血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間在鑒別血流感染和采血污染中的應(yīng)用

郭健蓮，肖斌龍，劉惠娜，江先海，李　強(qiáng)

(1解放軍第175醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院，福建 廈門　363000； 2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州　363000)

?

血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間在鑒別血流感染和采血污染中的應(yīng)用

郭健蓮1，肖斌龍1，劉惠娜1，江先海1，李強(qiáng)2

(1解放軍第175醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院，福建 廈門363000； 2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州363000)

[摘要]目的分析血培養(yǎng)中不同菌屬細(xì)菌陽性報(bào)警時(shí)間在鑒別血流感染(BSI)和采血污染中的意義。方法采用回顧性方法，對(duì)2013年11月—2014年11月臨床各科住院患者送檢的血培養(yǎng)陽性患者臨床資料及陽性報(bào)警時(shí)間進(jìn)行比較，探討血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間對(duì)BSI鑒別診斷的價(jià)值。結(jié)果2 605份血培養(yǎng)標(biāo)本，137例血培養(yǎng)陽性，其中病原菌78例(56.93%)，污染菌59例(43.07%)，污染率最高的是凝固酶陰性葡萄球菌(75.76%)，最低的是大腸埃希菌(12.50%)。病原菌組陽性報(bào)警時(shí)間為(13.86±8.19)h，短于污染組的報(bào)陽時(shí)間(40.72±20.96)h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病原菌組報(bào)陽時(shí)間最早的是腸球菌(10.20±8.00)h，其次是大腸埃希菌(11.12±3.91)h、金黃色葡萄球菌(12.22±5.08)h、肺炎克雷伯菌(14.72±10.45)h、其他革蘭陰性菌(16.11±12.97)h和凝固酶陰性葡萄球菌(16.42±5.74)h，真菌最遲(29.04±3.67)h。革蘭陰性菌報(bào)陽時(shí)間≤16.59 h,BSI的敏感性、特異性分別為84.09%、100.00%；革蘭陽性菌報(bào)陽時(shí)間≤20.96 h，BSI的敏感性、特異性分別為96.77%、94.44%。結(jié)論結(jié)合血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間與臨床其他指標(biāo)，對(duì)于早期判斷檢出菌為病原菌或污染菌具有一定的參考價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]血培養(yǎng)； 血流感染； 報(bào)陽時(shí)間； 污染菌； 病原菌

[Chin Infect Control，2015，14(12)：803-806]

血流感染(bloodstream infection，BSI)是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病。近年來，隨著各種侵入性檢查、治療的普遍開展，菌血癥的發(fā)生率明顯增高，血培養(yǎng)作為BSI的金標(biāo)準(zhǔn)，在疾病診斷和監(jiān)測(cè)中具有十分重要的意義[1]。然而由于采血、插管等操作消毒不徹底，會(huì)導(dǎo)致血培養(yǎng)污染[2]，據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，因污染導(dǎo)致的假陽性血培養(yǎng)率在0.6%～60%。目前，國(guó)際上仍缺乏能早期、快速、準(zhǔn)確鑒別分離菌是否為BSI病原菌的方法。本研究采用回顧性方法，分析患者的臨床資料，探討血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間在BSI鑒別診斷中的價(jià)值。

1對(duì)象與方法

1.1病例選擇2013年11月—2014年11月臨床各科住院患者送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本2 605份(1人多次送檢計(jì)為1份)，由臨床科室護(hù)士按臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程，無菌抽血注入血培養(yǎng)瓶后立即送檢，其中137份培養(yǎng)陽性。同時(shí)收集患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、抗感染治療等臨床資料。

1.2儀器與試劑血培養(yǎng)儀為BACTEC9120血培養(yǎng)全自動(dòng)系統(tǒng)(美國(guó)BD公司)，細(xì)菌自動(dòng)化鑒定系統(tǒng)為Walk Away 96 PLUS細(xì)菌分析儀(德國(guó)西門子)，細(xì)菌培養(yǎng)基由法國(guó)生物梅里埃公司提供。

1.3標(biāo)本采集按照有關(guān)操作規(guī)程，在患者不同部位的皮膚穿刺點(diǎn)各采靜脈血約8～10 mL，注入血培養(yǎng)瓶，抽取兩套血培養(yǎng)的間隔時(shí)間應(yīng)盡量<5 min，采集后立即送檢細(xì)菌鑒定。

1.4分組判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1病原菌組符合以下至少一項(xiàng)條件：(1)具有感染體征，初次血培養(yǎng)陽性標(biāo)本采集患者當(dāng)日體溫≥38.0 ℃，發(fā)熱不能用其他原因解釋；(2)根據(jù)血培養(yǎng)體外藥敏結(jié)果選擇敏感藥物，并且用藥后3 d內(nèi)患者體溫由>38.5 ℃降至<38.0 ℃[4-5]；(3)膿毒性休克，血白細(xì)胞升高或核左移，具有彌散性血管內(nèi)凝血病變；(4)具有由皮膚菌群引起感染的危險(xiǎn)因素，如長(zhǎng)期靜脈插管或異體移植物；(5)多次血培養(yǎng)為同一種細(xì)菌或1次血培養(yǎng)陽性但從其他感染部位或?qū)Ч芗舛朔蛛x到相同的病原菌，且耐藥譜相同[6-7]。

1.4.2污染組符合下述任何一項(xiàng)者：(1)無明顯發(fā)熱及危險(xiǎn)因素(如免疫功能低下或侵入性操作)，發(fā)熱可由其他腫瘤免疫等原因解釋，且無明顯的感染征象；(2)抽血培養(yǎng)至實(shí)驗(yàn)室報(bào)告藥敏結(jié)果后7 d內(nèi)，患者體溫≤38.0℃，血白細(xì)胞≤1.0×1010/L；(3)患者根據(jù)血培養(yǎng)體外藥敏結(jié)果選擇敏感藥物治療無效；(4)長(zhǎng)時(shí)間培養(yǎng)或連續(xù)多次多日培養(yǎng)，僅1次陽性且為皮膚正常菌群；(5)1次血培養(yǎng)分離出多于2種皮膚正常菌群；(6)分離到皮膚正常菌群后72 h內(nèi)又分離出另一種細(xì)菌或真菌；(7)雙套血培養(yǎng)中分離到不同種的細(xì)菌[3-7]。

1.5統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)比較不同組別間的報(bào)陽時(shí)間，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；應(yīng)用Medcalc 11.4軟件計(jì)算ROC面積、Cut-off值、敏感性、特異性、陽性預(yù)報(bào)值(PPV)及陰性預(yù)報(bào)值(NPV)。

2結(jié)果

2.1病原菌分布臨床各科室送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本共2 605份，儀器報(bào)陽性預(yù)警共152份，其中137份分離到細(xì)菌，假陽性15份。通過綜合分析患者病史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，根據(jù)分組標(biāo)準(zhǔn)確定病原菌組78株，占56.93%；污染組59株，占43.07%。其中污染率最高的是凝固酶陰性葡萄球菌(75.76%)，最低的是大腸埃希菌(12.50%)，見表1。

2.2陽性報(bào)警時(shí)間分布除其他革蘭陽性菌和真菌，病原菌組和污染組的各類細(xì)菌平均報(bào)陽時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，病原菌組報(bào)陽時(shí)間短于污染組，見表1。病原菌組報(bào)陽時(shí)間最早的是腸球菌(10.20±8.00)h，其次是大腸埃希菌(11.12±3.91)h、金黃色葡萄球菌(12.22±5.08)h、肺炎克雷伯菌(14.72±10.45)h、其他革蘭陰性菌(16.11±12.97)h和凝固酶陰性葡萄球菌(16.42±5.74)h。見表1、圖1。

2.3報(bào)陽時(shí)間對(duì)病原菌的預(yù)測(cè)效果革蘭陰性菌報(bào)陽時(shí)間≤16.59 h，BSI的敏感性、特異性、PPV、NPV分別為84.09%、100.00%、100.00%、70.81%；革蘭陽性菌報(bào)陽時(shí)間≤20.96 h，BSI的敏感性、特異性、PPV、NPV分別為96.77%、94.44%、93.77%、97.11%。見表2。

表1　病原菌分布及陽性菌株報(bào)警時(shí)間

圖1 　病原菌組報(bào)警時(shí)間分布

Table 2Predictive value of TTP of pathogenic bacteria

病原菌AUCCut-off值(h)敏感性(%)特異性(%)PPV(%)NPV(%)革蘭陽性菌0.99≤20.9696.7794.4493.7797.12革蘭陰性菌0.95≤16.5984.09100.00100.0070.81真菌0.78≤28.9866.6783.3366.6783.33合計(jì)0.95<18.9987.1894.9095.7984.80

3討論

近年來，隨著免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，以及大型醫(yī)療操作和手術(shù)的廣泛開展，BSI的發(fā)病率逐年增多，全球每年約有200 000例發(fā)生BSI，病死率為20%～50%，是最嚴(yán)重的感染性疾病之一[8]。血培養(yǎng)作為BSI診斷和病情監(jiān)測(cè)的重要手段[9]，能夠提供準(zhǔn)確、直觀的BSI病原學(xué)診斷指標(biāo)，對(duì)感染性疾病的診斷、治療和預(yù)后都具有重要的臨床意義。由于臨床對(duì)血培養(yǎng)重視不夠，護(hù)士采血方式不正確，易導(dǎo)致血培養(yǎng)污染，造成假陽性，不僅浪費(fèi)資源，而且會(huì)誤導(dǎo)臨床，延誤病情的診治，因此，如何判斷分離菌是病原菌還是污染菌尤為重要。

凝固酶陰性葡萄球菌屬人體皮膚正常菌群，定植于人體皮膚體表、黏膜等。本研究從2 605份血培養(yǎng)標(biāo)本共分離出137株細(xì)菌，其中污染菌為59株，占43.07%，高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告[10-11]，其中以凝固酶陰性葡萄球菌的污染率最高，達(dá)75.76%。本院血培養(yǎng)污染以凝固酶陰性葡萄球?yàn)橹饔袃煞矫嬖颍?1)采血過程中局部消毒不徹底，細(xì)菌隨針刺帶入被檢血中；(2)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管患者，導(dǎo)管處采血時(shí)將導(dǎo)管內(nèi)移生的定植菌帶入血培養(yǎng)瓶中[8]。因此，血培養(yǎng)采集的質(zhì)量控制對(duì)降低假陽性具有十分重要的意義。

血培養(yǎng)的陽性檢出時(shí)間與血液中細(xì)菌的含量呈反比，由于污染菌的菌量通常較少，故陽性檢出時(shí)間較長(zhǎng)，報(bào)警時(shí)間較晚；BSI血液中致病菌較多，相應(yīng)的陽性檢出時(shí)間較短，故陽性報(bào)警時(shí)間較早。本研究中感染組的陽性報(bào)警時(shí)間為(13.86±8.19)h，短于污染組的報(bào)陽時(shí)間(40.72±20.96)h；且不同病原菌報(bào)陽時(shí)間不同，最快的是腸球菌，最晚的是真菌，說明陽性報(bào)警時(shí)間與細(xì)菌菌屬有關(guān)，當(dāng)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌陽性報(bào)警時(shí)間分別≤20.96 h和16.59 h，可提示檢出菌為BSI的病原菌。

分子生物學(xué)方法可通過分析患者的血標(biāo)本，提供快速、準(zhǔn)確的細(xì)菌或真菌感染信息，甚至提供常見致病菌的耐藥基因檢測(cè)結(jié)果[12-14]，但其要求高，需具備一定的設(shè)備和技術(shù)，且成本昂貴，一般醫(yī)院無法實(shí)現(xiàn)；而根據(jù)血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間，并結(jié)合臨床其他指標(biāo)，對(duì)于早期判斷檢出菌為病原菌或污染菌具有一定的參考價(jià)值，且該方法無需特殊設(shè)備，簡(jiǎn)便可行，方便推廣。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]Stefani S.Diagnostic techniques in bloodstream infections：where are we going[J].Int J Antimicrob Agents，2009，34(Suppl 4): S9-S12.

[2]趙聲遠(yuǎn)，肖淑珍，韓立中，等.住院患者血流感染分離病原體及其耐藥性[J].中國(guó)感染控制雜志，2014,13(5)：266-270.

[3]張婷菊，劉貴建.降低血培養(yǎng)污染的對(duì)策[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，35(1)：119-120.

[4]Tokars JI. Predictive value of blood cultures positive for coagulase-negative staphylococci: implications for patient care and health care quality assurance[J].Clin Infect Dis,2004,39(3):333-341.

[5]Rahkonen M, Luttinen S, Soskela M, et al. True bacteremias caused by coagulase negative staphylococcus are difficult to distinguish from blood culture contaminants [J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2012,31(10):2639-2644.

[6]黃聲雷，胡必杰，謝紅梅，等. 血培養(yǎng)報(bào)陽瓶數(shù)對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌血流感染鑒別診斷的價(jià)值[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(10): 2592-2594.

[7]王沛，何永貴，陳學(xué)兵.陽性報(bào)警時(shí)間法快速鑒定血培養(yǎng)中的葡萄球菌[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2009，24(11): 850-851.

[8]周庭銀，倪語星，王明貴，等. 血流感染實(shí)驗(yàn)診斷與臨床診治[M].2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2014.

[9]劉曄華，穆紅，張堅(jiān)磊.血培養(yǎng)菌譜調(diào)查及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(13):2807-2809.

[10] 葉智穎，呂火祥，魏取好，等.1550例血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間與分離菌種類分布的分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(10):2106-2108.

[11] 關(guān)幼華，周金鳳，區(qū)云枝. 血培養(yǎng)菌株分布與陽性報(bào)警時(shí)間的意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013，28(4):263-266.

[12] 郭建，吳文娟.血流感染分子診斷的研究進(jìn)展[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2014,29(6)：584-589.

[13] Afshari A，Schrenzel J，Ieven M，et al.Bench-to-bedside review: rapid molecular diagnostics for bloodstream infection-a new frontier?[J].Crit Care，2012，16(3): 222.

[14] Loonen AJ，de Jager CP，Tosserams J，et al.Biomarkers and molecular analysis to improve bloodstream infection diagnostics in an emergency care unit[J].PLoS One，2014，9(1): e87315.

(本文編輯：豆清婭)

·論著·

Role of time to positivity of blood culture in differentiating bloodstream infection from contamination during blood withdrawal

GUOJian-lian1， XIAO Bin-long1，LIU Hui-na1, JIANG Xian-hai1，LI Qiang2 (1 PLA 175th Hospital, The Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 363000,China；2 Zhangzhou Municipal Hospital of Fujian Province, Zhangzhou 363000，China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze the significance of time to positivity(TTP) of blood culture in differentiating bloodstream infection(BSI) from contamination during blood withdrawal.MethodsClinical data and TTP of blood culture in patients hospitalized in different departments from November 2013 to November 2014 were compared retrospectively, role of TTP in differential diagnosis of BSI was evaluated.ResultsOf 2 605 blood culture specimens, 137 were positive for blood culture，78(56.93%) of which were pathogenic bacteria and 59(43.07%) were contaminated bacteria, coagulase negative staphylococcus had the highest contamination rate(75.76%)，while Escherichia coli had the lowest contamination rate(12.50%). TTP of pathogenic bacteria was shorter than that of contaminated bacteria ([13.86±8.19] h vs [40.72±20.96]h, P<0.05). Of pathogenic bacteria, Enterococcus had the earliest TTP ([10.20±8.00]h),followed by Escherichia coli([11.12±3.91] h), Staphylococcus aureus([12.22±5.08]h), Klebsiella pneumoniae([14.72±10.45] h), the other gram-negative bacteria([16.11±12.97] h),and coagulase negative staphylococci([16.42±5.74] h), fungi had the latest TTP ([29.04±3.67]h ). TTP of gram-negative bacteria was ≤16.59 h, sensitivity and specificity of BSI were 84.09% and 100.00% respectively; TTP of gram-positive bacteria was ≤20.96 h, sensitivity and specificity of BSI were 96.77% and 94.44% respectively.ConclusionCombination of TTP of blood culture and other clinical indications can provide reference for early differentiating isolated pathogenic bacteria from contaminated bacteria.

[Key words]blood culture; bloodstream infection； time to positivity； contaminated bacteria; pathogenic bacteria

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2015.12.004

[通信作者]何迎春E-mail:107670240@qq.com

[作者簡(jiǎn)介]劉世華(1969-)，女(漢族)，湖南省長(zhǎng)沙市人，主任護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

[基金項(xiàng)目]湖南省衛(wèi)生計(jì)生委課題(B2015-132)

[收稿日期]2015-04-12

[中圖分類號(hào)]R446.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2015)12-0803-04