腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎患者的臨床效果

劉福存

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腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎患者的臨床效果

劉福存

【摘要】目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療急性膽囊炎患者的臨床效果。方法 選取2014年5月至2015年6月遼寧省新賓縣人民醫(yī)院收治的25例急性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，所有患者均行LC治療。結(jié)果 25例患者中，手術(shù)成功23例，占92.0%，還有2例因膽囊與周圍臟器致密粘連術(shù)中中轉(zhuǎn)行開腹治療，且手術(shù)成功；手術(shù)時(shí)間60～120 min，住院時(shí)間2～7 d。結(jié)論 在熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)和LC技術(shù)細(xì)節(jié)的條件下，急性膽囊炎行LC是安全可行的，其具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù)；急性膽囊炎；臨床效果

遼寧省新賓縣人民醫(yī)院，遼寧撫順 113200

急性膽囊炎是一種臨床常見的疾病，其主要由膽囊管梗阻、結(jié)石嵌頓等引起，該病發(fā)展較快[1]，病情嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)休克等癥狀，影響患者的身心健康。因此，對(duì)其實(shí)施及時(shí)有效的治療是十分必要的。本研究就腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療急性膽囊炎患者的臨床效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2015年6月我院收治的25例急性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，其中男10例，女15例，年齡30～75歲，平均（46±11）歲，病程15 h至12 d，平均（4.5±0.5）d。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行LC，氣管插管全身麻醉后，使用ceress針穿刺并建立氣腹，將腹內(nèi)壓維持在10～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），患者取頭高足低位，并向左側(cè)傾斜約15°。在患者臍部下方做一切口并將套管置入，探查其腹腔內(nèi)情況，充分了解膽囊病變程度，并對(duì)手術(shù)難度進(jìn)行評(píng)估，使用3孔方法建立手術(shù)操作通道。術(shù)中采用鈍性與銳性分離方法，將膽囊與網(wǎng)膜等進(jìn)行分離，如果粘連緊密，則可以使用電鉤進(jìn)行分離。若患者膽囊張力過(guò)高不能使用器械鉗夾，可先進(jìn)行膽囊穿刺抽吸膽汁并減壓，然后再進(jìn)行鉗夾。術(shù)中醫(yī)師左手將膽囊壺腹部持起，并向下牽引，充分暴露肝門部，若解剖相對(duì)清晰，則沿Hartmann袋中部?jī)蓚?cè)面使用電鉤切開腹膜反折，并與肝床分離，充分暴露膽囊管后牽引。鈍性及銳性分離結(jié)合暴露膽囊管及膽囊動(dòng)脈后，分別切斷、夾閉后，再采用電鉤或超聲刀沿膽囊床游離膽囊。如果解剖關(guān)系不清晰時(shí)，采用吸引器等刮吸方法，分離并暴露膽總管、肝總管、膽囊管、膽囊壺腹、膽囊動(dòng)脈等解剖結(jié)構(gòu)，再分別處理膽囊動(dòng)脈和膽囊管。必要時(shí)可以逆行切除膽囊后，再逐步按上述方法分離膽囊管等重要解剖結(jié)構(gòu)。如果發(fā)現(xiàn)患者結(jié)石嵌頓于膽囊管處，可以在遠(yuǎn)端將膽囊管切除并在殘端取出結(jié)石，然后夾閉膽囊管；若患者結(jié)石較大，則可以將膽囊管縱行切開，形成一個(gè)喇叭口樣，再取出結(jié)石。隨后使用電鉤及超聲刀將漿膜下的炎癥水腫帶層次中剝離膽囊，對(duì)肝床進(jìn)行充分止血。術(shù)后在小網(wǎng)膜孔放置引流管，觀察1～3 d無(wú)膽汁滲漏，則拔出。術(shù)中還需注意膽道畸形、膽囊動(dòng)脈變異等情況，對(duì)于減少副損傷尤為重要。

2 結(jié)果

25例患者中，手術(shù)成功23例，占92.0%，還有2例因膽囊與周圍臟器致密粘連術(shù)中中轉(zhuǎn)行開腹治療，且手術(shù)成功；手術(shù)時(shí)間60～120 min，住院時(shí)間2～7 d。

3 討論

隨著社會(huì)發(fā)展、飲食結(jié)構(gòu)改變，急性膽囊炎的發(fā)病病率呈逐年上升趨勢(shì)，其為臨床常見的急腹癥之一[2]，多伴有急性腹痛、惡心等癥狀，其臨床癥狀一般為右上腹部疼痛等，可嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，因此對(duì)其實(shí)施有效的手術(shù)治療是十分必要的。對(duì)急性膽囊炎患者來(lái)說(shuō)，由于膽囊為高度水腫狀態(tài)，且膽囊張力較高，術(shù)中易發(fā)生大出血，且膽囊三角水腫粘連和結(jié)石嵌頓均會(huì)引起膽囊管縮短，導(dǎo)致膽囊動(dòng)脈移位，引起手術(shù)分離困難，膽管損傷發(fā)生率增加。因此，以上情況被認(rèn)為是腹腔鏡治療膽囊炎的相對(duì)禁忌證[3-4]。研究證實(shí)，膽囊炎急性期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)是可行的[5]。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 對(duì)急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者，一旦確診需早期行手術(shù)治療，發(fā)病超過(guò)72 h再手術(shù)導(dǎo)致治療難度增加。

3.2 膽囊周圍粘連的分離 急性膽囊炎患者一般會(huì)出現(xiàn)膽囊周圍粘連，部分患者粘連部位甚至將膽囊完全包裹且將Calot三角覆蓋。因此，在分離周圍組織粘連時(shí)易發(fā)生出血，甚至對(duì)粘連致密患者，如果強(qiáng)行撕裂可能會(huì)引起器官損傷。在手術(shù)過(guò)程中，需對(duì)附著粘連部位使用電凝鉤、分離鉗、吸引器相結(jié)合進(jìn)行分離，充分暴露膽囊和Calot三角。首先要將膽囊周圍粘連組織分離，使用少量凝切措施，采用電剪將膽囊與粘連周邊間隙進(jìn)行分離，避免處置過(guò)多導(dǎo)致的周圍組織熱灼損傷，并使用吸引器做鈍性推移，以暴露間隙界限。在分離過(guò)程中要注意盡量將膽囊徹底游離，并充分顯示患者的肝十二指腸韌帶，避免損傷周圍器官。

3.3 膽囊三角分離 分離膽囊三角是腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵步驟，進(jìn)行細(xì)致分離可以避免大出血發(fā)生，防止膽管損傷。且在膽囊急性炎癥發(fā)生時(shí)，患者三角區(qū)域多伴有水腫，或由于既往慢性炎癥過(guò)程使局部發(fā)生致密粘連變化。因此，在分離過(guò)程中需注意辨認(rèn)清楚十二指腸韌帶走向，使用超聲刀及吸引器銳鈍性進(jìn)行分離，解剖膽囊前、后三角，并緊靠膽囊壺腹部進(jìn)行緩慢鈍性分離，在滲血較多時(shí)可以適當(dāng)用紗布?jí)浩?、沖洗以保證手術(shù)視野清晰，并充分暴露三管匯合部位。如果患者分離困難或經(jīng)過(guò)判斷強(qiáng)行分離可能會(huì)導(dǎo)致大量的出血，則不需要完全暴露三管匯合的部位，僅需要對(duì)膽囊頸、膽囊管連接部位做一個(gè)判斷，并確定膽囊管后方?jīng)]有其他的管道，即可進(jìn)行手術(shù)治療。若膽囊管內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石的嵌頓，可以先將膽囊結(jié)石推到膽囊內(nèi)部，然后離斷膽囊管。若不能進(jìn)行推擠則先將膽囊管剪開，再將結(jié)石取出，使用4號(hào)絲線縫扎膽囊管。本組實(shí)驗(yàn)對(duì)象通過(guò)以上處理措施都可以取得較為滿意的效果。

3.4 預(yù)防肝床剝離、出血的主要方式 相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)研究顯示，急性期膽囊炎具有充血水腫、組織變脆等特點(diǎn)，在臨床剝離膽囊中，易出現(xiàn)滲血狀況。因此，手術(shù)醫(yī)師在切除膽囊時(shí)應(yīng)將手術(shù)儀器（腹腔鏡）角度調(diào)整至最佳，進(jìn)而擴(kuò)大手術(shù)視野范圍，盡量減少創(chuàng)傷發(fā)生率，而在對(duì)膽囊頸進(jìn)行分離的過(guò)程中，應(yīng)在實(shí)施分離前對(duì)手術(shù)部分進(jìn)行詳細(xì)且精準(zhǔn)的判斷，在明確解剖順序后，再采用超聲刀或者電凝鉤進(jìn)行分離切除，并在此過(guò)程中，注重止血，以避免患者肝床受到進(jìn)一步創(chuàng)傷性撕裂。若患者膽囊床無(wú)法分離，則應(yīng)立即采用切除手術(shù)，并用電凝棒對(duì)剩余病理黏膜組織進(jìn)行電燒，最后實(shí)施腹腔常規(guī)沖洗即可。

3.5 腹腔引流 使用引流的主要指征為分破膽囊、膽囊粘連水腫嚴(yán)重、肝床出血、手術(shù)創(chuàng)面廣泛、疑似有膽漏的發(fā)生。一般從患者右腋前線做一小切口進(jìn)行引流，并將引流管頭端放置于溫氏孔處，注意沿肝臟下降擺順引流管。

3.6 不可盲目追求腹腔鏡成功率 在手術(shù)中如果無(wú)法辨認(rèn)膽囊管與膽總管關(guān)系，如膽囊與胃腸粘連，在操作過(guò)程中出現(xiàn)大量出血且控制困難，懷疑有腸管損傷，或者患者管道變異，均需立即終止腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，不可盲目追求腹腔鏡手術(shù)的成功率，勉強(qiáng)進(jìn)行鏡下操作，引起不可逆的副損傷。綜上所述，在熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)和LC技術(shù)細(xì)節(jié)的條件下，急性膽囊炎行LC是安全可行的，其具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 陸泳昕.基層醫(yī)院開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012,14(15):144-144.

[2] 朱斌,張展志,王巖，等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)133例治療體會(huì)[J].腹部外科,2012,25(1):35-37.

[3] 鄭學(xué)智,薛立峰.老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)機(jī)及治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2014,37(14):28-30.

[4] 余再斌.腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)的處理體會(huì)[J].肝膽外科雜志, 2010,15(2):124-124.

[5] 黃國(guó)強(qiáng),陳鳴.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2010,19(8):607-609.

作者簡(jiǎn)介：劉福存（1973-），本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。研究方向：普外腫瘤

【中圖分類號(hào)】R657.4+1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.03.059