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    骨水泥在骨科手術(shù)中的應(yīng)用及展望

    2018-06-20 09:25:26種濤趙斌張中華黃凌岸
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2018年10期
    關(guān)鍵詞:骨髓炎

    種濤 趙斌 張中華 黃凌岸

    [摘要] 骨水泥作為一種具有自凝特性的生物材料,已經(jīng)在臨床醫(yī)學(xué)多學(xué)科多領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用。本文通過查閱大量文獻,論述骨水泥在創(chuàng)傷外科、脊柱外科、關(guān)節(jié)外科三個方面的應(yīng)用進展,為骨水泥在骨科手術(shù)中的應(yīng)用提供理論依據(jù),并為其進一步發(fā)展做出展望。

    [關(guān)鍵詞] 骨水泥;骨缺損;椎體骨折;骨髓炎;關(guān)節(jié)置換

    [中圖分類號] R715.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2018)10-0159-05

    Application and prospect of bone cement in orthopedic surgery

    CHONG Tao ZHAO Bin ZHANG Zhonghua HUANG Ling'an

    Department of Orthopedics, the Second Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan 030000, China

    [Abstract] Bone cement, a biomaterial with self-solidifying properties, has been widely used in many fields of clinical medicine. This article reviews a large number of literatures and discusses the application of bone cement in traumatic surgery, spinal surgery and joint surgery. It provides a theoretical basis for the application of bone cement in orthopedic surgery and makes a prospect for its further development.

    [Key words] Bone cement; Bone defect; Vertebral fracture; Osteomyelitis; Joint replacement

    骨水泥是一類具有自凝特性的生物材料,可填充于骨與內(nèi)植物之間、潛在的骨間隙等來發(fā)揮特定作用。Wahlig等[1]在20世紀60年代首次應(yīng)用骨水泥固定股骨假體成功實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù),骨水泥已廣泛應(yīng)用于骨科臨床手術(shù)中,如骨缺損、慢性骨髓炎的治療,骨質(zhì)疏松引起的脊柱壓縮性骨折、椎弓根釘?shù)缽娀?,關(guān)節(jié)置換中抗生素骨水泥的應(yīng)用,目前應(yīng)用較為廣泛的有PMMA骨水泥和碳酸鈣骨水泥,本文通過查閱大量文獻,對近年來骨科外科手術(shù)中骨水泥的應(yīng)用及展望進行綜述。

    1 創(chuàng)傷外科手術(shù)中骨水泥的應(yīng)用

    1.1 骨折后骨缺損的應(yīng)用

    1.1.1 骨缺損的治療現(xiàn)狀 骨缺損常由復(fù)雜的創(chuàng)傷引起,給患者造成巨大的痛苦,并且治療過程漫長,20世紀50年代以來,自體骨的移植、血管化腓骨移植術(shù)、Ilizarov技術(shù)、肢體縮短術(shù)等都曾用來處理各種長度的骨缺損,對于小范圍骨缺損,有軟組織良好的覆蓋,可用骨替代物或松質(zhì)骨進行植骨,但是對于大段骨缺損,超過5 cm時,無論是否伴有良好的軟組織覆蓋,都大大增加了其治療難度。近年來,Masquelet技術(shù)[2]通過一期應(yīng)用骨水泥填充缺損并形成誘導(dǎo)膜,二期切開誘導(dǎo)膜,并行松質(zhì)骨填充,被證實為一種有潛力的治療方法,并且在合并感染的情況下,聯(lián)合應(yīng)用抗生素骨水泥,往往能取得很好的效果。

    1.1.2 骨水泥在骨缺損應(yīng)用的優(yōu)勢 血管化骨移植技術(shù)[3]需要精細的吻合血管,對術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求高,手術(shù)耗時久,供區(qū)和植骨區(qū)并發(fā)癥多,而Ilizarov技術(shù)每天一般延長1 cm左右,治療周期長,外固定架佩戴會影響患者的正常生活并有可能引起應(yīng)力性骨折[4]。

    (1)Masquelet技術(shù)的操作要點[5]:一期徹底清創(chuàng),清除壞死和感染組織,骨水泥填充缺損,誘導(dǎo)生物膜生成,二期取出骨水泥并進行植骨,在懷疑有感染時使用抗生素骨水泥,大段的骨缺損,可因情況使用外固定架,髓內(nèi)針及鋼板等堅強固定。Aho等[6]研究骨缺損修復(fù)中誘導(dǎo)膜作用機制,發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)膜1個多月時相對于2個月有更強的成骨能力,提示我們在進行第二階段手術(shù)的最佳時間。

    (2)Masqulet技術(shù)的機制:誘導(dǎo)膜能分隔周圍軟組織與松質(zhì)骨[7],使骨重吸收減少,誘導(dǎo)膜中生成血管,加快松質(zhì)骨快速血管化及皮質(zhì)化成骨,骨生長及誘導(dǎo)因子,能促進骨間充干細胞增生及骨分化。

    (3)Masqulet技術(shù)的改良:①一期手術(shù)中,傳統(tǒng)的骨水泥填充物是一期整體成形,使骨水泥置入困難,誘導(dǎo)膜容易損傷,抗生素釋放率較低,國內(nèi)學(xué)者[8]采用體外成形多柱狀骨水泥的方式并取得良好的效果;②二期手術(shù)中,植骨材料的選擇,以往多采用自體髂骨松質(zhì)骨,近年來有用磷酸三鈣或羥基磷灰石填充,有些會在松質(zhì)骨中加入BMP-7[9]等。

    1.1.3 其他 隨著此技術(shù)使用范圍的擴大,誘導(dǎo)膜成分及誘導(dǎo)機制的進一步研究、植骨材料的優(yōu)選等,在骨缺損治療中未來會有更深遠的應(yīng)用。

    1.2 骨髓炎中的應(yīng)用

    1.2.1 骨髓炎的治療現(xiàn)狀 慢性骨髓炎病程長、治療困難、易復(fù)發(fā),容易導(dǎo)致膿腫和死骨形成[10],治療關(guān)鍵是要徹底清除死骨及感染骨質(zhì);高能量開放骨折往往軟組織損傷嚴重,骨折端常與外界貫通,細菌易進入髓腔中,并且很難徹底清除,一旦形成感染,會從骨折中心向兩端發(fā)展,骨哈弗管因感染閉塞產(chǎn)生壞死,在死骨組織表面細菌形成菌膜[11],細菌在菌膜中新陳代謝及繁殖持續(xù)低水平,加之局部軟組織嚴重損傷,貼骨瘢痕容易形成,局部血運差。傳統(tǒng)的抗生素全身治療局部有效濃度不夠[12],不能起到應(yīng)有的抗感染效果,靜脈長期應(yīng)用抗生素可引起肝腎功能障礙、靜脈炎等并發(fā)癥。

    1.2.2 抗生素骨水泥局部應(yīng)用的優(yōu)勢 (1)使用劑量較低,避免血液中藥物濃度超過毒性水平;(2)不易產(chǎn)生耐藥性;(3)直接作用于病灶,局部長期釋放有效藥物濃度,防止耐藥菌株產(chǎn)生[13];(4)清創(chuàng)后留下空腔,抗生素骨水泥起到支架作用,為二期植骨提供準備;(5)病灶周圍細菌徹底清除,降低復(fù)發(fā)率。在歐洲,慶大霉素PMMA水泥鏈[14]目前已經(jīng)成為治療創(chuàng)傷性骨髓炎的重要方法,武亮等[15]通過比較傳統(tǒng)灌洗沖刷與抗生素骨水泥鏈珠治療慢性脊髓炎發(fā)現(xiàn),抗生素骨水泥鏈治療恢復(fù)快,出血少。有學(xué)者在傷口處VSD持續(xù)吸引,使骨水泥局部抗生素釋放速度加快,并及時將病灶區(qū)滲液、膿液、細菌和壞死組織引出體外,有利于肉芽組織的生成。

    1.2.3 其他 在慢性骨髓炎的治療中,隨著新的抗感染材料的不斷研究和發(fā)展,會出現(xiàn)更優(yōu)的抗生素緩釋系統(tǒng),使骨髓炎得到更科學(xué)有效的治療。

    2 脊柱外科手術(shù)中骨水泥的應(yīng)用

    2.1 脊柱內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用

    2.1.1 腰椎退變性疾病手術(shù)合并骨質(zhì)疏松時的問題 在退變腰椎退變性病變內(nèi)固定手術(shù)中的并發(fā)癥[16]

    有神經(jīng)性損傷、鄰近節(jié)段退變、內(nèi)固定失敗、假關(guān)節(jié)形成等。在骨質(zhì)疏松的患者中,骨小梁排列稀疏,周圍骨質(zhì)破壞會降低椎弓根釘?shù)陌殉至?,容易造成釘?shù)浪蓜訉?dǎo)致內(nèi)固定失敗,近端交界區(qū)和遠端交界區(qū)失敗的發(fā)生,對于這些問題,近年來開展的研究有手術(shù)微創(chuàng)、椎弓根釘?shù)老到y(tǒng)加強和多節(jié)段螺釘固定等。

    2.1.2 骨水泥強化椎弓根釘?shù)老到y(tǒng)的優(yōu)勢與不足 (1)目前主要通過改良螺釘螺紋設(shè)計,延長螺釘直徑和長度,骨水泥加強技術(shù)等手段增強椎弓根釘?shù)老到y(tǒng),改變螺釘?shù)穆菁y等設(shè)計會增加椎弓根骨折的風(fēng)險,而骨水泥加強技術(shù)逐漸被認為是一種有效方法[17]。傳統(tǒng)的骨水泥加強技術(shù)骨水泥滲漏風(fēng)險高,術(shù)后椎弓根釘易拔出,近些年來,出現(xiàn)多孔中空椎弓根螺釘,中空螺釘是在先置入螺釘后推入骨水泥,而以往的骨水泥加強術(shù)是先在釘?shù)乐泄嘧⒐撬?,然后擰入螺釘。孫浩林等[18]研究在腰椎內(nèi)固定手術(shù)中當(dāng)患者伴有骨質(zhì)疏松時,與傳統(tǒng)的椎弓根螺釘骨水泥強化比較,中空椎弓根螺釘能減少近遠端交界區(qū)失敗的發(fā)生,同時并沒有增加相關(guān)并發(fā)癥。(2)空心側(cè)孔螺釘區(qū)別于傳統(tǒng)椎弓根螺釘,其特點是螺釘內(nèi)部為空心結(jié)構(gòu),側(cè)邊有骨水泥灌注孔,有配套推桿裝置將骨水泥灌注至特定位置,從而對骨質(zhì)疏松椎體進行強化。螺釘周圍骨水泥使螺釘、骨水泥、螺釘周圍錨定成整體[19],Goldhahn等[20]進一步研究,術(shù)后椎體骨小梁會經(jīng)過側(cè)孔長入螺釘內(nèi)部,從而使椎弓根釘?shù)目拱纬隽M一步增強。Yazu等[21]研究骨水泥強化空心側(cè)孔螺釘和普通螺釘?shù)纳锪W(xué),發(fā)現(xiàn)空心側(cè)孔螺釘抗拔出力大于普通螺釘,國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)空心側(cè)孔螺釘在疲勞應(yīng)力方面要優(yōu)于傳統(tǒng)螺釘骨水泥強化,F(xiàn)ransen等[22]在研究骨水泥強化椎弓根螺釘用于治療腰椎退行性疾病中得出,術(shù)后隨訪螺釘未出現(xiàn)斷裂,椎間融合率良好,且術(shù)后VAS評分較術(shù)前明顯降低。(3)雖然骨水泥強化釘?shù)赖募夹g(shù)會明顯提高螺釘?shù)目拱纬隽?,但骨水泥滲漏依然是釘?shù)缽娀瘯r不可避免的并發(fā)癥[23],骨水泥單體具有毒性,進入血管會引起骨水泥植入綜合征,并且骨水泥一旦漏入椎管會壓迫脊髓、神經(jīng)根等造成患者術(shù)后癱瘓等嚴重后果。國外學(xué)者[24]對比傳統(tǒng)椎弓釘骨水泥強化及空心側(cè)孔螺釘強化的骨水泥滲漏率,發(fā)現(xiàn)兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。但是有學(xué)者[25]認為骨水泥強化螺釘長期會出現(xiàn)增加臨近椎體的骨折風(fēng)險,原因是固定節(jié)段應(yīng)力集中并加快相鄰節(jié)段退變。而且由于骨水泥強化后形成牢固的骨質(zhì)-骨水泥-螺釘復(fù)合體,一旦出現(xiàn)內(nèi)固定失效,將增加翻修時螺釘?shù)娜〕鲭y度。

    2.2 脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的治療

    2.2.1 脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折治療現(xiàn)狀 老年骨質(zhì)疏松癥患者椎體壓縮性骨折的發(fā)生率越來越高[26],把改善功能活動、緩解疼痛、預(yù)防骨折再發(fā)生作為骨質(zhì)疏松癥椎體骨折治療的目的,常將經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)作為常用的手術(shù)治療措施[27]。

    2.2.2 骨水泥技術(shù)在脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的應(yīng)用 PVP手術(shù)是指經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)打入骨水泥以增加椎體強度和穩(wěn)定性,防止塌陷,緩解疼痛、恢復(fù)脊柱生理曲度和使患者早期活動,PKP手術(shù)是借助一種可膨脹性球囊,形成脊柱后凸,人為形成椎體空腔再打入骨水泥。PVP及PKP手術(shù)的止痛機制:(1)骨水泥支撐壓縮椎體,同時固定微小骨折,減少骨折微動刺激痛覺神經(jīng)末梢;(2)骨水泥在硬化過程中發(fā)熱使骨水泥周圍的組織壞死,疼痛消失或緩解。Eck等[28]研究關(guān)于PVP和PKP手術(shù)療效的168篇文獻,得出兩種術(shù)式都能夠很好的緩解患者疼痛,但PKP手術(shù)能降低骨水泥的滲漏發(fā)生率及椎體再骨折的發(fā)生。

    2.3 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療

    2.3.1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療現(xiàn)狀 脊柱是臨床常見的惡性腫瘤好發(fā)和轉(zhuǎn)移的器官,以轉(zhuǎn)移性腫瘤居多,且胸腰椎是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位,隨著腫瘤的診斷治療水平的提高,患者生存時間延長,為提高患者生質(zhì)量,對脊柱轉(zhuǎn)移瘤進行積極的手術(shù)干預(yù)是近年來的趨勢,但是對于很多經(jīng)過原發(fā)灶的手術(shù)、放化療的患者,一般情況較差,無法耐內(nèi)固定或椎體切除等手術(shù)[29]。近些年來,脊柱轉(zhuǎn)移瘤的微創(chuàng)技術(shù)受到關(guān)注[30],其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、不影響患者輔助治療并且療效較好,主要有經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助下手術(shù)和經(jīng)皮穿刺手術(shù)。

    2.3.2 骨水泥技術(shù)在脊髓轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)的應(yīng)用 (1)PVP術(shù)和PKP術(shù)目前應(yīng)用較為廣泛,將骨水泥注入病灶,骨水泥在固化過程中產(chǎn)熱使腫瘤組織壞死,同時能破壞神經(jīng)末梢以緩解疼痛;通過恢復(fù)椎體高度,恢復(fù)強度及穩(wěn)定性,防止椎體進一步塌陷壓迫脊髓,骨水泥打入通過腫瘤內(nèi)的壓力改變,造成局部微環(huán)境缺血,致腫瘤組織壞死。胡偵明等[31]研究PMMA對于原代腫瘤細胞生長的影響,得出PMMA可有效誘導(dǎo)原代癌細胞凋亡,尤其是骨水泥拉絲期的腫瘤細胞凋亡更明顯。(2)Fournry等[32]對21例多發(fā)性骨髓瘤和35例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者引起頑固性疼痛,行椎體成形治療,84%患者術(shù)后疼痛顯著緩解。Pflugmacher等[33]對31例椎體轉(zhuǎn)移瘤造成壓縮骨折的患者行PKP手術(shù),患者術(shù)后疼痛緩解顯著。Leysalle A等[34]更推崇PKP術(shù),因為球囊后凸成形術(shù)并發(fā)癥較低,并能更好的回復(fù)椎體高度,而且在椎體腫瘤切除術(shù)中骨水泥作為承載性材料填充椎體缺損或重建椎體時,骨水泥與上下椎體終板形成面接觸,在骨水泥硬化后,通過釘棒系統(tǒng)的加壓,使骨水泥與椎體緊密連接,術(shù)后不易出現(xiàn)下沉并重建脊柱的穩(wěn)定性。

    綜上所述,椎體成形術(shù)對于不能耐受全麻及椎體切除等大創(chuàng)傷手術(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者,術(shù)后可達到減輕疼痛、避免長期臥床,提高生活質(zhì)量。

    3 關(guān)節(jié)外科手術(shù)中骨水泥的應(yīng)用

    3.1 初次關(guān)節(jié)置換中抗生素骨水泥預(yù)防性應(yīng)用

    3.1.1 預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的現(xiàn)狀 研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)中細菌在骨水泥和內(nèi)植物等表面形成的菌膜[35]是人工關(guān)節(jié)假體感染的主要原因。同時發(fā)現(xiàn),菌膜形成后,能保護細菌免疫調(diào)理素等物質(zhì)對其作用,并且全身用抗生素很難達到局部治療濃度[36]。

    3.1.2 預(yù)防初次關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染抗生素骨水泥的應(yīng)用 初次關(guān)節(jié)置換中應(yīng)用抗生素素水泥的是為了減少術(shù)中的污染以及預(yù)防術(shù)后早期感染。目前,Mahmoud等[37]研究顯示生物膜在開始形成的72 h之內(nèi)不會達到動態(tài)平衡,在這時應(yīng)用抗生素的敏感性最高,因此在術(shù)中應(yīng)用抗生素骨水泥對于避免術(shù)中關(guān)節(jié)感染及術(shù)后早期感染具有意義,在一項340例初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中患者的前瞻性對照試驗[38]中,應(yīng)用抗生素骨水泥的178例沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染,普通骨水泥固定的162例中感染率為3.1%。Block等[39]分析了22篇在人工關(guān)節(jié)置換中使用抗生素骨水泥的文獻,得出抗生素骨水泥能夠降低人工關(guān)節(jié)置換的深部感染??股毓撬嚯m然能預(yù)防早期術(shù)中造成的感染,卻不能預(yù)防晚期血源性的感染。

    3.2 膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染翻修的應(yīng)用

    3.2.1 膝、髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染翻修的現(xiàn)狀 膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染治療的目的在于去除感染的假體、徹底清創(chuàng),恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,必須行一期或二期翻修,關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的金標準[40]是假體去除后抗生素骨水泥占位器植入,其作用有:(1)維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性;(2)防止雙下肢不等長;(3)局部抗生素治療感染灶。

    3.2.2 膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染翻修手術(shù)中骨水泥假體的應(yīng)用 (1)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染翻修手術(shù)的步驟:首先取出感染的關(guān)節(jié)假體,徹底清創(chuàng),將含有抗生素骨水泥(占位器)置入間隙;等感染控制后,取出占位器,并安裝正式關(guān)節(jié)翻修假體。Hsieh等[41]對41例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染應(yīng)用骨水泥占位器翻修,總體感染控制率為95.2%。Masri等[42]對24例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染應(yīng)用骨水泥占位器翻修,術(shù)后隨訪感染治愈率達92.0%。常見的并發(fā)癥有占位器的脫位及占位器的折斷,抗生素骨水泥間隔物分為兩種:非關(guān)節(jié)(靜態(tài)型)和關(guān)節(jié)型(活動性),關(guān)節(jié)型間隔物更符合解剖學(xué)基礎(chǔ)及力學(xué)特性,可允許更大范圍的關(guān)節(jié)活動,改善關(guān)節(jié)功能,減少瘢痕組織形成。Emerson等[43]比較22例關(guān)節(jié)型間隔物與26例非關(guān)節(jié)型間隔物翻修手術(shù),術(shù)后感染率分別為8%、9%,但關(guān)節(jié)型間隔物患者比非關(guān)節(jié)型平均關(guān)節(jié)活動度增加14°。周勇剛等[44]設(shè)計關(guān)節(jié)型抗生素骨水泥占位器的壓制模具,使二期翻修時軟組織張力減少,骨質(zhì)吸收減少,利于翻修。(2)我們發(fā)現(xiàn)在預(yù)防和治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)感染時,抗生素性骨水泥的效果是值得肯定的。隨著抗生素骨水泥的廣泛應(yīng)用,同時會帶來細菌的多重耐藥性,未來對于關(guān)節(jié)感染細菌種類的研究,以及摻入敏感抗生素時骨水泥的物理性質(zhì)等,將會使抗生素骨水泥在關(guān)節(jié)感染方面有更廣泛的應(yīng)用。

    綜上所述,雖然目前骨水泥在骨科外科治療中得到廣泛的應(yīng)用,但是骨水泥在應(yīng)用過程的潛在風(fēng)險同樣要引起我們的足夠重視,研究發(fā)現(xiàn),在關(guān)節(jié)置換中,約30%患者會出現(xiàn)低血壓、心率失常、嚴重低氧血癥、心肌梗死、肺動脈高壓、出血、哮喘發(fā)作等不良反應(yīng)[45],稱之為骨水泥植入綜合征,嚴重時會引起心臟驟停,同時有報道抗生素性骨水泥應(yīng)用時會出現(xiàn)嚴重的過敏反應(yīng)[46],作為臨床醫(yī)生要嚴格評估其存在風(fēng)險,使骨水泥更加安全有效的應(yīng)用。

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    (收稿日期:2017-12-25)

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