膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥應(yīng)用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療的臨床觀察

夏貴生 黃寶輝（遼源礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院普外科，吉林 遼源 136201）

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膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥應(yīng)用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療的臨床觀察

夏貴生 黃寶輝
（遼源礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院普外科，吉林 遼源 136201）

【摘要】目的 分析經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床療效。方法 隨機(jī)選取40例膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，回顧患者臨床資料，予以經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療，分析患者治療效果。結(jié)果 40例患者手術(shù)成功率93.8%，患者術(shù)前ABI為（0.41±0.12），術(shù)后ABI為（0.88±0.21），手術(shù)前后ABI對(duì)比（P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，術(shù)后5～14 d出院，隨訪1年，間歇性跛行患者跛行距離明增加，靜息疼痛消失，潰瘍者經(jīng)換藥后潰瘍愈合。足趾壞死患者行截趾術(shù)，將足背、足跟保留，切口均于Ⅰ期愈合。2例患者術(shù)后再狹窄行介入治療后成功。術(shù)后1年患者血管通暢率73.3%，術(shù)后救肢率為95.6%。結(jié)論 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥可取得讓人滿意效果，成功率高，安全有效。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)；膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥；臨床療效

膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥是下肢動(dòng)脈閉塞癥常見類型，因動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化病變導(dǎo)致慢性動(dòng)脈狹窄或閉塞性疾病，常會(huì)侵及膝下動(dòng)脈，而硬化斑塊、動(dòng)脈中層變性或血栓繼發(fā)形成［1］，最終逐漸生成管腔閉塞。因膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥管徑長，病變范圍廣泛，明顯增加了臨床治療難度。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥治療中取得讓人滿意的效果，通過利用特殊材質(zhì)球囊導(dǎo)管對(duì)閉塞動(dòng)脈進(jìn)行加壓，壓迫血管內(nèi)粥樣硬化斑塊，以此增寬動(dòng)脈管腔。筆者以40例膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥患者作為研究對(duì)象，予以經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療，其效果總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)選取我院2011年2月至2013年8月期間收治的40例膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，共48條肢體；臨床表現(xiàn)間歇性跛行、靜息狀態(tài)下患肢疼痛、皮溫降低、足背動(dòng)脈消失、頸后動(dòng)脈波動(dòng)消失；男性24例，女性16例；年齡55～80歲，平均年齡（67.3±2.4）歲；術(shù)前踝/肱指數(shù)（ABI）為（0.41±0.12）；經(jīng)Rutherford分級(jí)3～6級(jí)；術(shù)前經(jīng)下肢動(dòng)脈CT或MRI檢查，病變長3～21 cm，見軟斑或硬斑，狹窄病變程度60%～100%；其病變位置為膝下腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈；患者參與研究時(shí)，自愿簽署了知情同意書。

1.2 方法：40例膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥患者均采取經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療?；颊呷∑脚P位，以利多卡因局麻或選擇硬膜外麻醉，成功穿刺至側(cè)股總動(dòng)脈，注入動(dòng)脈鞘4～6F，以動(dòng)脈造影，明確股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈和腘動(dòng)脈是否狹窄，明確膝下動(dòng)脈血供及足部血供。狹窄性病變者，明確病變部位及狹窄程度后，以4F椎動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下穿過狹窄處，以球囊支撐膝下經(jīng)踝部椎管動(dòng)脈管受阻處，閉塞性狹窄者以導(dǎo)管輔助導(dǎo)絲穿過閉塞處。若無法穿過閉塞處，以內(nèi)膜下血管成形術(shù)使導(dǎo)絲成襻通過閉塞部位至遠(yuǎn)端管腔。待穿過后根據(jù)血管情況以不同直徑和長度球囊自病變遠(yuǎn)端擴(kuò)張至近端。擴(kuò)張期間注意逐漸增加壓力到4～12 atm，確保球囊完全擴(kuò)張。擴(kuò)張期間注意患者疼痛耐受力，適當(dāng)調(diào)整球囊擴(kuò)張壓力，每次持續(xù)擴(kuò)張3 min。反復(fù)擴(kuò)張兩次若狹窄程度在30%以上，或存在影響血流夾層時(shí)，以支架植入。膝下動(dòng)脈病變盡量一次性擴(kuò)張成形，以免多次反復(fù)造成動(dòng)脈痙攣?；颊咝g(shù)前口服300 mg氯吡格雷，3 d后降低藥物劑量至每次75 mg，qd；100 mg阿司匹林，qd；術(shù)中導(dǎo)絲穿過閉塞處后，取80 U/kg肝素靜脈注射；術(shù)后3 d皮下注射40 mg低分子肝素，12 h一次；75 mg氯吡格雷，qd；100 mg阿司匹林，ad。

1.3 隨訪：40例患者術(shù)后隨訪1年，以CTA或多普勒超聲判斷患者血管通暢率以及救肢率。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)：成功率：球囊擴(kuò)張后病變處狹窄殘余低于30%［2］。救肢：患者未出現(xiàn)大范圍截肢；若出現(xiàn)無法避免的截趾或經(jīng)跖骨截肢，切口得到良好愈合；缺血性潰瘍愈合完［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究中數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采取（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示數(shù)據(jù)對(duì)比，差異顯著存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1 患者術(shù)后近期療效分析：40例患者48條肢體以經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療，經(jīng)檢查，手術(shù)成功率93.8%（45/48）；3條肢體因動(dòng)脈閉塞過長，無法有效開通。患者術(shù)前ABI為（0.41±0.12），術(shù)后ABI為（0.88±0.21）；手術(shù)前后ABI對(duì)比，差異顯著（t=3.562，P=0.0368）。

2.2 并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%（3/40），即2例穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤患者通過局部加壓后消失；1例導(dǎo)絲穿出脛前動(dòng)脈患者經(jīng)加壓包扎后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)血腫和下肢腫脹并發(fā)癥。

2.3 遠(yuǎn)期療效：40例患者術(shù)后住院時(shí)間5～14 d，術(shù)后隨訪1年，隨訪率100%。間歇性跛行患者跛行距離明增加，靜息疼痛消失，潰瘍者經(jīng)換藥后潰瘍愈合。足趾壞死患者行截趾術(shù)，將足背、足跟保留，切口均于Ⅰ期愈合。2例患者術(shù)后再狹窄行介入治療后成功。術(shù)后1年患者血管通暢率73.3%（33/45），術(shù)后救肢率為95.6%（43/45）。

3　討 論

動(dòng)脈硬化閉塞癥是動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化病變導(dǎo)致的慢性動(dòng)脈狹窄或閉塞性疾病，病變易起膝下肢，造成膝下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。其臨床表現(xiàn)主要為間歇性跛行、下肢動(dòng)脈供血不足、肢體皮溫降低、肢體疼痛、足趾潰瘍、壞死或肢體壞死。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)是目前臨床常用介入治療技術(shù)，具有微創(chuàng)特性，創(chuàng)傷小，安全性高，操作簡單方便，在膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥治療中有較高應(yīng)用價(jià)值。

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)是通過特殊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張患者患肢動(dòng)脈，使下肢遠(yuǎn)端組織供血得到重建，以此緩解患者下肢因缺血而造成的靜息痛，使患者潰瘍能夠得到有效愈合，也能夠?qū)崿F(xiàn)保肢的目的［4］。在此次研究中，40例患者48條患肢手術(shù)成功率93.8%，可見經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)具有較高應(yīng)用價(jià)值。雖然術(shù)后有較高血管再狹窄率，研究中，2例患者術(shù)后再狹窄行介入治療后成功。但在此期間再狹窄的形成，也逐漸建立側(cè)支循環(huán)，并逐漸恢復(fù)代償功能，以免肢體由于急性缺血而導(dǎo)致壞死，使保肢率明顯提高。我們研究顯示，40例患者術(shù)后住院時(shí)間5～14 d，間歇性跛行患者跛行距離明增加，靜息疼痛消失，潰瘍者經(jīng)換藥后潰瘍愈合。足趾壞死患者行截趾術(shù)，將足背、足跟保留，切口均于Ⅰ期愈合。術(shù)后1年患者血管通暢率73.3%術(shù)后救肢率為95.6%。其研究結(jié)果證實(shí)了經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)保肢效果顯著，可促進(jìn)肢體血管通暢率，與上述討論相一致。在實(shí)施經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)時(shí)，因球囊擴(kuò)張具有可重復(fù)性特點(diǎn)，可反復(fù)擴(kuò)張?jiān)侏M窄病變部位，而術(shù)后管壁彈性回縮及內(nèi)膜增生是導(dǎo)致肢體再狹窄的主要因素，因此必須要加強(qiáng)抗血小板、抗凝治療，注意患肢功能鍛煉。

采用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥時(shí)，需根據(jù)術(shù)中DSA造影結(jié)果、遠(yuǎn)端流出道及膝下3根動(dòng)脈狹窄或閉塞，選擇合理的開通動(dòng)脈。小腿動(dòng)脈行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，為了避免發(fā)生動(dòng)脈痙攣，可在操作中取硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑注射于動(dòng)脈，術(shù)后可采取罌粟堿。因動(dòng)脈分叉處存在諸多斑塊，在腔內(nèi)操作時(shí)可適當(dāng)使用雙導(dǎo)絲技術(shù)，以免發(fā)生分支動(dòng)脈栓塞或夾層［5］。若需擴(kuò)張長短病變或相鄰短段病變，可采取長球囊一次性覆蓋病變，以免發(fā)生因多個(gè)球囊覆蓋出現(xiàn)的大量細(xì)小夾層。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，即2例穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤患者通過局部加壓后消失；1例導(dǎo)絲穿出脛前動(dòng)脈患者經(jīng)加壓包扎后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)血腫和下肢腫脹并發(fā)癥。由結(jié)果可以看出，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥，安全有效，并發(fā)癥少，具有較高的臨床治療成功率。

綜上所述，采用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥，取得讓人滿意的效果。手術(shù)治療創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高、操作簡單，可有效提高患者救肢率，使肢體獲取完整的血流重建，快速緩解患者患肢靜息痛，促進(jìn)傷口良好愈合，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著，值得臨床進(jìn)一步進(jìn)行推廣并使用。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號(hào)：R654.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）08-0163-02