遠(yuǎn)端蒂腓腸皮瓣治療踝周皮膚缺損骨髓炎的影響因素△

劉璽，董忠根，魏建偉*，彭瀟，劉立宏，羅順紅，陶世斌，王建華

（1.青海省人民醫(yī)院，青海西寧 810007；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南長沙 410011；3.三亞市人民醫(yī)院，海南三亞 572000）

隨著工業(yè)的快速發(fā)展和交通工具的普及，小腿及足部創(chuàng)傷越來越常見。文獻(xiàn)報(bào)道5%～50%的開放性損傷會(huì)演變?yōu)楣歉腥荆?］。脛前及足部軟組織薄，外傷后極易形成皮膚軟組織缺損，且創(chuàng)面常伴有較重污染，使得該區(qū)域損傷后極易演變?yōu)閯?chuàng)傷性骨髓炎。

文獻(xiàn)報(bào)道骨髓炎的治療方法多種多樣，徹底清創(chuàng)是骨髓炎治療的基礎(chǔ)?？股鼐忈屜到y(tǒng)、生物玻璃等被廣泛用于控制骨髓炎；膜誘導(dǎo)技術(shù)、骨搬運(yùn)技術(shù)以及骨瓣移植技術(shù)等被用于修復(fù)骨髓炎清創(chuàng)后的大段骨缺損；帶蒂皮瓣、穿支皮瓣、?。ㄆぃ┌?、游離皮瓣等方法均可被用于治療骨髓炎合并皮膚軟組織缺損［2～7］。

1992 年Masquelet 等描述遠(yuǎn)端蒂腓腸皮瓣（distally based sural flap, DBSF）的解剖特點(diǎn)，并將其應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)該皮瓣被廣泛應(yīng)用于小腿中下段及足部創(chuàng)面的修復(fù)［8］。使用DBSF 結(jié)合骨髓炎治療技術(shù)，治療伴皮膚軟組織缺損的小腿中下段及足部創(chuàng)傷性骨髓炎已有文獻(xiàn)報(bào)道［9～11］，但大樣本量、隨訪期長的報(bào)道少見。本文回顧性分析了2003 年11 月—2021 年2月行174 例DBSF 治療伴皮膚軟組織缺損的脛腓骨中下段及足部創(chuàng)傷性骨髓炎患者的資料，探討使用DBSF 結(jié)合骨髓炎治療技術(shù)，治療小腿中下段及足部創(chuàng)傷性骨髓炎的臨床經(jīng)驗(yàn)，并分析骨髓炎復(fù)發(fā)的影響因素。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷所致脛腓骨中下段、足部骨髓炎合并皮膚軟組織缺損；（2）創(chuàng)面采用DBSF 修復(fù)；（3） 隨訪時(shí)間≥1 年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他病因、部位及皮瓣治療的骨髓炎。

1.2 一般資料

本組患者男137 例，女37 例；年齡1～81 歲，平均（37.1±22.9）歲。骨髓炎合并皮膚軟組織缺損原因：車禍傷71 例，摩托車輪絞傷32 例，重物壓砸傷30 例，摔傷及墜落傷20 例，其他外傷（包括割傷、貫通傷、爆炸傷等）21 例。病程（外傷至皮瓣手術(shù)時(shí)間）2 周～30 年。皮瓣大小為4.0 cm×4.0 cm～20.5 cm×13.0 cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

麻醉后取健側(cè)臥位，徹底清除骨髓炎病灶。有內(nèi)固定時(shí)，視骨髓炎病程、創(chuàng)面和骨質(zhì)感染及骨折端穩(wěn)定情況決定是否取出內(nèi)固定。伴骨缺損的采用外固定固定，同期或二期行脛骨骨搬運(yùn)術(shù)；也可采用吻合血管的髂骨或腓骨移植修復(fù)骨缺損。

DBSF 的設(shè)計(jì)和切取已有文獻(xiàn)報(bào)道［12～15］。當(dāng)皮瓣用于覆蓋跟踝部橫形創(chuàng)面或小腿縱形創(chuàng)面時(shí)，可采用皮島斜形設(shè)計(jì)［13］，提高皮瓣成活可靠性。當(dāng)受區(qū)創(chuàng)面存在較大死腔時(shí)，瓣部可設(shè)計(jì)筋膜瓣以填塞死腔［14］。當(dāng)修復(fù)跖骨中點(diǎn)連線以遠(yuǎn)的創(chuàng)面時(shí)，設(shè)計(jì)皮瓣前采用直徑3.0 mm 斯氏針將踝關(guān)節(jié)固定于背伸或中立位，以減小蒂長及皮瓣總長，提高皮瓣成活率［15］。

1.4 分組和評價(jià)指標(biāo)

根據(jù)Mckee 等［16］提出的骨髓炎治療標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪時(shí)，將所有骨髓炎患者分為治愈組和復(fù)發(fā)組。骨髓炎治愈是指：隨訪期內(nèi)患肢無紅腫熱痛、破潰流膿、竇道形成等臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查（血沉、C 反應(yīng)蛋白升高）及X 線片（進(jìn)行性骨質(zhì)破壞）無感染征象。骨髓炎復(fù)發(fā)是指：隨訪期內(nèi)患肢出現(xiàn)紅腫熱痛、破潰流膿，實(shí)驗(yàn)室檢查及X 線片有感染征象。

相關(guān)因素包括患者年齡、性別、病程、病灶部位、骨髓炎分型、骨折及其處理情況、皮瓣?duì)顟B(tài)以及患肢功能。參照文獻(xiàn)將創(chuàng)傷性骨髓炎病程分為非慢性骨髓炎（病程≤10 周）和慢性骨髓炎（病程＞10周）［17］。骨髓炎分型采用Cierny-Mader 解剖分型［18］。皮瓣完全成活或皮瓣遠(yuǎn)端壞死長度＜1 cm 定義為皮瓣成活；皮瓣遠(yuǎn)端壞死長度≥1 cm 定義為皮瓣部分壞死［8］。按照改良Ilizarov 技術(shù)研究應(yīng)用協(xié)會(huì)（Association for the Study and Application of the Method of Ilizarov,ASAMI）標(biāo)準(zhǔn)［19］，根據(jù)術(shù)后患肢活動(dòng)度、疼痛、跛行、軟組織營養(yǎng)情況，將患肢功能分為優(yōu)、良、可、差4 個(gè)等級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，根據(jù)是否符合正態(tài)分布，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，兩組間采用卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)進(jìn)行分析。骨髓炎治愈和復(fù)發(fā)的二分變量為因變量，其他因素為自變量，行二元多因素邏輯回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

174 例采用該皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，最遠(yuǎn)端在足背側(cè)位于近節(jié)趾骨，足跖側(cè)位于跖骨頸。完全成活162 例，占93.1%；部分壞死12 例，占6.9%，其中，殘余創(chuàng)面經(jīng)植皮閉合2 例，二期縫合修復(fù)4 例，換藥后愈合6 例。骨髓炎治愈組152 例，占87.4%；復(fù)發(fā)組22例，占12.6%，15 例經(jīng)靜脈注射抗生素治愈，7 例經(jīng)病灶清除，其中4 例直接縫合、2 例聯(lián)合其他皮瓣移植、1 例聯(lián)合植皮后治愈。

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～197 個(gè)月，平均（72.7±48.4）個(gè)月。隨訪期內(nèi)，骨髓炎均得到控制。術(shù)后患者均恢復(fù)行走功能，皮瓣均恢復(fù)一定程度的保護(hù)性感覺，患者日常生活及勞動(dòng)無礙。

末次隨訪時(shí)采用改良ASAMI 評分系統(tǒng)評價(jià)患肢功能。優(yōu)74 例（42.5%），良83 例（47.7%）、可14例（8.0%）和差3 例（1.7%）?；贾δ軆?yōu)良率為90.2%。典型病例復(fù)雜病例見圖1。

圖1 患者，男，54 歲。1a: 因車禍致右踝開放傷6 h，右脛骨遠(yuǎn)端骨折并部分缺損、右距骨缺損，術(shù)前外觀；1b: X 線片示右踝關(guān)節(jié)清創(chuàng)及克氏針固定；1c: 后期骨髓炎清創(chuàng)后，切取帶血管游離髂骨瓣；1d: 髂骨瓣移植修復(fù)病灶骨缺損并行外固定支架固定融合；1e: 設(shè)計(jì)DBSF 修復(fù)創(chuàng)面；1f: 術(shù)后X 線片示外固定支架固定滿意；1g: 術(shù)后7 個(gè)月感染完全控制，X 線片示踝關(guān)節(jié)已融合，拆除外固定支架；1h: 皮瓣外形滿意，患肢功能優(yōu)良。Figure 1.A 54-year-old male. 1a:Preoperative appearance 6 hours after open injury of right ankle due to car accident,with partial defect of right distal tibia and defect of right talus;1b: X-ray after debridement of right ankle with fixation of Kirschner wire; 1c: After debridement for the late osteomyelitis,a free vascularized iliac bone flap with blood vessel was harvested; 1d:The iliac bone flap was transplanted to repair focal bone defect with fixation and arthrodesis by an external fixation frame; 1e:A distally based sural flap(DBSF)was designed to repair the soft tissue defect;1f:Postoperative X-ray shows satisfactory fixation with the external fixation frame; 1g:The infection is completely controlled 7 months after surgery,and X-ray shows ankle fusion after removal of the external fixation frame; 1h:Satisfactory appearance of skin flap and excellent function of affected limb.

2.2 骨髓炎治愈組和復(fù)發(fā)組的單因素比較

治愈組和復(fù)發(fā)組單項(xiàng)因素比較見表1，兩組性別構(gòu)成、病灶部位、骨髓炎解剖分型、皮瓣面積及結(jié)果、骨折及其處理情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。復(fù)發(fā)組的年齡、病程均顯著大于治愈組（P＜0.05）。

表1 治愈組與復(fù)發(fā)組間的單項(xiàng)因素比較Table 1 Univariate comparison between the cure group and recurrence group

2.3 骨髓炎治愈組和復(fù)發(fā)組的邏輯回歸分析

以骨髓炎治愈和復(fù)發(fā)的二分變量為因變量，其他因素為自變量的二元邏輯回歸分析結(jié)果見表2。模型分類能力89.1%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行Вé?=14.048,P=0.018）。結(jié)果表明：年齡大（OR=1.024,P=0.046）、病程長（OR=4.664,P=0.004）和Cierny-Mader 分型重（OR=4.086,P=0.041）是骨髓炎復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 骨髓炎是否復(fù)發(fā)的邏輯回歸分析結(jié)果Table 2 Logistic regression analysis result of recurrence of osteomyelitis

3 討 論

反復(fù)發(fā)作和遷延不愈是骨髓炎的重要特點(diǎn)，骨髓炎的復(fù)發(fā)率是評價(jià)手術(shù)療效的重要指標(biāo)。許多技術(shù)被聯(lián)合應(yīng)用于骨髓炎的治療，并取得一定的療效。Wang 等［3］采用膜誘導(dǎo)技術(shù)治療424 例骨髓炎，平均隨訪31.6 個(gè)月，其中脛骨骨髓炎控制率為83.8%（217/259），創(chuàng)傷后骨髓炎控制率為85.3% （291/341）。小腿及足踝部因皮膚軟組織覆蓋較薄，骨髓炎發(fā)生的同時(shí)，常合并骨外露和皮膚軟組織缺損。既往報(bào)道穿支皮瓣、肌（皮）瓣、游離皮瓣等方法均可被應(yīng)用于治療骨髓炎合并皮膚軟組織缺損，取得了較好效果，但部分患者因骨髓炎復(fù)發(fā)、感染未控制而再次手術(shù)。徐建強(qiáng)等［4］采用皮瓣技術(shù)結(jié)合骨搬移術(shù)治療小腿創(chuàng)傷性骨髓炎25 例，隨訪期內(nèi)6 例（24.0%）經(jīng)再次手術(shù)控制感染，4 例（16.0%）經(jīng)再次手術(shù)后閉合創(chuàng)面。王明智等［20］采用肌皮瓣聯(lián)合骨水泥治療Cierny-Mader III 和IV 型骨髓炎53 例，術(shù)后2 例（3.8%）感染未控制。Kovar 等［21］對比肌瓣與游離筋膜皮瓣治療下肢骨髓炎的療效，隨訪期內(nèi)肌瓣和游離筋膜皮瓣治療后骨髓炎復(fù)發(fā)率分別為7.8%（46/588）和29.8%（7/163）。

DBSF 在骨髓炎治療中的應(yīng)用已有報(bào)道。Tajsic等［22］采用該皮瓣治療小腿及足部骨髓炎86 例，平均隨訪5.5 年，39 例獲得較長時(shí)間隨訪，34 例（87%）骨髓炎一期控制。Pareet 等［23］報(bào)道57 例該皮瓣修復(fù)小腿及足踝部創(chuàng)面，平均隨訪20 個(gè)月，隨訪期內(nèi)11 例（19.3%）出現(xiàn)骨髓炎復(fù)發(fā)。本團(tuán)隊(duì)采用DBSF 治療累及外踝的慢性骨髓炎17 例，平均隨訪28.4 個(gè)月，隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)骨髓炎復(fù)發(fā)［10］。

本研究報(bào)道174 例DBSF 治療伴皮膚軟組織缺損的脛腓骨中下段及足踝部創(chuàng)傷性骨髓炎，與既往文獻(xiàn)相比，樣本量較大，隨訪時(shí)間較長。骨髓炎復(fù)發(fā)率與既往文獻(xiàn)的報(bào)道相差不大。改良ASAMI 評分系統(tǒng)評價(jià)功能優(yōu)良率為90.2%。上述結(jié)果提示：采用DBSF治療伴皮膚軟組織缺損的脛腓骨中下段及足部創(chuàng)傷性骨髓炎是一種有效的方法。

在既往研究報(bào)道中許多因素被認(rèn)為與骨髓炎復(fù)發(fā)有關(guān)。最常見的因素包括：年齡、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多次手術(shù)史、內(nèi)固定、皮瓣長寬比、病程等［24，25］。本研究通過多因素邏輯回歸分析表明年齡、病程和Cierny-Mader IV 型是導(dǎo)致骨髓炎復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

隨著年齡增加及病程延長，患者免疫力下降，機(jī)體發(fā)生合并癥的概率隨之增加。DBSF 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性增大。單因素分析與多因素邏輯回歸分析均提示：年齡、病程是DBSF 治療脛腓骨中下段及足部創(chuàng)傷性骨髓炎時(shí)影響骨髓炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

本研究是單中心回顧性研究，不能滿足隨機(jī)、對照和雙盲是本研究的局限。雖然采用DBSF 治療伴皮膚軟組織缺損的脛腓骨中下段及足部創(chuàng)傷性骨髓炎例數(shù)較多，但長期隨訪的病例相對偏少。脛腓骨及足踝部創(chuàng)傷性骨髓炎常由多重細(xì)菌感染，未對患者病原學(xué)及抗生素治療進(jìn)行分析。后期多中心的回顧性或前瞻性的研究可對影響骨髓炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行深入探索。

綜上所述，DBSF 結(jié)合適當(dāng)?shù)墓撬柩滋幚恚侵委煱槠つw軟組織缺損的脛腓骨中下段及踝部創(chuàng)傷性骨髓炎的一種有效和較好的方法；該療法骨髓炎的復(fù)發(fā)與骨髓炎Cierny-Mader 解剖分型、患者年齡及病程密切相關(guān)。