出入境旅客肺結核監(jiān)測監(jiān)管面臨的問題及解決策略

楊慧麗李磊王玉蘭付汝坤王曉慧李野

（1.日照出入境檢驗檢疫局　山東日照　276826；2.煙臺出入境檢驗檢疫局）

出入境旅客肺結核監(jiān)測監(jiān)管面臨的問題及解決策略

楊慧麗1李磊2王玉蘭1付汝坤1王曉慧1李野1

（1.日照出入境檢驗檢疫局山東日照276826；2.煙臺出入境檢驗檢疫局）

為了開展正確化、規(guī)范化、有效化的出入境旅客肺結核監(jiān)測監(jiān)管工作，防止肺結核在國際間傳播，分析了口岸肺結核監(jiān)測監(jiān)管過程中的問題，并提出解決策略。結果顯示，肺結核病程的復雜性、檢疫人員業(yè)務素質(zhì)、實驗室技術力量、出入境旅客的需求和素質(zhì)以及疫情聯(lián)防聯(lián)控機制是影響肺結核監(jiān)測監(jiān)管的主要因素，出入境旅客肺結核監(jiān)測監(jiān)管工作需要衛(wèi)生檢疫機關和政府機構的共同努力。因此，出入境旅客肺結核監(jiān)測監(jiān)管是一項技術性強、困難度高的復雜工作，衛(wèi)生檢疫機關和政府機構必須高度重視，考慮多方面因素、綜合各部門力量以提升此項工作水平。

肺結核；監(jiān)測；監(jiān)管；出入境旅客

1　前言

肺結核是由結核分枝桿菌引起的、以呼吸道傳播為主的一類慢性、全身性傳染病，隨著多耐藥結核的出現(xiàn)以及 AIDS等免疫力低下疾病的增多，其治療難度不斷加大，對人類健康和生命構成嚴重威脅，是造成死亡人數(shù)最多的單一傳染病，已成為全世界重要的公共衛(wèi)生問題［1］。傳染性肺結核是我國重點控制的傳染病之一，是目前法律、法規(guī)規(guī)定衛(wèi)生檢疫機關可以阻止外國人入境的唯一明確的傳染病［2］。衛(wèi)生檢疫機關開展正確化、規(guī)范化、制度化的肺結核監(jiān)測監(jiān)管，對傳染性肺結核患者做到早發(fā)現(xiàn)、早處置，不僅僅關系到能否正確履職的問題，更是對控制肺結核的傳播、維護公共利益最大化具有重大意義。

要做好對出入境旅客肺結核的監(jiān)測監(jiān)管，衛(wèi)生檢疫機關需做到：對肺結核傳染性的準確判定，對肺結核傳播途徑的正確干預，對口岸聯(lián)防聯(lián)控機制的有效運用。這3項工作相輔相成、缺一不可。為開展全方位、無縫隙的出入境旅客肺結核監(jiān)測監(jiān)管，本文根據(jù)工作實際從以下3個方面對監(jiān)管中存在的問題和解決策略進行探討。

2　存在問題

（1）肺結核傳染性不能快速判定與出入境旅客快速通關之間的矛盾。

衛(wèi)生檢疫機關做好工作的前提是要準確判定傳染性肺結核患者，但由于種種原因的限制，肺結核的傳染性一時難以斷定。因此，肺結核傳染性不能快速判定與出入境旅客快速通關的需求存在突出矛盾。

1）肺結核疾病特征需要確診時間較長的客觀性。

肺結核初期癥狀不明顯，病程長且復雜多變。根據(jù)人體免疫力及變態(tài)反應性，細菌入侵的數(shù)量及毒力，結核病從一種病理類型轉變?yōu)榱硪环N類型，滲出性病變、增殖性病變、干酪樣壞死交替出現(xiàn)或同時進行，開放性肺結核和非開放性肺結核具有互動關系，這些特征決定了傳染性判定的復雜性和所需時間的較長性［3］。

2）快速通關決定了出入境旅客滯留時間的短暫性。

確定肺結核有無傳染性，主要依據(jù)痰液結核菌實驗室檢查，但由于痰菌檢查受排痰量、取痰方法及檢測方法等多方面的影響，故需連續(xù)多次查痰才能得出正確結論，而當今“快速通關”的模式?jīng)Q定了出入境旅客滯留的時間較短，重復檢查痰液患者往往不易接受［4，5］。

3）衛(wèi)生檢疫機關對肺結核痰菌檢測能力的薄弱性。

痰菌檢查是判斷肺結核是否具有傳染性最可靠的標準，但目前多數(shù)衛(wèi)生檢疫機關在對肺結核的診斷方面主要依靠X光檢查的初篩，而不具備痰涂片和痰培養(yǎng)的能力［6］。

（2）傳染性肺結核的高危險性與切斷傳播途徑的困難性之間的矛盾。

1）出入境旅客的弱文明性。

肺結核的主要傳染源為開放性肺結核患者，當其咳嗽、打噴嚏或高聲談笑時，含結核菌的飛沫直接從呼吸道排出，被健康人吸入后即形成結核感染，傳染源每年可傳染10-15個健康人，傳染性強、危害性大［7］。衛(wèi)生檢疫機關面臨的出入境旅客許多為低文化的勞務人員，隨地吐痰、唾沫橫飛、靠近別人大聲說話等不文明現(xiàn)象比比皆是，很容易造成肺結核的傳播。

2）檢疫人員的低認知性。

衛(wèi)生檢疫機關的工作對象為來自世界各地的出入境旅客，其流動性強，所攜帶的疾病具有不可預見性和不可確定性，特別是在當今新發(fā)傳染病頻發(fā)、國際公共衛(wèi)生安全日益嚴峻的形勢下，更是將衛(wèi)生檢疫機關置于高風險位置。而工作人員往往認為面對的工作對象是“健康出入境旅客”，工作環(huán)境不同于醫(yī)院、診所等其他醫(yī)療機構，因此現(xiàn)場檢疫、健康體檢時不能做到自始至終戴口罩、戴手套等［8］。

3）硬件設施的不健全性。

結核分枝桿菌是引起結核病的致病菌，其對干燥的抵抗力特別強，粘附在塵埃上能保持傳染性8-10 d，在干燥痰中可存活6-8個月，而大多數(shù)消毒劑可使痰中的蛋白質(zhì)凝固，包在細菌周圍，使細菌不易被殺死。當前部分衛(wèi)生檢疫機關的硬件設施仍不健全，如負壓隔離室或獨立的流行病學調(diào)查隔離室的缺乏，現(xiàn)場檢疫空間的面積較小，加之出入境旅客流量大、集中通關等因素易造成人員擁擠，更為肺結核的傳播提供了有利條件。

（3）聯(lián)合處置疫情的需要與聯(lián)防聯(lián)控機制的不成熟性之間的矛盾。

1）法律規(guī)定的責任不明確。

對出入境旅客實施肺結核監(jiān)測監(jiān)管，需要多重部門的配合和協(xié)作，包括邊檢、公安、疾控中心（CDC）、結防機構等，而《國境衛(wèi)生檢疫法》只是規(guī)定了衛(wèi)生檢疫機關的職責和責任，對口岸聯(lián)檢部門并沒有明確的闡述。為了切實履行防止傳染病傳入傳出的職責，衛(wèi)生檢疫部門依靠自身努力和力量與這些部門配合協(xié)作，這種協(xié)作方式無法律明確，存在即時性、偶然性和不規(guī)范性，降低了疫情處置的速度和質(zhì)量。

2）政府力量的投入不足。

在新發(fā)傳染病如SARS、甲型流感疫情流行暴發(fā)期間，由政府機構牽頭的染疫嫌疑人移送、接收、處置機制比較暢通、有序，各個機構部門重視、處置程序規(guī)范，但是一旦疫情平息，這種機制逐漸被撤銷，非常態(tài)化的疫情處置機制促使聯(lián)防聯(lián)控體系長期處于“幼兒期”；另外，由于政府配備的疑似肺結核患者轉移專車缺乏，衛(wèi)生檢疫機關及其他醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)的該類患者均需本人赴結防結構進一步診治，在這個環(huán)節(jié)中，很可能患者“一去不復返”，致使肺結核監(jiān)測資料丟失，對肺結核控制造成不利影響。

3　解決策略

肺結核監(jiān)測監(jiān)管是國境衛(wèi)生檢疫工作的重點和難點，同時又是一項技術性強、困難度高的復雜工作。為控制肺結核的國際間傳播，口岸衛(wèi)生檢疫部門需要付出長期而艱苦的努力，但僅僅如此遠遠不夠，還需要政府機構的高度重視和大力支持。

3.1衛(wèi)生檢疫機關

（1）加強檢疫人員業(yè)務知識培訓。

肺結核監(jiān)管是國境衛(wèi)生檢疫工作的重點和難點，其檢出和處置依靠一線檢疫人員的專業(yè)知識和技術能力，這就需要加強檢疫人員專業(yè)知識、職業(yè)暴露風險與標準防護、消毒管理規(guī)定等方面的培訓，以打造高素質(zhì)和強技能的專業(yè)隊伍，提高甄別和排查傳染病疫情的能力，提高疫情檢出率和疫情處置能力［9，10］。

（2）加強傳染性肺結核痰涂片、痰培養(yǎng)能力的建設。

近年來，隨著口岸核心能力建設工作的進展，衛(wèi)生檢疫機關檢測水平不斷提升，檢測項目不斷增多，但肺結核痰涂片、痰培養(yǎng)能力的建設仍滯后，判斷肺結核是否具有傳染性往往依賴地方結防機構的檢測，這種現(xiàn)象容易引起社會和其他機構對檢驗檢疫的質(zhì)疑，降低衛(wèi)生檢疫機關維護國門安全的地位和作用。因此，建議檢驗檢疫系統(tǒng)對衛(wèi)生檢疫部門提高要求，統(tǒng)一培訓，開展肺結核痰涂片、痰培養(yǎng)能力的建設，具備傳染性肺結核的診斷能力。另外，條件好的實驗室應積極應用熒光定量PRC檢測技術，提高結核分支桿菌檢測的敏感性和特異性，提高肺結核診斷的速度和準確度。

（3）堅持運用“分類管理、分級管理”的方法。

肺結核的傳染性難以快速判定，但實際工作中會遇到一些患有活動性肺結核但又不能排除其傳染性的旅行者，面對這種棘手現(xiàn)象，進一步處理較困難。因此，建議運用“分類管理、分級管理”的方法：對具有活動性肺結核征象的入境外國人，進一步做痰液檢測，若痰中有結核菌，則管理級別為高級，阻止其入境，若痰菌檢測為陰性，管理級別劃為中級，根據(jù)入境目的如留學、商務做出勸返或指定醫(yī)院治療的決定；對可能患有肺結核的中國人，管理級別為低級，在正確診斷的同時進行歸口管理，轉移至地方結防機構進一步診治。

（4）加強硬件設施建設。

建議衛(wèi)生檢疫機關加強硬件設施的配套建設，在各個口岸及保健中心建立負壓隔離室或獨立的流行病學調(diào)查隔離室，配備消毒設備、防護口罩、一次性手套等，提供寬敞通風、清潔衛(wèi)生的檢疫等候區(qū)。

（5）加強出入境旅客的健康教育。

肺結核的診斷需要根據(jù)X線篩查、臨床癥狀以及痰液檢查進行綜合評價，而部分出入境旅客為了順利通關，不如實申報健康狀況、不配合檢查等，為此，衛(wèi)生檢疫機構要加強出入境旅客疫情防控宣傳和法制教育，提高其疫情認知水平和防范意識，提高其接受肺結核監(jiān)測的配合度［11］。

3.2政府機構

（1）建立制度化的聯(lián)防聯(lián)控體制。

建議政府機構牽頭，將疫情聯(lián)防聯(lián)控制度化，明確各級聯(lián)防聯(lián)控機構的職責和義務，規(guī)范各類疫情處置的程序和方法，公開各級聯(lián)防聯(lián)控機構的通訊方式和地址，保證疫情聯(lián)防聯(lián)控機制常態(tài)化、有效化。

（2）加大公共衛(wèi)生體系建設。

各政府有關部門和社會公益事業(yè)部門應加大資金投入，加強公共衛(wèi)生體系建設，配齊配備傳染病患者和疑似患者轉移專車，形成網(wǎng)絡化的轉送系統(tǒng)［12］。

（3）積極發(fā)揮公益廣告的作用。

提倡文明出行行為，形成不隨地吐痰、不大聲說話的社會良好大環(huán)境；加大宣傳國家對結核病診治的免費政策，減輕患者心理負擔，提高患者到結防機構就診的積極性和依從性。

4　小結

世界衛(wèi)生組織 （WHO）《2014年全球結核病報告》數(shù)據(jù)顯示，在2014年全球估計的900萬新發(fā)結核病患者中，至少300萬被漏診，漏診將導致漏治，導致病情惡化及擴大傳播［13］。由于肺結核病程的復雜性、檢疫人員業(yè)務素質(zhì)、實驗室技術力量、出入境旅客的需求和素質(zhì)以及疫情聯(lián)防聯(lián)控機制等原因，口岸肺結核監(jiān)測監(jiān)管存在諸多問題，口岸肺結核檢出情況不容樂觀，漏檢將導致監(jiān)管缺失，滋生出入境旅客個人健康風險、社會人群風險、檢驗檢疫法律風險等諸多風險。隨著我國經(jīng)濟的日益繁榮及旅游業(yè)的不斷壯大，入境出境的旅客逐年增多，隨著個人文化水平的不斷提高，出入境旅客的自我保護意識和法律意識不斷增強，因此，衛(wèi)生檢疫機構和政府機構必須高度重視，共同努力，克服多重困難，采取多種策略，提升出入境旅客肺結核監(jiān)測監(jiān)管工作水平，做到正確監(jiān)測、有效監(jiān)管，切實保衛(wèi)國門、保護人民。

［1］王霞，劉曉譚.老年肺結核患者的心理特點及應對措施［J］.中國老年學雜志，2013，33（13）：3168-3170.

［2］施建軍，申宗澤，王春，等.兩例入境留學生肺結核病例處置報告［J］.中國國境衛(wèi)生檢疫雜志，2012，35（6）：417-418.

［3］焦東江.開放性肺結核與活動性肺結核的區(qū)別［J］.中國檢驗檢疫，2005，2：62.

［4］溫穎，張建明，王向陽，等.結核病實驗室診斷中常見干擾型肺結核分枝桿菌的監(jiān)測分析［J］.中國國境衛(wèi)生檢疫雜志，2014，37 （3）：175-178.

［5］ 陳艷萍，郭子禧.肺結核傳染性的判定 ［J］.旅行醫(yī)學科學，2008，14（1）：26-27.

［6］馬賽，陳鵬，楊冰，等.山東口岸出入境人員傳染性肺結核檢出情況描述性流行病學分析及防控措施初探 ［J］.口岸衛(wèi)生控制，2012，17（4）：37-42.

［7］王會霞，顧明秀.防止肺結核患者丟失，及時轉診肺結核或可疑肺結核患者的管理措施［J］.醫(yī)學信息，2011，24（5）：2804-2805.

［8］王玉蘭，付汝坤，楊錄魁，等.國際旅行衛(wèi)生保健中心醫(yī)務人員職業(yè)暴露干預模式及效果評價 ［J］.中國國境衛(wèi)生檢疫雜志，2013，36（5）：312-315，333.

［9］胡龍飛，呂志平，林愛華.中國國境口岸監(jiān)測傳染病分類研究（二）［J］.中國國境衛(wèi)生檢疫雜志，2006，29（3）：135.

［10］張治富.京唐港口岸首例活動期肺結核患者流行病學調(diào)查及思考［J］.中國國境衛(wèi)生檢疫雜志，2013，36（2）：129-130.

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［13］李亮.指南助力學科發(fā)展，疾病控制尚需努力［J］.中華醫(yī)學信息導報，2015，30（1）：12-13.

Problems and Solving Strategies of Tuberculosis Surveillance Supervision among Entry-Exit Passengers

YANG Huili1，LI Lei2，WANG Yulan1，F(xiàn)U Rukun1，WANG Xiaohui1，LI Ye1
（1.Rizhao Entry-Exit Inspection and Quarantine Bureau，Rizhao，Shandong，276826；2.Yantai Entry-Exit Inspection and Quarantine Bureau）

To carry out correct，standardized，effective tuberculosis（TB）surveillance and supervision among entry-exit passengers，and prevent the spread of tuberculosis in the international，the problems of TB surveillance supervision at the port were analyzed，and the solving strategies were put forward.The results showedthecomplexityofTB，theprofessionalabilityofquarantinepersonnel，laboratorytesting capabilities，entry-exitpassenger'sdemandandqualityaswellasthejointpreventionandcontrol mechanism are the main factors of TB surveillance supervision.It must need the joint efforts of health quarantinebureauandthegovernment.TBsurveillancesupervisionforentry-exitpassengersisa complexityworkwithstrongtechnicalityandhighdifficulty，thehealthquarantinebureauandthe government agency must pay high attention and take several strategies to improve the level of this work.

Tuberculosis；Surveillance；Supervision；Entry-Exit Passengers

R185

E-mail：yanghuili5555@163.com

2015-11-17