顳枕經(jīng)小腦幕-巖嵴入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)方法及治療效果觀察

戚憲國(guó)（吉林市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 吉林 132011）

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顳枕經(jīng)小腦幕-巖嵴入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)方法及治療效果觀察

戚憲國(guó)
（吉林市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 吉林 132011）

【摘要】目的 探討顳枕經(jīng)小腦幕-巖嵴入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)的臨床療效。方法 選取我院2012年6月至2014年6月收治的30例巖斜區(qū)腦膜瘤患者作為研究對(duì)象，手術(shù)均選擇顳枕經(jīng)小腦幕-巖嵴入路，闡明手術(shù)方法，探討術(shù)后療效。結(jié)果 患者術(shù)后腫瘤切除程度Simpson分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)切除16例，Ⅲ級(jí)切除4例，Ⅳ級(jí)切除10例。手術(shù)并發(fā)癥：昏迷3例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙14例，面神經(jīng)功能低于Ⅲ級(jí)9例，肢體肌力下降4例，顱內(nèi)感染3例，聽(tīng)力障礙3例，死亡1例。20例患者術(shù)后隨訪8～25個(gè)月，術(shù)后并發(fā)癥及腦膜瘤癥狀均有不同程度改善，隨訪期內(nèi)7例腫瘤復(fù)發(fā)需再次手術(shù)，另13例無(wú)明顯復(fù)發(fā)及殘余腫瘤發(fā)展。結(jié)論 顳枕經(jīng)小腦幕-巖嵴入路是目前治療巖斜區(qū)腦膜瘤的重要手術(shù)方式，具有手術(shù)創(chuàng)口小、腫瘤暴露充分的優(yōu)勢(shì)。若聯(lián)合幕下乙狀竇后入路，還能進(jìn)一步擴(kuò)大暴露面積。對(duì)無(wú)法全切的Simpson Ⅲ級(jí)以上腫瘤，可在術(shù)后輔以γ刀抑制殘余腫瘤發(fā)展，預(yù)防復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】顳枕；小腦幕-巖嵴入路；巖斜區(qū)腦膜瘤；手術(shù)；治療效果

巖斜區(qū)腦膜瘤的臨床治療較為棘手，主要原因在于巖斜區(qū)位于顱底近中線處，位置較深、難以暴露腫瘤，又與腦干等重要結(jié)果毗鄰，Ⅲ、Ⅳ級(jí)腦膜瘤多與顱內(nèi)神經(jīng)和動(dòng)靜脈血管關(guān)系密切，手術(shù)切除極為困難，稍有不慎即可造成腦內(nèi)某些重要結(jié)果損傷，甚至導(dǎo)致患者死亡，是神經(jīng)外科界公認(rèn)的技術(shù)難題［1］。巖斜區(qū)腦膜瘤通常為良性，完全切除后即算治愈，故手術(shù)切除仍然是目前最為有效的治療手段。隨著顱底外科和顯微外科技術(shù)的發(fā)展，由顳枕經(jīng)小腦幕-巖嵴入路完全切除巖斜區(qū)腦膜瘤的手段已經(jīng)成為可能，但對(duì)于該術(shù)式的治療效果報(bào)道不一，不少業(yè)內(nèi)人士質(zhì)疑經(jīng)該術(shù)式治療的患者神經(jīng)功能損害嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥多，生活質(zhì)量差。為探討該入路術(shù)式的臨床療效，筆者分析了30例巖斜區(qū)腦膜瘤患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2012年6月至2014年6月收治的30例巖斜區(qū)腦膜瘤患者為研究對(duì)象，其中男9例，女21例，年齡26～66歲，平均44.1歲，病程6個(gè)月～3年，平均1.4年。患者臨床表現(xiàn)主要為：頭暈頭痛9例，視力下降3例，復(fù)視21例，面癱5例，聽(tīng)力下降8例，三叉神經(jīng)痛伴（或）面部麻木10例，飲水嗆咳和吞咽困難4例，聲音嘶啞3例，共濟(jì)障礙5例，肢體肌力退減3例。

1.2 影像學(xué)資料：所有患者術(shù)前均行MRI和頭顱CT掃描，強(qiáng)化效應(yīng)較為明顯，3例行腦部血管造影以了解腫瘤血液供應(yīng)情況。病灶主體位于巖斜區(qū)，依據(jù)Sekhar-Monaci分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：小型（2.5 cm以下）1例，大型（2.5～4.4 cm）9例，特大型（4.5 cm以上）20例。腫瘤累及海綿竇和鞍區(qū)8例，累及枕骨大孔區(qū)1例。

1.3 手術(shù)方法［2］：本組30例患者均行顳枕經(jīng)小腦幕-巖嵴入路，其中9例合并幕下乙狀竇后入路?；颊咝醒雠P位，肩部墊軟枕，頭向?qū)?cè)傾斜約45°，頭頂略微向下垂，乳突根部處于最高點(diǎn)，并用Mayfield頭架固定頭顱。開(kāi)顱時(shí)，頭皮切口從耳前顴弓下方1 cm往上至顳線水平弧形向下，止于乳突根部，形成顳枕馬蹄形皮瓣切口，后方直達(dá)星點(diǎn)，向下翻開(kāi)皮瓣，并將下緣對(duì)其外耳孔上緣。若合并幕下乙狀竇后入路，則切口行至皮瓣后點(diǎn)時(shí)，再向下繼續(xù)延伸，成為常規(guī)幕下乙狀竇后直切口，最后將骨瓣沿橫竇切成幕上和幕下兩部分。為充分暴露腫瘤，可將聶迪腦組織切除約1 cm，也可將腦室打開(kāi)，顳角底中的腦脊液外滲，緩解顱內(nèi)壓。棉片妥善保護(hù)好Labbe靜脈及側(cè)裂靜脈，在顯微鏡下找到腫瘤位置，先盡可能切除幕上部分的腫瘤，并沿滑車(chē)神經(jīng)后方的小腦幕游離緣，切開(kāi)小腦幕，使下幕腫瘤暴露。依據(jù)需要判斷需要磨除的巖嵴范圍，并盡可能多的切除腫瘤，必要時(shí)可合并幕下乙狀竇后入路輔助切除幕下部分的腫瘤。

2　結(jié) 果

對(duì)患者術(shù)后的腫瘤切除程度進(jìn)行Simpson分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)切除16例，Ⅲ級(jí)切除4例，Ⅳ級(jí)切除10例。手術(shù)并發(fā)癥：昏迷3例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙14例，面神經(jīng)功能低于Ⅲ級(jí)9例，肢體肌力下降4例，顱內(nèi)感染3例，聽(tīng)力障礙3例。術(shù)后出現(xiàn)昏迷的3例患者中，有1例終因合并嚴(yán)重的肺部感染及多器官功能衰竭而死亡，其余2例經(jīng)積極治療后，意識(shí)逐漸恢復(fù)。Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者術(shù)后均輔以γ刀放射治療。20例患者術(shù)后隨訪8～25個(gè)月，術(shù)后并發(fā)癥及腦膜瘤癥狀均有不同程度改善，隨訪期內(nèi)7例腫瘤復(fù)發(fā)需再次手術(shù)，另13例無(wú)明顯復(fù)發(fā)及殘余腫瘤發(fā)展。

3　討 論

腦膜瘤一直以來(lái)困擾著神經(jīng)外科界，主要原因在于腫瘤累及中后顱底，跨越上下幕，而該區(qū)域富含大量重要的神經(jīng)組織和顱內(nèi)血管，又與腦干、海綿竇、鞍區(qū)等重要器官毗鄰，甚至腫瘤可擴(kuò)展至橋小腦角和頸靜脈孔區(qū)?；颊叽_診時(shí)往往腫瘤已經(jīng)成型，體積較大，手術(shù)難以將其完全切除，尤其對(duì)于巖斜區(qū)特大型腦膜瘤，全切成功率極低。目前治療巖斜區(qū)腦膜瘤的術(shù)式較多，主要有顳下乙狀竇前入路、枕下乙狀竇后入路、顳枕經(jīng)巖嵴入路、上下幕聯(lián)合入路等［3］。乙狀竇前入路及其改進(jìn)術(shù)式一直以來(lái)是較為推崇的手術(shù)方式，引起對(duì)顳葉和小腦的牽拉較輕，縮短創(chuàng)口與腫瘤之間的距離，快速斷絕腫瘤的血液供應(yīng)，并可直視腫瘤與腦干的外前側(cè)部。該術(shù)式經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，衍生出了諸如全巖骨切除術(shù)、部分迷路切除術(shù)入路、乳突部分切除乙狀竇前入路等，但這些入路的操作較為復(fù)雜，開(kāi)顱時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，患者術(shù)后的生存質(zhì)量較差，近年來(lái)已逐步淘汰。而以顳枕經(jīng)小腦幕-巖嵴入路為首的新興術(shù)式逐步發(fā)展起來(lái)。該類(lèi)術(shù)式具有創(chuàng)傷較小，腫瘤暴露充分，對(duì)巖骨破壞小等優(yōu)勢(shì)，一般不容易對(duì)耳蝸和半規(guī)管造成損傷，也不會(huì)對(duì)面神經(jīng)管和面神經(jīng)進(jìn)行移位操作?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)的面癱癥狀多是由于腦池段和內(nèi)聽(tīng)道段在腫瘤剝離時(shí)受到牽拉，神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性較大。即使發(fā)生永久性的面癱，也是由于迷路動(dòng)脈的損傷［4］。

隨著顳枕經(jīng)小腦幕-巖嵴入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤的技術(shù)不斷改善，再輔以幕下乙狀竇后入路，在多數(shù)情況下，能夠取代傳統(tǒng)的乙狀竇前入路。筆者結(jié)合多年臨床實(shí)踐，總結(jié)如下可以優(yōu)先選擇顳枕經(jīng)小腦幕-巖嵴入路的情況：①主要臨床癥狀為Ⅲ或Ⅳ級(jí)顱內(nèi)神經(jīng)功能損害；②腫瘤位于上斜坡，并累及天幕游離緣，有向中顱窩擴(kuò)展的趨勢(shì)，有/未侵入海綿竇；③術(shù)前評(píng)估認(rèn)為，磨除部分巖骨能擴(kuò)大手術(shù)視野，暴露幕下部分的腫瘤。若出現(xiàn)有以下情況，則考慮合并幕下乙狀竇后入路：①腫瘤蔓延至中下斜坡，術(shù)前評(píng)估認(rèn)為，即使磨除部分巖骨，仍不能重復(fù)暴露幕下較低位置的腫瘤；②血管造影發(fā)現(xiàn)，腫瘤的血液供應(yīng)主要來(lái)源于自后循環(huán)系統(tǒng)；③患者合并有后組顱功能障礙、面聽(tīng)神經(jīng)神經(jīng)功能障礙及小腦共濟(jì)失調(diào)等癥狀。

目前對(duì)于特大型巖斜區(qū)腦膜瘤的全切率仍然不算很高，主要原因在于腫瘤體積大、血流豐富，與腦干粘連過(guò)緊，并與其表面的軟腦膜相互浸潤(rùn)侵襲。本組30例患者中，血管型達(dá)19例，占63.3%。腫瘤的質(zhì)地通常較軟、伸展性強(qiáng)，可嵌入腳間窩和腦干，部分腫瘤伸展通過(guò)Meckel’s腔蛛網(wǎng)膜間隙，從海綿竇后側(cè)突入海綿竇，從而使此處的腫瘤切除極為困難［5］。本組患者中，Simpson Ⅰ、Ⅱ級(jí)切除腫瘤與腦干等組織的粘連部緊，能夠從蛛網(wǎng)膜間隙中分離，故而得以完全切除。而Simpson Ⅲ、Ⅳ級(jí)切除腫瘤的患者優(yōu)于未能切除完全，需在術(shù)后行γ刀治療。隨訪的12例患者中，有7例因復(fù)發(fā)明顯再次手術(shù)，說(shuō)明γ刀對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)仍有具有一定的抑制作用。

綜上所述，巖斜區(qū)腦膜瘤顳全切，以及降低術(shù)后并發(fā)癥一直都是醫(yī)療工作者努力的方向，但全切有時(shí)并非必須的，重要的是達(dá)到緩解腦干和神經(jīng)壓力的目的。枕經(jīng)小腦幕-巖嵴入路是目前治療巖斜區(qū)腦膜瘤的重要手術(shù)方式，具有手術(shù)創(chuàng)口小，腫瘤暴露充分的優(yōu)勢(shì)。若聯(lián)合幕下乙狀竇后入路，還能進(jìn)一步擴(kuò)大暴露面積。對(duì)無(wú)法全切的Simpson Ⅲ級(jí)以上腫瘤，可在術(shù)后輔以γ刀抑制殘余腫瘤發(fā)展，預(yù)防復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類(lèi)號(hào)：R739.45

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）08-0145-02