南通市：關(guān)于基本照護(hù)保險制度名稱和內(nèi)容的思考

楊 揚 楊根來

南通市：關(guān)于基本照護(hù)保險制度名稱和內(nèi)容的思考

楊 揚 楊根來

江蘇省南通市1982年進(jìn)入老齡化社會，先于全國17年、江蘇省4年進(jìn)入人口老齡化。2013年，南通市啟動了調(diào)研工作，擬率先建立起一項基于社會保險機制的相對獨立的社會保險制度——基本照護(hù)保險。2015年，南通市人社局、民政局、財政局等部門進(jìn)一步加大調(diào)研力度，對制度設(shè)計、可行性進(jìn)行了研究論證，10月16日，南通市政府印發(fā)《關(guān)于建立基本照護(hù)保險制度的意見（試行）》，12月17日，人社局印發(fā)《南通市基本照護(hù)保險實施細(xì)則（試行）》。從2016年1月1日起正式實施基本照護(hù)保險制度。

一、名稱問題

基本照護(hù)保險制度和醫(yī)療護(hù)理保險、醫(yī)療照護(hù)保險制度、長期護(hù)理保險制度、長期護(hù)理保障等制度的確切定位為時尚早。

從各地探索實踐的視角看，至少有三個以上不同的概念：基本照護(hù)保險制度、醫(yī)療護(hù)理保險、醫(yī)療照護(hù)保險制度。南通的制度為“基本照護(hù)保險制度”，和青島2012年7月開始積極探索“醫(yī)療護(hù)理保險”、長春2015年5月起試行“失能人員醫(yī)療照護(hù)保險制度”相比，南通市把制度命名為“基本照護(hù)保險”，更加名副其實，是相對完整意義的長期照護(hù)保險。實施長期照護(hù)保險制度全民參保計劃，創(chuàng)新了我國的社會保險制度，是獨立于現(xiàn)有養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等5項社會保險險種之外的第6個社保險種，其保障內(nèi)容主要為生活照料、生活護(hù)理，與現(xiàn)行醫(yī)療保險相對獨立，又相互銜接。

從政府倡導(dǎo)的視角看，最早的名稱叫 “老年人長期護(hù)理制度”“長期護(hù)理保障制度”和“長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)”。2011年9月17日，《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2011〕28號），提出“研究探索老年人長期護(hù)理制度，鼓勵、引導(dǎo)商業(yè)保險公司開展長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)?！贝撕蟆伴L期護(hù)理保險制度”開始見諸于法律和政府文件。2013年7月1日，修訂后的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》第29條指出，“國家逐步建立長期護(hù)理保障制度。鼓勵、引導(dǎo)商業(yè)保險公司開展長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)?！?013年9月28日，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》提出“積極開發(fā)長期護(hù)理商業(yè)險以及與健康管理、養(yǎng)老等服務(wù)相關(guān)的商業(yè)健康保險產(chǎn)品?！?013年12月27日，《民政部辦公廳 發(fā)展改革委辦公廳關(guān)于開展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點工作的通知》“探索建立長期護(hù)理保障制度，保障特殊困難老年人基本生活等?！?/p>

2015年之后，“長期護(hù)理保險制度”開始廣泛使用并進(jìn)一步規(guī)范。3月6日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知》提出“完善治療—康復(fù)—長期護(hù)理服務(wù)鏈”。10月29日，中國共產(chǎn)黨十八屆五中全會通過的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》指出“探索建立長期護(hù)理保險制度”。11月18日《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等九部門關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》進(jìn)一步提出“繼續(xù)做好老年人照護(hù)服務(wù)工作。進(jìn)一步開發(fā)包括長期商業(yè)護(hù)理保險在內(nèi)的多種老年護(hù)理保險產(chǎn)品，鼓勵有條件的地方探索建立長期護(hù)理保險制度，積極探索多元化的保險籌資模式，保障老年人長期護(hù)理服務(wù)需求。鼓勵老年人投保長期護(hù)理保險產(chǎn)品?！?/p>

2016年3月3日，《中國人民銀行 民政部等五部門關(guān)于金融支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)加快發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出“探索建立長期護(hù)理保險制度，積極探索多元化保險籌資模式，保障老年人長期護(hù)理服務(wù)需求。”2016年4月7日，《國家衛(wèi)生計生委辦公廳 民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點任務(wù)分工方案的通知》提出“進(jìn)一步開發(fā)包括長期商業(yè)護(hù)理保險在內(nèi)的多種老年護(hù)理保險產(chǎn)品，鼓勵有條件的地方探索建立長期護(hù)理保險制度，積極探索多元保險籌資模式，保障老年人長期護(hù)理服務(wù)需求。鼓勵老年人投保長期護(hù)理保險產(chǎn)品?！?月17日，《國家衛(wèi)生計生委辦公廳 民政部辦公廳關(guān)于遴選國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位的通知》提出“要探索建立長期護(hù)理保險制度，積極探索多元化的保險籌資模式。”6月24日，《民政事業(yè)發(fā)展第十三個五年規(guī)劃》，把“探索建立長期照護(hù)保障體系”作為單獨一節(jié)，提出“建立健全長期照護(hù)項目內(nèi)涵、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評價等行業(yè)規(guī)范和體制機制，探索建立從居家、社區(qū)到專業(yè)機構(gòu)等比較健全的專業(yè)照護(hù)服務(wù)體系，保障老年人長期護(hù)理服務(wù)需求?！?/p>

總之，南通市的“基本照護(hù)保險制度”來源于社會保險的五大險種，雖然和中央規(guī)范的名稱有些不同，但是作為探索實踐，這一制度對于厘定和分析醫(yī)療護(hù)理保險、醫(yī)療照護(hù)保險制度、長期護(hù)理保險制度、長期護(hù)理保障制度不無益處，更有啟發(fā)作用。

二、內(nèi)容問題

長期照護(hù)保險的制度定位、保障人群、籌資來源、保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)、失能鑒定標(biāo)準(zhǔn)和流程等關(guān)鍵內(nèi)容，探索還在路上。

（一）服務(wù)內(nèi)容、覆蓋和保障范圍

照護(hù)服務(wù)內(nèi)容包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道照護(hù)、康復(fù)照護(hù)及清潔消毒等項目。屬于基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險以及應(yīng)由第三人依法承擔(dān)的護(hù)理、康復(fù)及照護(hù)費用，照護(hù)保險基金不予支付。

因年老、疾病、傷殘導(dǎo)致失能，經(jīng)過不少于6個月的治療，符合《日常生活活動能力評定量表》重度失能標(biāo)準(zhǔn)，生活不能自理、需要長期照護(hù)的參保人員，享受照護(hù)保險待遇。市區(qū)符合此條件的人數(shù)初步估計約5500人左右。根據(jù)照護(hù)保險籌資水平和基金運行情況，逐步擴大保障人員范圍。根據(jù)照護(hù)保險籌資水平和基金運行情況，逐步擴大保障范圍，適時將中度失能人員及失智老人納入保障。

參保人員在定點照護(hù)服務(wù)機構(gòu)中養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的。參保人員接受定點照護(hù)服務(wù)機構(gòu)提供的上門照護(hù)服務(wù)的。參保人員因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的；需要長期依靠呼吸機等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；因各種原因?qū)е禄杳?，短期住院治療不能好轉(zhuǎn)的；患各種嚴(yán)重不可逆型疾病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理，需要長期支持治療的。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇保障標(biāo)準(zhǔn)

基本照護(hù)保險制度規(guī)定，籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年100元，其中個人繳納30元，參加職工醫(yī)療保險的人員個人繳納部分從個人醫(yī)保賬戶中一次性扣繳，參加居民醫(yī)療保險的法定勞動年齡段、超過法定勞動年齡段的人員個人繳納部分，在繳納居民醫(yī)保費的同時按年度繳納，城鎮(zhèn)最低生活保障家庭、特困職工家庭，以及完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員及未成年人、學(xué)生兒童個人繳納部分由財政全額補貼；職工醫(yī)療統(tǒng)籌基金根據(jù)年初職工醫(yī)療保險參保人數(shù)按每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)籌集；財政按每人每年40元標(biāo)準(zhǔn)補助，籌資標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)、個人繳費和職工統(tǒng)籌基金籌集資金以外的政府補助，由市財政于年初一次性劃入照護(hù)保險基金?；鹂傄?guī)模1.1億元左右。

經(jīng)照護(hù)保險經(jīng)辦機構(gòu)評定，符合享受待遇條件的人員，屬于照護(hù)保險支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，不設(shè)起付線，由照護(hù)保險基金按比例支付。在定點照護(hù)服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)療機構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險基金支付60%，同時可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險住院待遇。在定點照護(hù)服務(wù)機構(gòu)中養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險基金支付50%。接受定點照護(hù)服務(wù)機構(gòu)提供上門照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險基金分服務(wù)項目按標(biāo)準(zhǔn)按月限額支付，月度限額暫定為1200元。

照護(hù)保險基金以個人繳費與財政補助相結(jié)合為主，多渠道籌集資金，接受企業(yè)、單位、慈善機構(gòu)等社會團體和個人的捐助；照護(hù)保險待遇與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)，保障需要長期照護(hù)人員的基本照護(hù)需求，低水平起步，逐步提升；照護(hù)保險與醫(yī)療保險相對獨立、相互銜接，實行分類管理；照護(hù)保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用，獨立核算，?？顚Ｓ?，接受社會監(jiān)督。

（作者楊揚系國家康復(fù)輔具研究中心科研部碩士，楊根來系北京社會管理職業(yè)學(xué)院老年福祉學(xué)院院長、教授）