黎少尊教授“三元絡(luò)腦”辨治血管性癡呆芻議

董新剛，賈　奎，武繼濤

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000； 2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 衛(wèi)輝453100)

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黎少尊教授“三元絡(luò)腦”辨治血管性癡呆芻議

董新剛1，賈奎2，武繼濤1

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000； 2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 衛(wèi)輝453100)

黎少尊教授是由教育部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等五部委確定的第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科工作40余年，長(zhǎng)期致力于血管性癡呆的臨床研究，所倡導(dǎo)的補(bǔ)腎、養(yǎng)心、滋肝三元絡(luò)腦辨治療法臨床療效顯著。

血管性癡呆/中醫(yī)藥療法；三元絡(luò)腦；黎少尊；教授；經(jīng)驗(yàn)

黎少尊教授是由教育部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等五部委確定的第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科工作40余年，長(zhǎng)期致力于血管性癡呆的臨床研究。血管性癡呆(vascular dementia,VD)是一種慢性進(jìn)行性疾病，以高級(jí)神經(jīng)認(rèn)知功能障礙為主的綜合征，主要臨床變現(xiàn)為人格、情感、認(rèn)知功能障礙、社會(huì)能力下降，是老年期癡呆中最常見病種[1]。隨著老齡化社會(huì)的到來，我國(guó)的老年人口逐漸增加，VD的發(fā)病率也隨之逐步升高，因此，世界衛(wèi)生組織把VD列為21世紀(jì)的重點(diǎn)研究病種之一。據(jù)報(bào)道，在歐美等國(guó)家老年期癡呆中發(fā)病率最高的是阿爾茨海默病，第二位是血管性癡呆。據(jù)調(diào)查：在我國(guó)北方中風(fēng)高發(fā)區(qū)，VD發(fā)病率最高，且逐年增高，已成為影響老年人健康的重要疾病。相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：我國(guó)65歲以上人群中有5%易患癡呆病，其中VD高達(dá)20%，VD合并阿爾茨海默病10%～20%。目前唯一可以防治的疾病是VD，盡早進(jìn)行干預(yù)治療可使損傷具有可逆性[2]。但是從臨床實(shí)踐來看，血管性癡呆的研究一直有進(jìn)展，但是療效不理想[3-10]。中醫(yī)藥治療血管性癡呆近年來進(jìn)展較快，有許多可以借鑒的長(zhǎng)處[11-17]。

1　黎少尊教授對(duì)血管性癡呆病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1以腎為根

黎老師從臨床經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出腎虛髓空是血管性癡呆發(fā)生的根本病機(jī)和病理基礎(chǔ)。腎為先天之本，內(nèi)寓真陰真陽(yáng)，也就是元陰元陽(yáng)，也可以稱之為天癸，人體五臟六腑功能的發(fā)揮都依靠腎精天癸的資助與滋養(yǎng)。腎藏精，主骨生髓，腦為髓之海，是精髓儲(chǔ)存聚集乃至流通的器官。如腎精虧虛，不能生髓充腦，腦髓失充，不能容養(yǎng)腦元，則會(huì)出現(xiàn)神機(jī)失用，引起癡呆。腎陽(yáng)虛衰，不能溫運(yùn)，寒凝血脈日久而成瘀血；腎陰虧損，陰血不足，津液失充，輸布異常就會(huì)出現(xiàn)痰濁；瘀血痰濁互阻腦竅就會(huì)出現(xiàn)癡呆。

1.2以心為主

黎老師認(rèn)為：心主血、藏神，“心主”功能衰減，心氣虛損，就會(huì)出現(xiàn)泵血乃至運(yùn)血無力，腦失氣血濡潤(rùn)榮養(yǎng)就會(huì)出現(xiàn)癡呆表現(xiàn)。《素問·宣明五氣》指出：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！睂⑸瘛⑵?、魂、意、志分屬于心肝脾肺腎，由心統(tǒng)領(lǐng)發(fā)揮作用，神之所出與心的機(jī)能密不可分。腦為元神之府，從屬于心，神機(jī)之源。人到中老年，髓減氣衰，血瘀痰濁內(nèi)生，心竅受阻，血脈不通，心火上擾以致神無所依，心無所主，而成癡呆。

1.3以肝為樞

黎醫(yī)生認(rèn)為：肝屬木，主疏泄而藏血，為全身氣機(jī)的樞紐，可以對(duì)全身氣機(jī)進(jìn)行疏導(dǎo)條暢。若情志激蕩，肝氣郁結(jié)則心情抑郁，沉默寡言。肝郁日久化火則情緒煩亂，急躁易怒。肝郁化火，肝火上炎，擾亂神明也會(huì)出現(xiàn)癡呆。

2　黎少尊教授以“三元絡(luò)腦”辨治血管性癡呆

黎少尊教授臨床治療血管性癡呆根據(jù)患者病情、證型，提出了血管性癡呆治療大法：“補(bǔ)腎填髓以期益神，益氣養(yǎng)心以期通神、滋肝養(yǎng)血以期安神”。臨床使用藥物雖然變化多樣，但是根據(jù)聚類分析，常見的主要有茯苓、黃芪、川芎、紅花、當(dāng)歸、龜板、龍骨、酸棗仁、熟地黃等，以入心、肝、腎經(jīng)為主，此與老師提出的“心肝腎三元絡(luò)腦”理論學(xué)說可相互佐證。經(jīng)過分期論治，療效明顯。

2.1心氣不足——益氣養(yǎng)心以期通神

任何原因引起的心氣不足，都會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)的生血乏源，最終出現(xiàn)氣血雙虧的表現(xiàn)，而氣血虧虛又可進(jìn)一步加重絡(luò)脈空虛，導(dǎo)致氣血滲灌不足，進(jìn)而會(huì)出現(xiàn)信息傳遞和神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的異常。久而久之，就會(huì)影響腦髓內(nèi)諸多元神的升降、運(yùn)轉(zhuǎn)、發(fā)號(hào)施令，進(jìn)而發(fā)展為癡呆。因此，清代王清任指出元?dú)獠贿_(dá)血管必瘀的論述，進(jìn)而“靈機(jī)記性受困”出現(xiàn)癡呆的表現(xiàn)。此證臨床治療應(yīng)以“補(bǔ)充元?dú)?、溫煦心?yáng)”為原則，多選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減辨證，具體用藥多選用黃芪、人參、當(dāng)歸等藥以益氣補(bǔ)元，充盈腦髓，鼓蕩血?dú)舛_(dá)到治療癡呆的目的。

2.2肝血不旺——滋肝養(yǎng)血以期安神

肝藏血是肝臟的基本生理功能。血液是人神志活動(dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)。如果人肝藏血功能正常，魂就有所寄托，神志活動(dòng)也就會(huì)有基本的物質(zhì)保障，而且血液還有濡養(yǎng)功能，特別是濡養(yǎng)神魂的功能。肝藏血的生理功能正常，四肢、腦得以營(yíng)養(yǎng)，就不會(huì)有癡呆等神志精神疾病的發(fā)生?！澳赀^四十，陰氣自半”，人過中年以后就會(huì)出現(xiàn)肝陰不足、肝血不旺的繼發(fā)癥狀，比如頭暈?zāi)垦?，健忘，乃至全身不適等。臨床來看，大部分的血管性癡呆患者多為中老年人，與肝血不旺關(guān)系密切，因此，治療多選用一貫煎合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減以滋肝養(yǎng)血、鎮(zhèn)靜安神進(jìn)而達(dá)到治療癡呆的目的。

2.3腎精不足——補(bǔ)腎填髓以期益神

腦為元神之府，是人體精髓和神明凝聚之所在。腦的這些功能只能在腦髓充實(shí)的條件下發(fā)揮作用，腎精通過督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)而上傳于腦，并儲(chǔ)存聚集腦即為髓。反之，腎精天癸虛損，腦髓就會(huì)充養(yǎng)不足，神智就會(huì)不明，人體的高級(jí)智能狀態(tài)包括記憶力、計(jì)算力、定向力等就會(huì)減退，出現(xiàn)癡呆。因此，臨床多選用七福飲合通竅活血湯等加減進(jìn)行血管性癡呆的治療。

3　病案舉例

患者，男，75歲，2012年10月8日初診。主訴：反應(yīng)遲鈍、倦怠嗜睡、神情淡漠3 a余，加重2個(gè)月?，F(xiàn)癥見：反應(yīng)遲鈍、表情呆滯、沉默寡言、形寒肢冷，腰膝酸軟，流涎，二便正常，納少，舌暗淡，舌體胖大、苔白膩，脈沉細(xì)弱。3 a前患者無明顯誘因出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，倦怠、嗜睡，沉默寡言，曾在多家醫(yī)院診斷為腦梗塞后遺癥，進(jìn)行中西結(jié)合治療多次，療效不理想，日常生活尚能自理。近2個(gè)月來患者出現(xiàn)昏不識(shí)人，表情呆滯，記憶力嚴(yán)重減退，哭笑無常，曾出現(xiàn)出門忘記落鎖及外出迷路等現(xiàn)象。西醫(yī)診斷：①血管性癡呆；②腦梗死。中醫(yī)診斷：中風(fēng)后癡呆。辨證：脾腎兩虛、毒瘀阻絡(luò)。治宜健脾補(bǔ)腎、解毒開竅。給予右歸丸合四君子湯加減，藥物組成：制附子9 g，肉桂3 g，熟地黃30 g，炙山茱萸15 g，炒山藥30 g，枸杞子30 g，炒杜仲20 g，鹽菟絲子30 g，黨參30 g，當(dāng)歸6 g，炒白術(shù)15 g，石菖蒲12 g，茯苓12 g，陳皮12 g，木香9 g，僵蠶12 g，郁金15 g。上方加減治療3個(gè)月后，患者精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，表情呆滯明顯減輕，情緒較前平穩(wěn)，腰膝酸軟，記憶力改善，形寒肢冷較前明顯改善，腹脹、納差等現(xiàn)象消失。效不更方，繼續(xù)服用上方2個(gè)月，隨訪患者病情一直較為穩(wěn)定。

按本例患者年逾古稀，既往多發(fā)腦梗塞病史，導(dǎo)致五臟虧虛，尤以脾腎虧虛為主，再加上中風(fēng)后患者氣血逆亂，陰陽(yáng)失調(diào)，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，脈道不利，腎精虧虛；再加飲食、勞累、情志失宜等因素，導(dǎo)致瘀血、痰濁等邪氣內(nèi)生，痰瘀相互膠結(jié)成毒，損傷腦髓，久痹腦竅，敗壞腦絡(luò)，而導(dǎo)致這個(gè)疾病。本病屬本虛標(biāo)實(shí)，治療上以健脾益腎以為本，以滌痰開竅、化瘀解毒為標(biāo)，標(biāo)、本兼顧。右歸丸主要用于治療腎陽(yáng)不足、命門火衰之證。全方主要作用為溫補(bǔ)腎陽(yáng)，同時(shí)陰陽(yáng)兼顧，肝脾腎并補(bǔ)，以期陰中求陽(yáng)。因脾為生痰之源，故以四君子湯益氣健脾，以治療生痰之源；再加木香、陳皮以醒脾理氣，以防滋補(bǔ)之藥妨礙氣機(jī)；強(qiáng)行氣活血之力用郁金；祛痰開竅用僵蠶、石菖蒲。

4　小　結(jié)

人體的視、聽、嗅、思維語(yǔ)言、記憶力等都是由腦統(tǒng)一調(diào)配，但需在腦髓充實(shí)的情況下才能功能正常。腦髓的充盈程度取決于腎精的多寡，故人類的思維活動(dòng)與腎臟的關(guān)系顯得尤為密切。心氣虛損，功能減退，則運(yùn)血無力，氣血不足則腦脈失養(yǎng)，進(jìn)而形成癡呆。人進(jìn)入中老年以后，氣血不斷衰敗，進(jìn)而會(huì)出現(xiàn)血脈不通，心竅不靈，腦與心氣不相接，神無所依，最終發(fā)為癡呆。氣血是一切情志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，尤其是神智的載體和物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血的正常運(yùn)行有賴于心主血脈功能的正常。肝氣虛則恐，實(shí)則怒。肝藏血是指肝具有貯藏血液，調(diào)節(jié)血量及收攝血液的功能；血舍魂可以理解為血是人體精神情志活動(dòng)調(diào)節(jié)的物質(zhì)基礎(chǔ)。神志活動(dòng)的物質(zhì)保障在于人體內(nèi)血液供應(yīng)充足，肝藏血功能正常，則魂就有所舍，同時(shí)腦得以營(yíng)養(yǎng)，就不會(huì)發(fā)生癡呆等神志精神疾病。腦得清陽(yáng)之助及津液之濡，清陽(yáng)升降正常以及津液輸布正常則腦功能正常，清陽(yáng)以及津液異常就會(huì)出現(xiàn)癡呆，異常的清陽(yáng)以及津液在臨床的病理表現(xiàn)多為痰濁邪毒，現(xiàn)代醫(yī)家研究也證實(shí)“痰、瘀”的病理特征與“高脂、高凝”的病理認(rèn)識(shí)基本相符。黎少尊教授對(duì)血管性癡呆的病機(jī)認(rèn)識(shí)主要體現(xiàn)在重視腎、心、肝的作用，認(rèn)為血管性癡呆以腎為根，以心為主，以肝為樞?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)：心臟功能正常，泵血有力，腦部血液循環(huán)正常才不會(huì)出現(xiàn)癡呆表現(xiàn)。肝主藏血，又藏魂。中醫(yī)所講的魂其實(shí)也是神志精神的重要部分，神魂有所寄養(yǎng)才能夠神思敏捷靈活。腦為髓海，腎通于腦海，主骨生髓，神機(jī)記性有所生成才能聰慧多才。

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(編輯田晨輝)

2015-03-01；修回日期：2016-04-27

1001-6910(2016)07-0037-03

R749.1+3

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.07.18

·名師高徒·