國(guó)內(nèi)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的研究現(xiàn)況與述評(píng)

劉婷婷，林 琳，夏令國(guó)，王道峰，張美華，張 承，劉 慧

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院，山東 滕州 277500；2.山東省棗莊市山亭區(qū)人民醫(yī)院，山東 棗莊 277101)

國(guó)內(nèi)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的研究現(xiàn)況與述評(píng)

劉婷婷1，林 琳1，夏令國(guó)1，王道峰2，張美華1，張 承2，劉 慧1

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院，山東 滕州 277500；2.山東省棗莊市山亭區(qū)人民醫(yī)院，山東 棗莊 277101)

自1985年至今30余年國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)療聯(lián)合體的研究已發(fā)表近千篇研究文獻(xiàn)。研究?jī)?nèi)容覆蓋醫(yī)聯(lián)體的組建模式、各成員單位之間的合作機(jī)制、合作平臺(tái)、管理技術(shù)與運(yùn)作成效等各個(gè)方面，組建目的都以實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體共同利益為目標(biāo)，發(fā)揮大型核心醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和引領(lǐng)作用，促進(jìn)和帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)、管理與服務(wù)升級(jí)，更好地為人民群眾的醫(yī)療保健服務(wù)。但有關(guān)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體研究方法多無創(chuàng)新，常用成熟分析技術(shù)對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行描述，分析尋找問題并繼而提出對(duì)策建議；有關(guān)醫(yī)聯(lián)體信息安全、醫(yī)保管理、文化融合、利益分配、成效評(píng)價(jià)等問題有待進(jìn)一步深入研究；區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體責(zé)任、服務(wù)、利益一體化持續(xù)發(fā)展、多方共贏的長(zhǎng)效機(jī)制亟待探索。

醫(yī)療聯(lián)合體；組建模式；協(xié)同發(fā)展；實(shí)踐成效

“加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，完善合理分級(jí)診療模式”是醫(yī)改新形勢(shì)下推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的重要舉措[1]。其根本宗旨是要實(shí)現(xiàn)以大型公立醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力提升，逐漸形成分級(jí)診療的格局，達(dá)到共同發(fā)展之目標(biāo)。醫(yī)療聯(lián)合體就是基于這一背景下各地主動(dòng)探索形成的一種優(yōu)化醫(yī)療資源配置、規(guī)范就診秩序、不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“上下聯(lián)動(dòng)”的強(qiáng)基層運(yùn)作模式，為各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門乃至各級(jí)人民政府高度重視和積極推廣。筆者查閱近幾年相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的理論與實(shí)踐研究進(jìn)行了梳理和歸納總結(jié)，并就其支持理論、運(yùn)作模式、實(shí)踐成效、存在問題等進(jìn)行了研究和述評(píng)，以期為區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的研究、實(shí)踐、完善和提升提供些許參考。

1 關(guān)于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體形成與發(fā)展的研究

業(yè)界一般認(rèn)為，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是對(duì)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源進(jìn)行重新整合，由一家三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合若干二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)群體(簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體)[2]。醫(yī)聯(lián)體最早起源于英國(guó)等歐洲國(guó)家，旨在讓更多的居民享受免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，提高國(guó)民健康水平[3]。在美國(guó)，醫(yī)聯(lián)體最初源于20世紀(jì)40年代凱撒-帕門南蒂醫(yī)療集團(tuán)的非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)拓展領(lǐng)域[4]，后逐漸衍化成“醫(yī)療責(zé)任組織”模式(Accountable Care Organization，ACO)[5]，將患者整個(gè)的延續(xù)性治療過程中的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)結(jié)成聯(lián)盟，使其動(dòng)機(jī)和責(zé)任能夠?qū)崿F(xiàn)共享和互擔(dān)，以提高縱向資源整合以及資源的使用效率，控制成本，提高患者健康水平[6]。

以CNKI醫(yī)院知識(shí)倉(cāng)庫(kù)為數(shù)據(jù)源，分別以“醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院集團(tuán)、醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)院重組、醫(yī)療聯(lián)盟、醫(yī)院合并”為檢索詞，通過篇名途徑進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間截止2014年12月31日，結(jié)果檢出1487篇，其中期刊論文935篇，另外552篇為報(bào)紙和會(huì)議文獻(xiàn)，最早的是1985年4月《中國(guó)醫(yī)院管理》刊發(fā)的“城市醫(yī)療服務(wù)的新形式——介紹哈爾濱醫(yī)大一院醫(yī)療聯(lián)合體”[7]。但自此至1998年的14年間，國(guó)內(nèi)研究醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)文獻(xiàn)年均僅為4.21篇，最多一年不過8篇。從1999年至2012年的第二個(gè)14年，醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)研究才逐漸多了起來。如2007年開始建立的北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體[8]、2010年7月成立的上海靜安區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體[9]、2011年1月啟動(dòng)建設(shè)的以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院為龍頭的“瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”[10]、2012年7月成立北京朝陽(yáng)醫(yī)院和安貞醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體[2，11]等。期間，各地紛紛組建形式多樣的醫(yī)聯(lián)體[12-14]，并出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管、集團(tuán)化、協(xié)作等多種與醫(yī)聯(lián)體相關(guān)聯(lián)的運(yùn)作模式[15]。但這期間的年均發(fā)文量也僅為41.07篇，發(fā)文最多的2012年檢及文獻(xiàn)為78篇。直到2013年，建立“醫(yī)聯(lián)體”成為醫(yī)改的重點(diǎn)[13]，有關(guān)醫(yī)聯(lián)體研究與實(shí)踐探索的文獻(xiàn)量逐漸形成高峰(詳見表1)。

表1 不同年份有關(guān)醫(yī)聯(lián)體研究相關(guān)文獻(xiàn)構(gòu)成情況

2 區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建模式的研究

2.1 哈爾濱模式

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(簡(jiǎn)稱哈醫(yī)大一院)醫(yī)療聯(lián)合體以哈醫(yī)大一院為中心，聯(lián)合9所地方醫(yī)院及廠企醫(yī)院，共同組建了哈醫(yī)大一院醫(yī)聯(lián)體。該醫(yī)聯(lián)體以大醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)為基礎(chǔ)，與9所地方醫(yī)院形成緊密的實(shí)體聯(lián)合，并由成員單位推選人員組成醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)，作為醫(yī)聯(lián)體的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)組織、領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督和協(xié)調(diào)工作。哈醫(yī)大一院為“醫(yī)聯(lián)體總院”，其他成員醫(yī)院為“醫(yī)聯(lián)體分院”，形成了“分科聯(lián)合——綜合醫(yī)療服務(wù)”的新模式[7]。

2.2 上海模式

上海模式有瑞金—盧灣醫(yī)聯(lián)體和靜安醫(yī)聯(lián)體兩種。前者以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)盧灣區(qū)中心醫(yī)院等7家單位組成[16]。該醫(yī)聯(lián)體簽約認(rèn)可，相互間搭建共享平臺(tái)，成立檢查檢驗(yàn)中心，實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)，開展雙向轉(zhuǎn)診[10]；后者以三級(jí)醫(yī)院華山醫(yī)院為龍頭聯(lián)合靜安區(qū)中心醫(yī)院等轄區(qū)6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成，華山醫(yī)院與靜安區(qū)人民政府簽訂合作協(xié)議書，區(qū)中心醫(yī)院作為復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院，成為該醫(yī)聯(lián)體的核心樞紐和服務(wù)平臺(tái)，華山醫(yī)院以管理經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)勢(shì)醫(yī)療技術(shù)幫帶醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位，重點(diǎn)進(jìn)行技術(shù)支持和人才培養(yǎng)[9]。兩醫(yī)聯(lián)體實(shí)行理事會(huì)(管委會(huì))決策制度，理事會(huì)(管委會(huì))是醫(yī)聯(lián)體總體發(fā)展、資源調(diào)配等重大事件進(jìn)行計(jì)劃及實(shí)施的領(lǐng)導(dǎo)和決策機(jī)構(gòu)，不同的是瑞金—盧灣醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)僅由成員單位代表組成，而靜安醫(yī)聯(lián)體管委會(huì)除成員單位代表外，還有區(qū)衛(wèi)生行政部門代表參與，以提高溝通效率，降低協(xié)調(diào)難度[9-10]。

2.3 武漢模式

武漢市第五人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體是以武漢市第五醫(yī)院為首，直管其轄區(qū)的6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人、財(cái)、物。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的法人地位不變，但人、財(cái)、物權(quán)的管理權(quán)轉(zhuǎn)交第五醫(yī)院。武漢五院專門成立社區(qū)管理科，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在人事管理、技術(shù)支持、資源共享、質(zhì)量管理等方面的各項(xiàng)工作進(jìn)行具體負(fù)責(zé)，即便社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任也是通過競(jìng)聘上崗并由武漢五院來任命。另外，區(qū)政府每年對(duì)武漢五院給予一定金額補(bǔ)貼支持醫(yī)聯(lián)體建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，支持醫(yī)聯(lián)體幫助社區(qū)提升基本績(jī)效[17]。

2.4 江蘇模式

江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)是以資產(chǎn)為紐帶、緊密型的公立大型綜合醫(yī)療集團(tuán)，其性質(zhì)為社會(huì)公益類事業(yè)法人單位，承擔(dān)鎮(zhèn)江市政府辦醫(yī)職能。集團(tuán)以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院為核心，由市一院、市二院、市四院、市一院新區(qū)分院及11家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心組成。江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)通過整合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在集團(tuán)的平臺(tái)上成立理事會(huì)聘任管理層，建立監(jiān)事會(huì)，行使監(jiān)管權(quán)。通過明晰責(zé)任、創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制、深化內(nèi)部改革、實(shí)現(xiàn)管辦分離，更為合理的優(yōu)化醫(yī)療資源配置，協(xié)同發(fā)展[18-20]。

2.5 鄭州模式

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院區(qū)域醫(yī)聯(lián)體是鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院(鄭州市中心醫(yī)院)與醫(yī)院駐地附近的44家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約組成、跨行政隸屬關(guān)系的河南省首家區(qū)域醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為獨(dú)立法人單位，鄭州市中心醫(yī)院對(duì)醫(yī)聯(lián)體成員單位實(shí)施幫扶，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、人才培養(yǎng)等機(jī)制，建設(shè)分層級(jí)、功能完善的防治康復(fù)相結(jié)合的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系，以中心醫(yī)院的技術(shù)力量帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力的提升，在共同綱領(lǐng)框架下，相互協(xié)作，共享資源，為群眾提供安全、連續(xù)的基本醫(yī)療服務(wù)[21]。

2.6 十堰模式

湖北十堰市城北區(qū)域醫(yī)療服務(wù)協(xié)作體是由十堰市紅十字醫(yī)院牽頭，按照自愿原則聯(lián)合周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生院等8家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建而成。協(xié)作體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診，保障無縫式連續(xù)治療；采取進(jìn)修或培訓(xùn)的形式，免費(fèi)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持；建立對(duì)口溝通平臺(tái)，加強(qiáng)協(xié)作體各成員單位之間的信息溝通，及時(shí)協(xié)調(diào)、解決工作中出現(xiàn)的問題。市紅十字醫(yī)院積極發(fā)揮?？苾?yōu)勢(shì)，各成員單位依托各自功能特色和優(yōu)勢(shì)分層協(xié)作，和協(xié)作體成員單位共同發(fā)展，推動(dòng)公立醫(yī)院改革工作[12]。

2.7 浙海模式

浙江省人民醫(yī)院與海寧市人民政府簽署定期協(xié)議，合作建設(shè)浙江省人民醫(yī)院海寧醫(yī)院(海寧市第三人民醫(yī)院)。浙江省人民醫(yī)院以技術(shù)、管理、品牌等形式投入、托管海寧醫(yī)院并占一定股份；托管措施包括引進(jìn)先進(jìn)管理方法優(yōu)化管理，建立學(xué)科發(fā)展建設(shè)平臺(tái)，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和科研創(chuàng)新，開通綠色通道，進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診。海寧市政府和兩家醫(yī)院共同組成的醫(yī)院管理委員會(huì)為托管醫(yī)院決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和總體規(guī)劃等重要事項(xiàng)，享有獨(dú)立法人地位。該合作型醫(yī)院托管模式，兩醫(yī)院之間既有托管關(guān)系，又有股份關(guān)系[22-23]。

2.8 青島模式

青島市中心醫(yī)療集團(tuán)與平度市人民醫(yī)院簽訂協(xié)議，青島市中心醫(yī)療集團(tuán)對(duì)平度市人民醫(yī)院進(jìn)行幫扶，內(nèi)容包括開展培訓(xùn)并全面質(zhì)量管理，建立質(zhì)量管理體系，在乳腺疾病及腫瘤放療方面進(jìn)行支援，提升診療水平。在全面提升平度市(縣級(jí))醫(yī)院綜合能力的同時(shí)，雙方進(jìn)一步加深交流合作，加強(qiáng)對(duì)薄弱專業(yè)的扶持和發(fā)展，注重對(duì)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和醫(yī)院綜合管理能力的提升，進(jìn)而提高醫(yī)院的影響力[24]。

2.9 北京模式

北京現(xiàn)有北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體[8]、北京朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、北京中日友好醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、北京安貞醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、北京兒童醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體[25]等多個(gè)醫(yī)聯(lián)體。其中以人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建立最早，也是目前被稱之為我國(guó)目前規(guī)模最大、影響最廣的醫(yī)療聯(lián)合體。該醫(yī)聯(lián)體借鑒國(guó)際通行的IDS模式，建立起以人民醫(yī)院為中心醫(yī)院、整合區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體，形成新的X+Y整合型健康服務(wù)鏈，為共同體居民提供健康維護(hù)、慢病管理、疾病診治等所需的各項(xiàng)服務(wù)。其成員單位已達(dá)400多家，服務(wù)范圍覆蓋北京、新疆、云南等19個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)，并跨出國(guó)門服務(wù)到老撾[26]。

3 關(guān)于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)作成效的研究

隨著各地區(qū)域醫(yī)聯(lián)體改革實(shí)踐的不斷完善和發(fā)展，這種模式已經(jīng)初見成效。

文獻(xiàn)研究結(jié)果表明，大醫(yī)院直接管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有效促進(jìn)了慢性病的健康教育和規(guī)范化管理，使慢性病患者在社區(qū)獲得三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源，獲得連貫有序的診療，確實(shí)在一定程度上降低了患者醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)了醫(yī)療資源的縱向流動(dòng)[17]。醫(yī)聯(lián)體改革對(duì)核心醫(yī)院綜合效益的提高促進(jìn)作用最大，且越是緊密型醫(yī)聯(lián)體對(duì)醫(yī)院效益的提高貢獻(xiàn)就越大[27]。而利益因素則是影響醫(yī)聯(lián)體能否順利推進(jìn)的核心要素且與其他因素關(guān)聯(lián)，應(yīng)予重點(diǎn)關(guān)注和干預(yù)調(diào)整[28]。

上海的經(jīng)驗(yàn)表明，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體模式已逐步實(shí)現(xiàn)了基層首診、分級(jí)醫(yī)療、上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診的創(chuàng)建初衷。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮資源優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位進(jìn)行技術(shù)支持、人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)，在社區(qū)設(shè)置專家門診，引導(dǎo)患者就近就醫(yī)，使轄區(qū)居民在家門口享受三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)，縮短就醫(yī)等待時(shí)間，提高了資源利用效率，在緩解群眾“看病難”的同時(shí)也帶動(dòng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療技術(shù)水平的提高[17]。

武漢醫(yī)聯(lián)體則以服務(wù)工作量不斷提升、平均住院天數(shù)逐漸減少等指標(biāo)展現(xiàn)了成員單位在人才、技術(shù)、管理水平和整體實(shí)力方面取得的顯著成效，表明基層機(jī)構(gòu)如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等獲得的全面支持和發(fā)展正是受益于醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院直管的結(jié)果[17]。江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)則通過社區(qū)居民健康檔案實(shí)行統(tǒng)一管理，共享集團(tuán)坐診專家、診療數(shù)據(jù)信息等醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)了成員單位分工合作、協(xié)同發(fā)展，各層級(jí)醫(yī)療資源配置更為合理[20]。

4 區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體文獻(xiàn)研究的方法及其成果意義

醫(yī)療聯(lián)合體的研究文獻(xiàn)，大多是對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行描述與綜合分析，發(fā)現(xiàn)問題并且提出解決措施和對(duì)策建議，研究方法多選用常用成熟研究分析技術(shù)[28-33]，無特別創(chuàng)新方法。如陳華琴等在研究了常州市兒童醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展態(tài)勢(shì)后，就提出了為合理配置和充分利用衛(wèi)生資源、有利于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和人員流動(dòng)，應(yīng)采用SWOT分析法動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療聯(lián)合體整體發(fā)展策略[29]。更多學(xué)者則偏向于研究影響醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)立、建設(shè)和發(fā)展的各種因素，以及綜合評(píng)價(jià)醫(yī)聯(lián)體社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的指標(biāo)[27-28，30-33]。

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的研究多數(shù)涉及了醫(yī)聯(lián)體各成員單位之間的合作機(jī)制、合作平臺(tái)、管理技術(shù)與信息共享等方面。如王艷[34]就從財(cái)務(wù)的角度，通過進(jìn)行報(bào)表核算和會(huì)計(jì)處理對(duì)醫(yī)聯(lián)體資產(chǎn)、負(fù)債在合作雙方內(nèi)部的流轉(zhuǎn)以及人、財(cái)、物管理過程的反映，闡述了雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制下病人醫(yī)藥費(fèi)用的管理方式尤其是會(huì)計(jì)核算問題，為緊密型合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診病人的醫(yī)療費(fèi)用管理提供了方法。張麗等人[35]和趙一鳴等人[36]基于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)資源共享使患者就近獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)緩解三級(jí)醫(yī)院的就診壓力之目的，研究了醫(yī)療聯(lián)合體信息系統(tǒng)的互相聯(lián)通問題，對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立遠(yuǎn)程的轉(zhuǎn)診預(yù)約、會(huì)診管理、影像及心電診斷等病歷資料共享系統(tǒng)提出了建設(shè)性意見。裘縱緯[37]則進(jìn)一步研究了區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的信息安全問題。梁穎等人[38]則以區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體為背景，探討了在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立新的慢性病健康管理模式問題，其核心內(nèi)容包括成立區(qū)域輔助診斷中心，建立區(qū)域慢病信息平臺(tái)，以信息化為基礎(chǔ)統(tǒng)一調(diào)度區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，上級(jí)醫(yī)院實(shí)施設(shè)計(jì)健康指導(dǎo)方案并進(jìn)行評(píng)價(jià)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)實(shí)施預(yù)防保健和康復(fù)指導(dǎo)工作，動(dòng)態(tài)管理居民健康檔案并進(jìn)行健康管理服務(wù)。

與此同時(shí)，也有學(xué)者另辟蹊徑開展了與醫(yī)聯(lián)體相關(guān)的其他方面內(nèi)容研究。許朝暉[39]等人就對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)保管理問題進(jìn)行了研究，提出了建立“以醫(yī)?？偭繛榧~帶”的醫(yī)聯(lián)體這一醫(yī)保管理新設(shè)想，即將聯(lián)合體內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)院的醫(yī)保總量組合起來，統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌使用，形成利益聯(lián)合體。為確保其順利實(shí)施，擬建立醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，實(shí)行醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體兩級(jí)管理，并構(gòu)想了具體的實(shí)施步驟。以醫(yī)保總量為紐帶的醫(yī)聯(lián)體設(shè)想頗有膽略，若能全面實(shí)施，可使醫(yī)療資源的規(guī)劃使用更趨合理，減少醫(yī)保管理成本，加強(qiáng)對(duì)參保人員就診范圍的控制，刺激醫(yī)療成本降低，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體成員單位的適宜發(fā)展。其可能遇到超醫(yī)保量的合理救濟(jì)補(bǔ)償、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保管理權(quán)限的界定、醫(yī)聯(lián)體服務(wù)對(duì)象和范圍的劃定、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的政策支持等一系列問題，需要各級(jí)政府管理部門的支持和協(xié)調(diào)進(jìn)行解決。但可以設(shè)想的是，以醫(yī)?？偭繛榧~帶的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式在一定程度上能夠促進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革。王寶玉[40]等人對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體后勤服務(wù)改革的研究，闡述了成立醫(yī)聯(lián)體后后勤服務(wù)的改革實(shí)踐包括實(shí)行定編定崗、進(jìn)行績(jī)效考核激勵(lì)員工、開通一站式服務(wù)、引入物業(yè)管理、實(shí)行獨(dú)立成本核算等具體措施。任文杰[41]探討了醫(yī)療聯(lián)合體文化整合存在的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位的文化差異和沖突導(dǎo)致一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)重組失敗，缺乏對(duì)文化整合前的調(diào)查論證，注重形式整合而忽視文化內(nèi)涵整合，整合模式單一且缺乏靈活適應(yīng)能力等問題；提出了熟悉各成員單位的文化差異，制定適宜方案，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體文化體系，理順各成員單位的利益關(guān)系，遵循統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有效協(xié)同和因地制宜的整合基本原則，以及整合價(jià)值觀念、經(jīng)營(yíng)理念、制度文化和組織機(jī)構(gòu)的實(shí)施策略；進(jìn)而達(dá)到化解文化矛盾沖突，實(shí)現(xiàn)文化有機(jī)融合，形成以文化為紐帶的聯(lián)結(jié)機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體利益共享、和諧發(fā)展格局的醫(yī)聯(lián)體特色文化[42]。

5 基于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)踐與研究的評(píng)價(jià)

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的組建是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的熱點(diǎn)問題，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合重組，組建醫(yī)療聯(lián)合體，是公立醫(yī)院改革的一個(gè)重要趨勢(shì)。醫(yī)聯(lián)體雖然形式和模式多種多樣，但組建目的基本一致，都以實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體共同利益為目標(biāo)，發(fā)揮大型三級(jí)核心醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和引領(lǐng)作用，促進(jìn)和帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)升級(jí)、管理理念更新、社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益提高，更好地為社區(qū)居民和鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民群眾的醫(yī)療保健服務(wù)。雖然關(guān)于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的研究持續(xù)至今已經(jīng)30余年，也已經(jīng)取得了不少研究成果，但有關(guān)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的信息平臺(tái)安全、醫(yī)保管理、文化融合、利益分配、成效評(píng)價(jià)等問題都有待進(jìn)一步完善和提升，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體責(zé)任、服務(wù)、利益一體化持續(xù)發(fā)展、多方共贏的長(zhǎng)效機(jī)制亦亟待積極探索。在國(guó)家強(qiáng)力推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的相關(guān)政策促進(jìn)下，各地開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的積極性必將進(jìn)一步增強(qiáng)，醫(yī)聯(lián)體的研究也將更加深入并迎來更快更好地發(fā)展。

[1] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委，財(cái)政部，中央編辦，等.關(guān)于印發(fā)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革意見的通知(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2014〕12號(hào))[EB/OL].(2014-3-26)[2015-7-30].http：//www. gov.cn/xinwen/2014-04/08/content_2654774.htm.

[2] 師 偉，楊 樺，韓 靜，等.北京市朝陽(yáng)區(qū)構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)踐與探索[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2014，17(6)：396-398.

[3] CHARLES WEBSTER.The national health service A political history[M].New York：Oxford University Press，2002.

[4] 俞 衛(wèi).改革力度多大醫(yī)聯(lián)體實(shí)效多大[J].中國(guó)衛(wèi)生，2013，(4)：40-41.

[5] RITTENHOUSE D R，SHORTELL S M，F(xiàn)ISHER E S.Primary Care and Accountable Care—Two Essential Elements of Delivery—system Reform[J].New England Journal of Medicine，2009，361(24)：2301-2303.

[6] MELVIN J L，WORSOWICZ G.What Are the Implications of Accountable Care Organizations for Physical Medicine and Rehabilition Practices?[J].PM&R，2011，3(11)：1068-1071.

[7] 楊蔚本，王鳳梧，李國(guó)臣，等.城市醫(yī)療服務(wù)的新形式—介紹哈爾濱醫(yī)大一院醫(yī)療聯(lián)合體[J].中國(guó)醫(yī)院管理，1985，(4)：19-20.

[8] 鳳凰河北.北大人民醫(yī)院與武安一院“建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體”[EB/OL].(2015-8-21)[2015-8-27].http：//hebei.ifeng.com/detail_2015_08/21/4262056_0.shtml.

[9] 駱敏華，陳俊峰，段光鋒，等.上海市中心城區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體模式的探索和實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33(10)：1-2.

[10] 朱 凡，黃千浪，高衛(wèi)益，等.上海瑞金—盧灣醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)施現(xiàn)狀與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2014，34(9)：21-23.

[11] 張 強(qiáng)，何妍卉，李 興，等.新醫(yī)改背景下北京“醫(yī)聯(lián)體”的實(shí)踐與思考——以北京市朝陽(yáng)醫(yī)院為例[J].社會(huì)福利(理論版)，2015，(5)：23-26.

[12] 肖 燕，阮小明.湖北區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32(10)：12-13.

[13] 張立斌，陳 力，肖明朝，等.重慶市首家醫(yī)聯(lián)體“重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體”探索和思考[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(32)：4394-4396.

[14] 易利華，黃 培，郝愛民，等.推行“醫(yī)聯(lián)體”模式的實(shí)踐與探索——以無錫市第二人民醫(yī)院為例[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13(1)：41-44.

[15] 王 瓊，孫 雪，黃 宵.公立醫(yī)院“醫(yī)療聯(lián)合體”改革探析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35(8A)：57-60.

[16] 朱 凡，高衛(wèi)益，馬 捷，等.新醫(yī)改下瑞金—盧灣醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)踐與思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33(5)：10-12.

[17] 黃 培，易利華.3種不同類型醫(yī)聯(lián)體模式的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2015，35(2)：16-19.

[18] 萬祥波，朱 夫，楊 揚(yáng)，等.醫(yī)療集團(tuán)化改革的探索與體會(huì)[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2013，16(4)：260-262.

[19] 萬祥波，朱 夫，楊 揚(yáng).公立醫(yī)院改革下的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)與創(chuàng)新--以江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)為例[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，(6)：421-423.

[20] 網(wǎng)易新聞.越走越暢的“鎮(zhèn)江醫(yī)改”之路[EB/OL].(2010-8-10)[2015-7-30].http：//news.163.com/10/0810/07/6DN69H5700014AED.html.

[21] 中國(guó)健康界.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體簽約啟動(dòng)[EB/OL].(2012-11-19)[2015-7-30].http：//www.cn-healthcare.com/news/hospital/2012-11-19/content_413581.html.

[22] 胡智明，張海波，陳培玉，等.牽手合作型醫(yī)院托管模式的實(shí)踐與思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2014，(11)：8-11.

[23] 胡智明，黃東勝，陳曉華.牽手合作型醫(yī)院托管模式的實(shí)踐及體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2015，5(1)：37-40.

[24] 平度市人民醫(yī)院.我院與青島中心醫(yī)療集團(tuán)舉行對(duì)口支援簽約儀式[EB/OL].(2015-7-30)[2015-8-5].http：//www.pingduhospital.com/NewsShow.aspx?nid=5625.

[25] 京華時(shí)報(bào).兒童醫(yī)院跨省組建醫(yī)聯(lián)體 患者可在當(dāng)?shù)叵硎鼙本＜裔t(yī)療服務(wù)[EB/OL].(2013-03-28)[2015-8-27].http：//epaper.jinghua.cn/html/2013-03/28/content_ 1978361.htmb.

[26] 中國(guó)新聞網(wǎng).“北大人民醫(yī)院——老撾北部五省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體”啟動(dòng)[EB/OL].(2015-7-18)[2015-8-27].http：//www.chinanews.com/jk/2015/07-18/7413376. shtml.

[27] 方鵬騫，林振威，陳詩(shī)亮，等.醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)模式及其核心醫(yī)院改革前后綜合效益分析—以武漢市為例[J].中國(guó)醫(yī)院，2014，18(7)：14-16.

[28] 于 挺，吳聰睿，李含偉，等.制約上海醫(yī)療聯(lián)合體順利推進(jìn)的主要因素與對(duì)策分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2015，35(2)：248-252.

[29] 陳華琴.SWOT分析法在醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11(6)：38-40.

[30] 夏 云，袁 青，姜昌斌.上海市“瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”運(yùn)行模式的現(xiàn)狀調(diào)查和對(duì)策研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(8A)：2515-2517.

[31] 余昌胤，肖 政，汪成瓊，等.貴州省縣級(jí)綜合醫(yī)院決策者對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體認(rèn)知狀況調(diào)查[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2014，16(10)：97-99.

[32] 賈恩恩，戴青梅，傅 昌，等.濱海區(qū)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工滿意度的調(diào)查及分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014，27(3)：337-339.

[33] 雷 坤，趙 煒，賈利高，等.醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)行效益的影響[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2014，27(1)：108-109.

[34] 王 艷.關(guān)于醫(yī)療聯(lián)合體轉(zhuǎn)院區(qū)病人費(fèi)用管理的體會(huì)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，33(12)：102-103.

[35] 張 麗，常建國(guó)，郭凌菱，等.基于SOA架構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體信息系統(tǒng)研究與實(shí)現(xiàn)[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2013，8(12)：39-41.

[36] 趙一鳴，左秀然，楊國(guó)良.基于醫(yī)聯(lián)體的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2014，35(10)：31-35.

[37] 裘縱緯.淺談如何在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體環(huán)境下做好信息安全工作[J].信息與電腦，2012，(10)：16-17.

[38] 梁 穎，鮑 勇.基于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的慢性病健康管理[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(8)：1309-1311.

[39] 許朝暉，徐衛(wèi)國(guó).試論建立以醫(yī)?？偭繛榧~帶的醫(yī)療聯(lián)合體[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30(9)：54-56.

[40] 王寶玉，許方洪，謝紅莉，等.醫(yī)療聯(lián)合體后勤服務(wù)改革嘗試[J].中國(guó)醫(yī)院，2004，8(8)：69-70.

[41] 任文杰.我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體文化整合存在的問題及對(duì)策探討[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2014，27(2)：31-34.

[42] 關(guān) 兵，張 軍，李 澤，等.醫(yī)院重組中文化整合的理性思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2005，21(2)：135-137.

(本文編輯：閆云麗)

Study situation and review of regional medical NACF

LIU Ting-ting1，LIN Lin1，XIA Ling-guo1，WANG Dao-feng2，ZHANG Mei-hua1，ZHANG Cheng2，LIU hui1

(1.AffiliatedTengzhouCentralPeople’sHospitalofJiningMedicalUniversity，TengzhouShandong277500，China；2.ZaozhuangShantingDistrictPeople’sHospital，ZaozhuangShandong277101，China)

The study of medical NACF has published thousand in more than 30 years since 1985.The contents cover many aspects such as formation mode，cooperation mechanism among each member unit，cooperation platform，management technology and operation efficiency. The formation purpose is to realize common interest of medical NACF. Play the advantage and guiding function of large-scale and core hospital’s technique. Promote and drive the upgrade of technique，management and service in grass-root medical institutions. Give better medical health service for the masses. But most of the research method of regional medical NACF has not innovation. Describes the situation by ripe analysis technique often. Analyze and find the problem，then put forward the suggestion. The problems such as information safety，medical insurance management，cultural fusion，benefit distribution and result evaluation have yet to study further. The long-term mechanism such as responsibility，service，benefit integration sustainable development and all-win need to be explored urgently.

medical NACF，formation mode，synergetic development，practice effect

2016-02-03

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.002

山東省衛(wèi)生計(jì)生委2015年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究課題階段性成果(YG201509)

劉婷婷(1984-)，女，山東滕州人，碩士研究生，主要從事醫(yī)務(wù)管理研究。

夏令國(guó)(1982-)，男，山東滕州人，碩士研究生，主要從事衛(wèi)生政策與醫(yī)院管理研究。

R197

A

1003-2800(2016)06-0005-05