié)作醫(yī)療的認(rèn)識(shí)度和接受度還不夠，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)缺乏信任。第二，縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)作醫(yī)療認(rèn)識(shí)不到位[6]?？h級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做為協(xié)作醫(yī)療工作開(kāi)展的主要推動(dòng)者與關(guān)鍵者，只是被動(dòng)接受任務(wù)安排，沒(méi)有自發(fā)的積極主動(dòng)的開(kāi)展協(xié)作醫(yī)療。第三，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才缺乏。沒(méi)有優(yōu)秀的人才筑勞網(wǎng)底，基層接不住的現(xiàn)象不會(huì)得到根本解決。

為更好的為分級(jí)診療制度模式提供經(jīng)驗(yàn)，為分級(jí)診療試點(diǎn)進(jìn)行探路，筆者認(rèn)為需在以下幾方面繼續(xù)完善協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式。第一、加大宣傳與引導(dǎo)力度。一方面積極引導(dǎo)病人轉(zhuǎn)變觀念，另一方面，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)變觀念，提高對(duì)協(xié)作醫(yī)療目的、意義與作用的認(rèn)識(shí)程度。第二、加強(qiáng)監(jiān)督與強(qiáng)化考核。衛(wèi)生計(jì)生委與合管辦應(yīng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)政策的執(zhí)行情況加強(qiáng)監(jiān)督與管理，嚴(yán)格執(zhí)行利潤(rùn)分配與績(jī)效考核方案，督促各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作工作的開(kāi)展。第三，加速培養(yǎng)人才[7]。加快培養(yǎng)高水平全科醫(yī)生，采取激勵(lì)措施留住優(yōu)秀人才，提高居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度。

[1] World Health Organization.Integrated Health Services-What and Why?[EB/OL].[2013-8-12].http：//www. doc88. com/p-5691647122041.html.

[2] 張 研，張 亮，施 萌，等.河南省息縣協(xié)作醫(yī)療服務(wù)制度改革探索[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013，26(7)：70-72，91.

[3] 余紅星，姚 嵐，李 瑩，等.基于分級(jí)診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制探究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2014，34(7)：1-3.

[4] 鄒曉旭.基于社會(huì)分工論的我國(guó)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建及其策略研究[D].武漢，華中科技大學(xué)，2014.

[5] 付 強(qiáng).促進(jìn)分級(jí)診療模式建立的策略選擇[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，(2)：28-31.

[6] 呂 鍵.論深化醫(yī)改進(jìn)程中分級(jí)診療體系的完善[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2014，34(6)：1-3.

[7] 王虎峰，元 瑾.對(duì)建立分級(jí)診療制度相關(guān)問(wèn)題的探討[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2015，5(1)：11-15.

(本文編輯：鄒 楊)

第29個(gè)世界無(wú)煙日主題宣傳活動(dòng)關(guān)于戒煙的幾個(gè)忠告

一、戒煙之后一口都不要再吸

有些人戒煙之后也許會(huì)想，“我可以只抽一支”。這是常見(jiàn)的同時(shí)也是特別危險(xiǎn)的想法，因?yàn)闊煵莩砂a本質(zhì)上是一個(gè)慢性腦病，以前尼古丁導(dǎo)致的吸煙的愉悅經(jīng)歷可以在大腦中存留很長(zhǎng)時(shí)間，即使只吸一支煙也可使吸煙者回想起以前吸煙的愉悅感覺(jué)并隨之想吸下一支煙，這往往就是復(fù)吸的開(kāi)始。吸煙者需要知道成癮的機(jī)制和煙草依賴的慢病本質(zhì)，當(dāng)有想吸支煙的想法的時(shí)候做點(diǎn)什么，轉(zhuǎn)移注意力來(lái)避免這支煙。

二、復(fù)吸常見(jiàn)，不要?dú)怵H，繼續(xù)努力

“十個(gè)戒煙者中有九個(gè)會(huì)在戒煙后復(fù)吸”，煙草依賴的本質(zhì)就像哮喘、高血壓、II型糖尿病一樣是一種慢性疾病，復(fù)吸是一種常見(jiàn)的現(xiàn)象。復(fù)吸的高危情形有：①情緒狀態(tài)：積極情緒和消極(不愉快的)情緒如挫敗、憤怒、焦慮、抑郁或厭倦等；②人際關(guān)系：目前或近期有人際關(guān)系的沖突，如婚姻、友誼、家庭成員、老板和員工之間的不和諧的關(guān)系；③社會(huì)環(huán)境：社會(huì)壓力大(來(lái)自家庭成員、朋友或工作伙伴)或看到其他人正在吸煙；④飲酒。美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心一位醫(yī)生說(shuō)“我的患者平均嘗試3-4次戒煙”。復(fù)吸是“正常的”，但并非不可避免。復(fù)吸出現(xiàn)表明治療不充分，要找出原因，最重要的一點(diǎn)是絕不要放棄努力！

三、低焦油不等于低危害

焦油僅是煙草中眾多有害成分的一種，減少焦油的吸入，可能會(huì)減低患某些疾病的危險(xiǎn)，但煙草里其他有害物質(zhì)仍然存在，會(huì)對(duì)健康造成危害，根本沒(méi)有所謂的“安全”煙！

四、被動(dòng)吸煙危害大

研究表明，被動(dòng)吸煙增加成人患肺癌、心血管疾病和慢性阻塞性肺病發(fā)生的危險(xiǎn)，增加哮喘的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，損害肺功能。嬰幼兒更易受二手煙毒物侵害，因?yàn)樗麄冋陂L(zhǎng)身體的時(shí)期。接觸二手煙的嬰兒，更有可能患嬰兒猝死綜合征而夭折；肺功能差得多，產(chǎn)生健康問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)更大。二手煙還可引起嬰幼兒支氣管炎和肺炎，增加患中耳炎的風(fēng)險(xiǎn)。患有哮喘的孩子接觸二手煙會(huì)使哮喘發(fā)病更頻繁，病情更嚴(yán)重。被動(dòng)吸煙不存在所謂的“安全暴露”水平，只有創(chuàng)建完全無(wú)煙環(huán)境，才能保護(hù)人們免受二手煙的危害！

(摘自“中國(guó)煙草控制大會(huì)傳播官網(wǎng)”——http://kongyan.nihe.org.cn/)

Exploration on integrated health services pilot based on hierarchical diagnosis treatment

ZHANG Hong-pei

(NationalHealthDevelopmentResearchCenter，Beijing100191，China)

Integrated health services model is an important foundation of establishing hierarchical diagnosis treatment. Meanwhile，it is a significant method of realizing patients to seek medical service orderly and optimizing medical resources allocation. In order to better explore integrated health services model，China National Health Development Research Center selected Donghai county，Jiangsu province as a pilot in 2014.Combining with the county’s actual conditions，the center had creatively put forward integrated health services model which was suited to Donghai county. After more than one year’s pilot，it have gained a remarkable effect，due to which the patients of county and township had been distributed reasonably and the hospitalization expenses on average have declined orderly. The mechanisms of collaboration and dual referral system have been established initially.

integrated health services，hierarchical diagnosis treatment，pilot exploration

2016-05-05

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.008

英國(guó)駐華使館繁榮基金資助項(xiàng)目——協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式應(yīng)對(duì)慢?。翰呗耘c試點(diǎn)研究

張紅培(1986-)，女，河北邯鄲人，研究實(shí)習(xí)員，主要從事衛(wèi)生政策、衛(wèi)生服務(wù)體系方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)06-0031-05

?衛(wèi)生政策與改革?