臨床護(hù)理路徑在重型腦卒中急救中的應(yīng)用效果

王艷秋　洪慶

[摘要] 目的 探討臨床護(hù)理路徑在重型腦卒中急救中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2016年1月～2017年6月在我院急診科急救的重型腦卒中患者120例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組各60例。對(duì)照組給予常規(guī)急診護(hù)理，干預(yù)組采用臨床護(hù)理路徑。比較兩組自接診至確診時(shí)間、搶救時(shí)間、搶救費(fèi)用、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用、住院期間并發(fā)癥、入院時(shí)及住院7 d兩組患者GCS評(píng)分。 結(jié)果 干預(yù)組接診至確診時(shí)間、搶救時(shí)間顯著短于對(duì)照組，護(hù)理?yè)尵荣M(fèi)用顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組平均住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組平均住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)組肺部感染、尿路感染的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療7 d后GCS評(píng)分均顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療7 d后兩組GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 重型腦卒中急救中使用臨床護(hù)理路徑能夠縮短接診至確診時(shí)間、搶救時(shí)間、住院時(shí)間，降低搶救費(fèi)，減少住院并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 重型腦卒中；急救；臨床護(hù)理路徑；應(yīng)激性潰瘍

[中圖分類號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）10-0151-04

Application effect of clinical nursing pathway in the emergency rescue for severe stroke

WANG Yanqiu1 HONG Qing2

1.Department of Emergency， the First Peoples Hospital of Wenling City in Zhejiang Province， Wenling 317500， China； 2.Department of Neurology， the First Peoples Hospital of Wenling City in Zhejiang Province， Wenling 317500， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of clinical nursing pathway in the emergency rescue for severe stroke. Methods From January 2016 to June 2017， 120 patients with severe stroke in the emergency department of our hospital were selected as the study subjects. The patients were randomly divided into intervention group and control group， with 60 cases in each group. The control group was given routine emergency care， and the control group was given clinical nursing pathway. The time from consultation to diagnosis， rescue time， rescue costs， average length of stay， average hospitalization costs， complications during hospitalization， GCS scores upon admission and 7 days after admission were compared between the two groups. Results The time from consultation to diagnosis and rescue time in the intervention group were significantly shorter than those in the control group， and the rescue cost was significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The average length of stay in the intervention group was shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； there was no statistically significant difference in the average hospitalization costs between the two groups（P>0.05）. The incidence rates of pulmonary infections and urinary tract infections in the intervention group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）； the GCS scores in both groups were increased significantly 7 days after the treatment， and the difference was statistical significant （P<0.05）； there was no statistically significant difference in GCS scores between the two groups 7 days after the treatment（P>0.05）. Conclusion The use of clinical nursing pathways in the emergency rescue for severe stroke can shorten the time from consultation to diagnosis， rescue time and length of stay， reduce the cost of rescue and reduce the complications during hospitalization.

[Key words] Severe stroke； Rescue； Clinical nursing pathway； Stress ulcer

腦卒中或腦血管意外是一組表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)的與腦部受累區(qū)域相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的急性血管性疾病，包括腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦卒中具有高發(fā)病率、高患病率以及高致殘率。急性重型腦卒中是指神經(jīng)功能缺損積分大31分以上的腦血管疾病，是急危重癥，可并發(fā)多器官功能障礙，致殘率高。急診是搶救重型腦卒中的第一站，關(guān)系到患者的后續(xù)診斷及治療，影響患者預(yù)后。臨床護(hù)理路徑最早在美國(guó)新英格蘭醫(yī)療中心應(yīng)用，且成功降低了高漲的醫(yī)療費(fèi)用。臨床護(hù)理路徑能夠發(fā)展一套最適當(dāng)、最具有成本效益的護(hù)理模式，維持改善醫(yī)療質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度等[1]。我們將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用在重型腦卒中的急救過(guò)程中。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月～2017年6月在我院急診科急救的重型腦卒中患者120例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2，3]，經(jīng)CT或MRI證實(shí)，根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分≥31分，確定為重型腦卒中；無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙史；無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。患覍倩蚧颊咄鈪⒓颖敬窝芯?。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性腦出血；昏迷、認(rèn)知障礙；神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分<31分；不同意參加本次研究。其中男56例，女64例，年齡48～77歲，平均（63.1±7.4）歲；腦出血36例，腦梗死84例。將120例患者隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組，每組各60例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)急診護(hù)理。干預(yù)組采用臨床護(hù)理路徑：（1）由臨床護(hù)理人員及醫(yī)生組成醫(yī)護(hù)小組，參考文獻(xiàn)，咨詢專家，制定重型腦卒中急診臨床護(hù)理路徑表；（2）急診護(hù)理路徑：患者到達(dá)急診室及開(kāi)始急救時(shí)間；會(huì)診科室；患者傷情程度及性質(zhì)；2 min內(nèi)對(duì)患者病情做出正確判斷，包括ABCDs評(píng)估、昏迷程度GCS評(píng)分、血氧飽和度、全導(dǎo)心電、輔助檢查結(jié)果、血生化、血常規(guī)等其他檢查結(jié)果，皮膚完整性、顏色及體溫，患者不適；護(hù)理措施包括保持呼吸道通常，清除口鼻分泌物，吸痰，吸氧，保護(hù)頸椎，根據(jù)情況決定是否需要插管，機(jī)械通氣，建立大口徑靜脈通路，遵醫(yī)囑給藥，開(kāi)放綠色通道，協(xié)助患者完成檢查；預(yù)期目標(biāo)：患者完成各項(xiàng)檢查，平安轉(zhuǎn)運(yùn)至其他科室；搶救時(shí)間。（3）接診后，監(jiān)護(hù)護(hù)理人員與輔助護(hù)理人員相互配合，按照急救階段進(jìn)行設(shè)計(jì)，包括急診室護(hù)理人員接診患者后，一人按臨床護(hù)理路徑進(jìn)行搶救并組織護(hù)送患者進(jìn)行各項(xiàng)必要的檢查，另一人協(xié)助搶救，并填寫臨床路徑護(hù)理表，在正確完成的項(xiàng)目上打√。（4）在搶救過(guò)程中如果出現(xiàn)其他情況，做好記錄，完善臨床護(hù)理路徑。

1.3評(píng)價(jià)方法

統(tǒng)計(jì)兩組自接診至確診時(shí)間、搶救時(shí)間（自接診至送至其他科室時(shí)間）、搶救費(fèi)用、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用、住院期間并發(fā)癥、入院時(shí)及住院7 d評(píng)價(jià)兩組患者GCS評(píng)分[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組接診至確診時(shí)間、搶救時(shí)間、護(hù)理?yè)尵荣M(fèi)用比較

干預(yù)組接診至確診時(shí)間、搶救時(shí)間顯著短于對(duì)照組，護(hù)理?yè)尵荣M(fèi)用顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用比較

干預(yù)組平均住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組平均住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3兩組并發(fā)癥比較

干預(yù)組肺部感染、尿路感染的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組應(yīng)激性潰瘍、下肢靜脈血栓以及腎功能不全發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.4兩組不同時(shí)間點(diǎn)GCS評(píng)分比較

兩組治療7 d后GCS評(píng)分均顯著高于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療7 d后兩組GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

臨床護(hù)理路徑起源于美國(guó)，后逐漸在其他地區(qū)發(fā)展推廣。臨床路徑是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來(lái)的一種跨學(xué)科、綜合的整體一位護(hù)理工作模式，指醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)一組多專業(yè)成員共同對(duì)特定診斷或者條件所做的最恰當(dāng)?shù)恼疹櫽?jì)劃。實(shí)施臨床路徑更有利于制定競(jìng)爭(zhēng)策略，考慮成本，考慮服務(wù)質(zhì)量。在臨床工作中臨床路徑能夠控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療護(hù)理治療，成為醫(yī)院減少醫(yī)療費(fèi)用和有效保證高質(zhì)量服務(wù)而實(shí)施的一種科學(xué)的服務(wù)方法。臨床護(hù)理路徑是經(jīng)一組人員，通過(guò)大家協(xié)調(diào)制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)路徑。要求大家依次按照標(biāo)準(zhǔn)路徑進(jìn)行護(hù)理，產(chǎn)生一定效果，再通過(guò)醫(yī)院的質(zhì)量控制組織，按照標(biāo)準(zhǔn)路徑審核效果，分析執(zhí)行中所發(fā)生的異常情況，并不斷持續(xù)修整改進(jìn)臨床護(hù)理路徑。臨床護(hù)理路徑的目的是發(fā)展一套最適當(dāng)、最具有成本效益的護(hù)理模式，維持和改善醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中不必要的差異，促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員的合作無(wú)間，強(qiáng)調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護(hù)，控制醫(yī)療成本，預(yù)防醫(yī)療糾紛，提升患者滿意度[5-6]。臨床護(hù)理路徑的意義在于加強(qiáng)學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間、部門之間的交流，保證治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過(guò)程中的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理與利用；加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制，縮短在院周期，減低費(fèi)用；為無(wú)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)人員提供教育機(jī)會(huì)；改善患者教育，提高患者及家屬參與治療過(guò)程的主動(dòng)性[7-9]。臨床護(hù)理路徑能夠時(shí)診斷治療、護(hù)理操作更有序，減少項(xiàng)目遺漏，使護(hù)理流程更標(biāo)準(zhǔn)化。

急診科實(shí)施臨床護(hù)理路徑能夠提高整體的醫(yī)療質(zhì)量，突出急診科的特點(diǎn)。急診科患者病情急，要求醫(yī)療服務(wù)高效快捷，而臨床護(hù)理路徑能夠規(guī)范診斷、質(zhì)量、護(hù)理過(guò)程，滿足患者及其家屬的需要。急診患者被接診后，按照臨床護(hù)理路徑對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，極大縮短了處置時(shí)間，提高護(hù)理質(zhì)量[11，12]。臨床護(hù)理路徑體現(xiàn)了以患者為中心，科學(xué)合理編排治療護(hù)理流程，能使急診患者在最短時(shí)間得到規(guī)范化的診治與護(hù)理，減少醫(yī)療浪費(fèi)，降低費(fèi)用?；颊叩玫郊皶r(shí)的處置，及時(shí)滿足合理需求，提高護(hù)理滿意度[13，14]。臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用可以減少不同經(jīng)驗(yàn)護(hù)理人員的差別而導(dǎo)致的護(hù)理差異，對(duì)于缺乏經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，通過(guò)臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用促使其盡快掌握該疾病的處置流程，避免因經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致的差錯(cuò)事故。急診臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用還為醫(yī)療的持續(xù)性、整體性提供了條件，急診科的臨床護(hù)理路徑與病房的路徑相吻合，保證了治療的連貫性[15，16]。急診臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用還促進(jìn)了科室間的合作，使患者得到及時(shí)的救治，提高工作效率。臨床護(hù)理路徑的制定使急診護(hù)理人員的工作有章可循，加強(qiáng)護(hù)理人員主動(dòng)為患者服務(wù)的意識(shí)，增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量意識(shí)，提高整體護(hù)理人員素質(zhì)[17]。林五珍等[18]研究結(jié)果認(rèn)為，采用臨床護(hù)理路徑可以為患者的搶救爭(zhēng)取有利的時(shí)間，減少患者的急救費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系，值得臨床上推廣。李小華等[19]對(duì)急性心肌梗死患者的急救實(shí)施臨床護(hù)理路徑，結(jié)果顯示患者搶救時(shí)間明顯縮短，護(hù)理滿意度顯著提高。聶桂萍等[20]將臨床護(hù)理路徑用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的急救，結(jié)果顯示患者進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間、住院時(shí)間顯著縮短，住院費(fèi)沒(méi)用顯著減少，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，患者護(hù)理滿意度顯著提高。

腦卒中是常見(jiàn)的神經(jīng)科疾病，重型腦卒中是指神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分≥31分，患者病情急，病情危重，臨床及時(shí)的診斷及搶救能夠保障進(jìn)一步治療的進(jìn)行。在本次研究中，干預(yù)組實(shí)施臨床護(hù)理路徑后明顯縮短了急診的搶救時(shí)間，縮短了從接診到確診的時(shí)間，為進(jìn)一步的救治提供了更有利的條件。臨床護(hù)理路徑的實(shí)施提高了醫(yī)生護(hù)理人員之間、護(hù)理人員之間、護(hù)理人員與醫(yī)技人員之間的配合，減少患者等待時(shí)間，流程也更為順暢，使患者的搶救時(shí)間大大降低。臨床護(hù)理路徑減少了護(hù)理工作的盲目、機(jī)械性，不再像傳統(tǒng)的護(hù)理那樣機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑，等醫(yī)生指示后才盡心鼓勵(lì)，而是有計(jì)劃地進(jìn)行護(hù)理，更有主動(dòng)性、目的性、時(shí)間性、預(yù)見(jiàn)性，在本次研究中，干預(yù)組住院時(shí)間也有一定程度的縮短，考慮原因是急診及時(shí)的診斷有效的急救為隨后的診治提供了良好的基礎(chǔ)，從而在一定程度上改善了患者的后續(xù)恢復(fù)情況。在本次研究中，干預(yù)組患者急診搶救費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，臨床護(hù)理路徑應(yīng)用使搶救程序更為標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療資源更為合理利用，救治時(shí)間集中，相應(yīng)減低相關(guān)費(fèi)用。兩組住院費(fèi)用沒(méi)有差異，在今后的研究中以期增加樣本量進(jìn)一步分析。兩組在治療后1周后GCS評(píng)分均得到了顯著改善，但是兩組間比較無(wú)明顯的差異，說(shuō)明急診實(shí)施臨床護(hù)理路徑在短時(shí)間內(nèi)不能明顯改善臨床效果。重型腦卒中病情危重，神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重，恢復(fù)重建也需要更長(zhǎng)時(shí)間。在本次研究中干預(yù)組在住院期間的肺部感染、尿路感染的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，而應(yīng)激性潰瘍、下肢深靜脈血栓形成、腎功能不全等發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺部感染、尿路感染的發(fā)生率與臨床護(hù)理操作有較大關(guān)系，臨床護(hù)理路徑在入院時(shí)就常規(guī)清理呼吸道，保持呼吸道通常，減少患者神志不清導(dǎo)致嘔吐物誤吸等引發(fā)的肺部感染發(fā)生率。而應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥與患者病情危重程度關(guān)系更大，提示臨床護(hù)理路勁更能夠減少部分臨床并發(fā)癥的發(fā)生，避免患者病情進(jìn)一步惡化。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑用于中心腦卒中患者的急救過(guò)程中能夠顯著縮短接診至確診時(shí)間、搶救時(shí)間、住院時(shí)間、降低搶救費(fèi)，減少住院并發(fā)癥。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 譙進(jìn)，任愛(ài)紅，黃江，等. 臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死急救中的應(yīng)用效果[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12（19）：2953-2954.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病組.中國(guó)急性腦血性腦卒中診治指南2014[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：1-3.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病組. 中國(guó)腦出血診治指南2014[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2015，48（6）：435-444.

[4] Bhatty GB，Kappor N. The glasgow coma scale：A mathematical critique[J]. Acta Neurochir，1993，120（3-4）：132-135.

[5] 王靜. 急性心肌梗死急救護(hù)理流程優(yōu)化路徑應(yīng)用實(shí)踐分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（10）：1-3.

[6] 朱燕妮. 急救護(hù)理路徑在急性心肌梗死患者搶救中的應(yīng)用效果觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志：下旬版，2010，26（12）：12-13.

[7] 馮曉薇，廖燕瓊. 臨床護(hù)理路徑在急性腦卒中急救中的應(yīng)用研究[J]. 嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，21（5）：523-524.

[8] 宋婉寧. 臨床護(hù)理路徑在急診重癥搶救中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（26）：250-251.

[9] 呂淑婭. 臨床護(hù)理路徑在急診危重病人中的應(yīng)用[J]. 全科護(hù)理，2012，10（28）：2612-2613.

[10] 余為治，黃玉妞，葉鐿. 臨床路徑在胸痛患者急救中的應(yīng)用[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20（12）：1500-1501.

[11] 李亞娟. 臨床護(hù)理路徑在急診科護(hù)理質(zhì)量中的運(yùn)用效果[J]. 貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（5）：246-247.

[12] 陸夏凱，黃海英，林松，等. 急救護(hù)理路徑在急性冠狀動(dòng)脈綜合征急診PCI綠色通道中的效果觀察[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2013，35（3）：365-367.

[13] 韓朝霞，張勁松. 臨床護(hù)理路徑在急診危重患者中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（26）：138-139.

[14] 倪英女，陳錦秀，楊萍. 急診護(hù)理路徑在急性腦卒中患者中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)療裝備，2017，30（13）：98-99.

[15] 黃麗燕，楊紅葉. 急診護(hù)理路徑在急性腦卒中患者中的應(yīng)用[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（7）：940-941.

[16] 黃麗燕. 急性腦卒中患者急診護(hù)理路徑的實(shí)踐探討[J]. 中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2012，5（7）：645-646.

[17] 陳攀，吳德坤. 急診護(hù)理路徑在急性腦卒中患者中的應(yīng)用[J]. 中外醫(yī)療，2016，35（6）：129-131.

[18] 林五珍，陳劍萍. 探討臨床護(hù)理路徑在重型顱腦損傷急救階段中的應(yīng)用效果觀察[J]. 黑龍江醫(yī)藥，2017，30（3）：707-709.

[19] 李小華，彭莉. 臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死急救中的效果觀察及護(hù)理滿意度的影響[J]. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（10）：155-157.

[20] 聶桂萍，刁素娟，雷金花. 臨床急救護(hù)理路徑在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2017， 14（5）：34-36.

（收稿日期：2017-11-08）