內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療消化道早期癌及癌前病變的療效比較

蔣良君　陽(yáng)學(xué)風(fēng)　傅　念　吳　清　彭　輝

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南　衡陽(yáng)　421002)

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內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療消化道早期癌及癌前病變的療效比較

蔣良君陽(yáng)學(xué)風(fēng)傅念吳清彭輝

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南衡陽(yáng)421002)

〔摘要〕目的對(duì)比內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療消化道早期癌及癌前病變的臨床療效。方法回顧性分析2011年1月至2013年1月本院收治的消化道早癌及癌前病變患者共45例，按照其治療方式分為ESD組(23例)和手術(shù)組(22例)，比較兩組患者治療有效性指標(biāo)、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況和患者預(yù)后狀況。結(jié)果兩組治愈性切除率均為100%，但手術(shù)組整塊完整切除率高于ESD組(P<0.05)。ESD組患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)和住院費(fèi)用均低于手術(shù)組患者(均P<0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。隨訪24個(gè)月時(shí)，全部患者均存活，未出現(xiàn)原發(fā)病灶的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。結(jié)論ESD治療消化道早癌和癌前病變的療效、近期預(yù)后與傳統(tǒng)外科手術(shù)相當(dāng)，但ESD手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均較傳統(tǒng)外科手術(shù)低，值得臨床推廣。

〔關(guān)鍵詞〕消化道早癌；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；傳統(tǒng)外科手術(shù)

消化道早癌指癌細(xì)胞浸潤(rùn)局限于黏膜層或黏膜下層的消化道癌癥，包括早期食管癌、早期胃癌和早期大腸癌〔1〕。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)消化道早癌認(rèn)識(shí)的加深，放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、窄帶成像放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡等已在臨床廣泛應(yīng)用，提高了消化道早癌及癌前病變的診斷和治療能力〔2～5〕。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療相比有很大的進(jìn)步，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)〔6〕。但ESD對(duì)消化道早癌和癌前病變的療效仍存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)回顧性分析接受ESD或外科傳統(tǒng)手術(shù)治療的消化道早癌及癌前病變患者的臨床療效、手術(shù)指標(biāo)及預(yù)后，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2013年1月本院收治的接受ESD或外科傳統(tǒng)手術(shù)治療的消化道早癌及癌前病變患者共45例，患者診斷參照美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)消化道早癌或癌前病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)(2010)〔7〕。排除長(zhǎng)期服用非甾體類抗感染藥物、凝血功能不全、嚴(yán)重心肺功能不全患者。按照其治療方式分為ESD組和手術(shù)組。ESD組23例，男15例，女8例；年齡27～75〔平均(58.21±16.42)〕歲；病灶位于食管3例，胃15例，結(jié)腸5例；病灶直徑1.5～3.1 cm，平均(2.41±0.50)cm。手術(shù)組22例，男12例，女10例；年齡25～76〔平均(59.04±20.11)〕歲；病灶位于食管4例，胃13例，結(jié)腸5例；病灶直徑1.7～3.0 cm，平均(2.54±0.61)cm。兩組患者性別、年齡、病灶部位和病灶大小資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法上消化道早癌患者術(shù)前8 h禁食、禁水，下消化道早癌于術(shù)前6 h服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道清潔。手術(shù)組按照常規(guī)方法采用傳統(tǒng)外科術(shù)式〔4〕。ESD組：患者靜注丙泊酚麻醉，使用染色劑顯示腫瘤邊界，并與邊界外側(cè)5 mm做標(biāo)記。使用靛胭脂(5 ml)、10%甘油(100 ml)、0.000 5%腎上腺素(1 ml)、5%果糖和生理鹽水混合成注射液，對(duì)標(biāo)記外側(cè)行黏膜下多點(diǎn)注射。當(dāng)注射病變抬舉后，使用IT刀沿標(biāo)志物環(huán)形切開(kāi)。同時(shí)使用透明膜對(duì)病灶反復(fù)注射、分離，病灶完整切除后，使用氬離子凝固等措施進(jìn)行止血。切除組織用甲醛固定，送檢，由病理醫(yī)師報(bào)告組織類型、分化程度、浸潤(rùn)深度以及淋巴管侵犯狀況。治療結(jié)束后，給予患者常規(guī)禁食、抑酸、抗感染、補(bǔ)液等處理，密切觀察患者胸腹部體征和大便情況，酌情復(fù)查腸鏡、胃鏡、超聲、血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物等。

1.3觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)主要包括治療有效性指標(biāo)(整塊完整切除率和治愈性切除率)、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用)、并發(fā)癥發(fā)生狀況和患者預(yù)后狀況。其中，整塊完整切除率指病灶一次性完整切除的比率；治愈性切除率指病灶周邊切緣和垂直基底無(wú)癌細(xì)胞殘留、脈管無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)的比率。在術(shù)后24個(gè)月時(shí)進(jìn)行門診隨訪，觀察患者預(yù)后狀況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，

2結(jié)果

2.1兩組患者治療有效性指標(biāo)比較ESD組和手術(shù)組治愈性切除率均為100%，整塊完整切除率分別為74.00%(17/23)和95.45%(21/22)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.972，P=0.046)。

2.2兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較ESD組患者手術(shù)時(shí)間〔(84.20±25.21)min〕、住院天數(shù)〔(10.72±2.15)d〕和住院費(fèi)用〔(14 951.56±2 269.83)元〕均低于手術(shù)組〔(196.03±60.73)min、(25.93±9.23)d、(59 409.41±20 998.57)元〕(均P<0.05)。

2.3兩組患者并發(fā)癥和預(yù)后狀況比較ESD組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%(出血1例、食管反流1例)，手術(shù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%(出血1例、狹窄1例和食管反流2例)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.876，P=0.349)。臨床隨訪24個(gè)月時(shí)，全部患者均存活，未出現(xiàn)原發(fā)病灶的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。

3討論

消化道早癌的內(nèi)鏡治療可分為病變破壞術(shù)和病變切除術(shù)兩類，前者包括冷凍治療、微波治療、射頻消融術(shù)、光動(dòng)力療法、氬離子凝固術(shù)等療法；后者主要包括ESD和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)〔8〕。ESD被認(rèn)為是一種合理高效的診斷和治療手段，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)較大病變的整塊切除，而且能保留完整的腫瘤組織學(xué)信息，提供病理診斷分期。Toyonaga等〔9〕在一項(xiàng)1 635例食管、胃和結(jié)直腸癌并發(fā)癥發(fā)生率和長(zhǎng)期生存結(jié)局的報(bào)告中報(bào)道ESD術(shù)后治愈性切除率為85.4%，完整切除率達(dá)97.2%。Kiriyama等〔10〕在一項(xiàng)早期結(jié)直腸癌的回顧性分析中報(bào)道ESD治療與外科手術(shù)治療患者術(shù)后3年生存率(分別為99.20%和99.50%)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但臨床對(duì)ESD治療消化道早癌和癌前病變的療效、預(yù)后尚存在爭(zhēng)議〔11〕。

本研究結(jié)果顯示，ESD和傳統(tǒng)外科手術(shù)治療消化道早癌及癌前病變均取得較好的臨床療效，而傳統(tǒng)外科手術(shù)整塊完整切除率方面優(yōu)于ESD治療。本研究ESD的整塊完整切除率低于Ono等〔12〕報(bào)道，可能與研究樣本數(shù)量、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。ESD組患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)和住院費(fèi)用均低于手術(shù)組患者，與周皖〔13〕研究結(jié)果一致，說(shuō)明ESD方法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低。ESD組并發(fā)癥發(fā)生率略低于手術(shù)組，說(shuō)明ESD不會(huì)增加傳統(tǒng)外科手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。出血是ESD治療最常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率約3%～7%。對(duì)出血患者采用電凝、鈦夾止血，可避免術(shù)后遲發(fā)性出血；發(fā)生術(shù)后狹窄患者采取食管支架放置和擴(kuò)張治療可解除；食管反流患者給予抑酸藥和黏膜保護(hù)劑治療后好轉(zhuǎn)。ESD并發(fā)癥的發(fā)生和術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作熟練程度等均有關(guān)，應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，最大程度上避免并發(fā)癥的發(fā)生。臨床隨訪24個(gè)月，全部患者均存活，均未出現(xiàn)原發(fā)病灶的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，說(shuō)明兩種手術(shù)方法治療消化道早癌和癌前病變的近期療效均較好，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步探討。

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〔2015-05-22修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類號(hào)〕R73

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)12-3007-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.087

第一作者：蔣良君(1979-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事消化道內(nèi)鏡下疾病診斷與治療方面的研究。