青島市：失能老人長期護(hù)理實(shí)踐與再思考

喬 彬

青島市：失能老人長期護(hù)理實(shí)踐與再思考

喬 彬

山東省青島市從2005年開始開展醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)社區(qū)工作，2012年7月份開始實(shí)施長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，2015年起將長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)正式納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)的框架，并將農(nóng)村參保人員也納入護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋。

一、青島市失能老人長期護(hù)理實(shí)踐

（一）出臺背景。隨著老齡化和高齡化程度的提高，失能老人日益增多，給全市醫(yī)保體系帶來很大壓力。從2005年開始，青島市開展了醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)社區(qū)工作，將部分醫(yī)保業(yè)務(wù)向社區(qū)分流，用醫(yī)?；鸱龀稚鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，發(fā)揮其就近、方便、低成本的優(yōu)勢，承擔(dān)門診大病、家庭病床等醫(yī)保業(yè)務(wù)。2006年又將老年護(hù)理院及具備相應(yīng)醫(yī)療護(hù)理資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，其收住的失能參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可納入醫(yī)保結(jié)算。這些政策方便了患者就醫(yī)，緩解了失能者家庭的醫(yī)療和護(hù)理負(fù)擔(dān)，同時(shí)也緩解了醫(yī)保的壓力，為最終建立全市長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度提供了思路。

（二）籌資方式。青島長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)籌資由市醫(yī)?；鸢幢壤齽澣?，無需個(gè)人繳納費(fèi)用。2015年，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余基金中一次性劃轉(zhuǎn)20%，作為啟動和支持基金。當(dāng)期的護(hù)理保險(xiǎn)基金，職工按個(gè)人賬戶計(jì)入基數(shù)0.5個(gè)百分點(diǎn)從醫(yī)?；饎澣耄磕昙s5億元），城鄉(xiāng)居民按當(dāng)年基本醫(yī)保籌集總額的10%劃入（每年約3億元）。職工和居民護(hù)理保險(xiǎn)基金列入財(cái)政專戶，由社保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理和支付，分別進(jìn)行核算。

（三）保障人群。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和城鄉(xiāng)居民，均為長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)的保障對象。參保人因病、因傷完全失能的（失智及半失能的未納入），其由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)藥及醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用（生活護(hù)理的費(fèi)用未納入）納入護(hù)理保險(xiǎn)支付。實(shí)施3年多來，已有4萬多名參?；颊呦硎芰俗o(hù)理保險(xiǎn)待遇，支出護(hù)理保險(xiǎn)資金9億多元。目前正在接受護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的有近2萬人，其中“家護(hù)”16000多人，“院護(hù)”1600多人，“專護(hù)”近1000人。

（四）運(yùn)行方式。有四種運(yùn)行方式?！凹易o(hù)”：由具備相應(yīng)資質(zhì)的社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員登門實(shí)施醫(yī)療和護(hù)理?！霸鹤o(hù)”：入住老年護(hù)理院或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療和護(hù)理。“專護(hù)”：部分病情危重或特殊，一般護(hù)理機(jī)構(gòu)因設(shè)備或技術(shù)條件難以收住的失能患者，入住二級以上定點(diǎn)醫(yī)院專護(hù)病房接受專業(yè)醫(yī)療護(hù)理。“巡護(hù)”：指在醫(yī)療護(hù)理資源不足的農(nóng)村地區(qū)，或者對于不具備享受“家護(hù)”條件的失能參保人，由社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)或村衛(wèi)生室提供的定期巡診（護(hù)）服務(wù)。醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用（含醫(yī)、藥、耗材等費(fèi)用）實(shí)行按床日包干管理。日包干標(biāo)準(zhǔn)：“家護(hù)”50元，“院護(hù)”65元，“專護(hù)”170元。職工統(tǒng)籌支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；學(xué)生、兒童和按一檔繳費(fèi)的居民統(tǒng)籌支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；按二檔繳費(fèi)的居民只享受巡護(hù)，統(tǒng)籌支付40%，個(gè)人負(fù)擔(dān)60%。

（五）實(shí)施效果。從實(shí)踐看，青島市實(shí)施的長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)揮了積極作用：一是醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度建立了多層次的醫(yī)療護(hù)理體系，較好地保障了失能人員的醫(yī)療護(hù)理需求。二是失能患者在家或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)即可得到醫(yī)療護(hù)理，使長期以來老百姓“住院難”的問題得到有效緩解。三是護(hù)理保險(xiǎn)的支付大大減輕了失能患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。四是吸引了社會力量投入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設(shè)，推動了護(hù)理服務(wù)體系的發(fā)展。截至目前，青島市具備醫(yī)療護(hù)理資質(zhì)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展到500多家。其中老年護(hù)理院或具備醫(yī)護(hù)資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增加到50多家，由醫(yī)院開設(shè)的醫(yī)療專護(hù)機(jī)構(gòu)增加到15家。2015年起，全市4000余家由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行一體化管理的村衛(wèi)生室逐步提供巡護(hù)服務(wù)。五是促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理利用，提高了社?；鸬氖褂眯б妗Ｈ陙硐硎茏o(hù)理保險(xiǎn)支付待遇的累計(jì)已有4萬多人，累計(jì)支付只有9億元，如果沒有醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)至少需支出30億元。

二、對青島市失能老人長期護(hù)理的思考

客觀地講，青島實(shí)施的長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度只是醫(yī)保體系內(nèi)部的自我改善，該制度的實(shí)施并未從根本上解決失能老人長期護(hù)理問題，實(shí)際上失能老人需要的生活護(hù)理服務(wù)要占80%以上。目前我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)結(jié)構(gòu)性矛盾比較突出，解決這個(gè)矛盾的方式主要有兩種，一是采取政府福利補(bǔ)貼的辦法，二是采取建立社會保險(xiǎn)制度的辦法。從國內(nèi)外實(shí)踐看，建立覆蓋廣泛的長期基本養(yǎng)老照護(hù)保險(xiǎn)制度更為有利：

（一）有利于普遍提高失能老人生活質(zhì)量。對于相當(dāng)一部分失能老人來說，身體不便加上缺乏必要的照料和關(guān)懷造成很大得生存壓力和精神壓力，有的甚至處于生不如死的窘境。在廣大農(nóng)村地區(qū)，由于缺乏室內(nèi)廁所、洗浴設(shè)施、自動化電器等，居住和生活條件較差，加上社會化服務(wù)體系不完善，這里失能老人的生活狀況更加令人擔(dān)憂。建立長期基本養(yǎng)老照護(hù)保險(xiǎn)制度，通過社會共濟(jì)方式承擔(dān)起失能老人護(hù)理的主要責(zé)任，對于普遍提高失能老人生活質(zhì)量具有十分重要的作用。

（二）有利于減輕家庭負(fù)擔(dān)。老年人一旦失能之后，會給家庭增添很大照料負(fù)擔(dān)。多子女家庭可以輪流照顧失能老人，但對于正值中年的子女來說，在承受社會和工作壓力的同時(shí)，又增加了家庭負(fù)擔(dān)和精神壓力，事業(yè)和生活都會受到很大影響。對于獨(dú)生子女或少子家庭來說，除非子女已退休離崗且身體健康，否則依靠子女照料失能老人幾乎不可能。建立長期基本養(yǎng)老照護(hù)保險(xiǎn)制度，將失能老人的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)由家庭轉(zhuǎn)移到社會，對家庭來說無疑是一種巨大的解放，對于我國應(yīng)對少子化社會養(yǎng)老問題，也是一種必然的選擇。

（三）有利于推動養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展。目前我國千名老人擁有養(yǎng)老床位數(shù)只有27.5張，但全國養(yǎng)老床位空置率接近48%，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展存在需求方購買力低和供給方成本高之間的矛盾。建立長期基本養(yǎng)老照護(hù)保險(xiǎn)制度能夠通過社會共濟(jì)的方式大大降低需求方的費(fèi)用支付，同時(shí)也能夠保證供給方的正常收益，從而有效實(shí)現(xiàn)供需匹配，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展。

（四）有利于促進(jìn)宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展。對于失能老人來說需要有人長期護(hù)理，如果失能老人采取居家養(yǎng)老方式，則會對整個(gè)家庭的正常生活和工作產(chǎn)生很大影響，通過疊加效應(yīng)進(jìn)而對整個(gè)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展產(chǎn)生很大影響。建立長期基本養(yǎng)老照護(hù)保險(xiǎn)制度，是建立社會化養(yǎng)老服務(wù)體系的前提條件，也是推動宏觀經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展以及社會和諧發(fā)展的必由之路。

（五）有利于減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。從德日等建立長期基本養(yǎng)老照護(hù)保險(xiǎn)制度的國家可以看出，以社會征繳為主體的保險(xiǎn)制度代替以財(cái)政支出為主體的福利制度，可以大大減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，避免陷入過度福利陷阱。同時(shí)，通過建立長期基本養(yǎng)老照護(hù)保險(xiǎn)制度，可以促進(jìn)宏觀經(jīng)濟(jì)和養(yǎng)老服務(wù)業(yè)健康發(fā)展，進(jìn)而能夠增加稅收，進(jìn)一步改善財(cái)政狀況。

（六）有利于維護(hù)社會公平效率。長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)是市場經(jīng)濟(jì)的一部分，注重效率而忽視公平，大量中低收入者會因無力投保而失去保障。以財(cái)政資金直接轉(zhuǎn)移支付為特征的社會福利政策，在注重公平的同時(shí)容易忽視效率。長期基本養(yǎng)老照護(hù)保險(xiǎn)制度兼具福利政策和市場制度雙重優(yōu)勢，較好體現(xiàn)了效率和公平的有機(jī)結(jié)合。

綜上所述，我們認(rèn)為應(yīng)該盡快開展長期基本養(yǎng)老照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作，按照統(tǒng)一性、福利性、普惠性、強(qiáng)制性、漸進(jìn)性的思路設(shè)計(jì)方案，建立籌資、支付和服務(wù)三個(gè)體系。其中籌資體系中要包括設(shè)立新險(xiǎn)種、明確繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、確定財(cái)政補(bǔ)貼政策等；支付體系中要合理確定支付主體、支付形式、支付標(biāo)準(zhǔn)等；服務(wù)體系重點(diǎn)是要突出養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的龍頭和支撐作用，就數(shù)量和所占比例而言機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是補(bǔ)充，但從整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)體系中所起的作用看，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是重要的支撐，特別是在為失能老人提供長期護(hù)理服務(wù)方面更是如此。要引導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)做大做強(qiáng)，鼓勵養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向?qū)I(yè)化、品牌化、規(guī)模化、連鎖化發(fā)展，這樣才能實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)支援、居家照護(hù)的無縫銜接，真正解除失能老人及其家庭的后顧之憂。

（作者單位：山東省青島市民政局）