口腔護(hù)理預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展

段輝秀

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口腔護(hù)理預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展

段輝秀

呼吸機相關(guān)性肺炎；口腔護(hù)理；預(yù)防

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是機械通氣患者最主要的并發(fā)癥之一，怎樣預(yù)防VAP已經(jīng)成為ICU醫(yī)護(hù)人員最主要的任務(wù)之一?？谇蛔o(hù)理是預(yù)防VAP的關(guān)鍵措施之一，臨床上使用的口腔護(hù)理方法有很多種，其對預(yù)防VAP的作用也是各有不同。現(xiàn)針對口腔護(hù)理的重要性以及各種口腔護(hù)理的方式作對比研究，旨在找尋一種更好更有效的口腔護(hù)理方法以降低VAP的發(fā)生率。

一、口腔護(hù)理的必要性

不管是經(jīng)口插管還是經(jīng)鼻插管，患者的會厭都出于半開放狀態(tài)，從而使得患者的聲門暴露在外。當(dāng)患者吞咽口咽部分泌物時，由于氣管插管的影響會厭不能向正常人那樣完全關(guān)閉，從而導(dǎo)致部分分泌物進(jìn)入肺內(nèi)引發(fā)VAP。經(jīng)口氣管插管的患者因為導(dǎo)管和牙墊位置的影響，自身無法將口腔分泌物排除體外，尤其是意識障礙的患者，因此經(jīng)口插管會導(dǎo)致大量的細(xì)菌定植在口腔，成為VAP的高危因素。夏彩芬[1]的研究表明，加強口腔護(hù)理，VAP的發(fā)生率顯著降低。van Nieuwenhoven等[2]通過經(jīng)濟(jì)學(xué)的指標(biāo)分析得出，口腔護(hù)理的成本是2500美元/例患者，而所獲得的收益是總體為患者節(jié)約了16119美元/例患者。因此口腔護(hù)理是經(jīng)濟(jì)實惠的，并且能顯著降低VAP的發(fā)生率。

二、口腔負(fù)壓吸引

口腔分泌物是引起VAP的主要原因之一，清除口腔分泌物便可減少VAP的發(fā)生率。經(jīng)口插管患者不能自主將口腔分泌物排除體外，故需要外界的吸引。但吸引頻率和壓力尚未有標(biāo)準(zhǔn)確定，目前主要采用的是間斷口腔分泌物的吸引。朱曉燕等[3]在口腔分泌物過多的經(jīng)口插管患者中采用持續(xù)口腔低負(fù)壓吸引，即根據(jù)患者的意識情況、耐受能力和口腔分泌物的多少調(diào)節(jié)中心負(fù)壓值。成人一般取40～50 mmHg，連接無菌硅膠吸痰管，將吸痰管插入咬合器3～4 cm，避開口腔黏膜，用膠布固定，以此方法進(jìn)行口腔分泌物的吸引，而對照組僅采用傳統(tǒng)的間斷口腔分泌物吸引。研究表明口腔分泌物的吸引可降低VAP的發(fā)生率(8/24vs. 16/24)。Chow 等[4]采用自制的持續(xù)口腔負(fù)壓吸引器吸引經(jīng)口氣管插管的患者，顯著降低了VAP的發(fā)生率(71‰vs. 141‰)，并縮短了患者的機械通氣使用時間(3.2vs. 5.9 d)。Tsai等[5]研究提出，在給患者翻身前，進(jìn)行口腔分泌物的吸引，能降低口腔分泌物在翻身過程中流入下呼吸道的機率，從而能降低VAP的發(fā)生率(2.6%vs. 11%)。以上研究均表明口腔負(fù)壓吸引能降低VAP的發(fā)生率，因而，在有條件的單位可開展持續(xù)口腔負(fù)壓吸引，以降低VAP的發(fā)生。

三、口腔清潔方法

1. 擦洗法：現(xiàn)在臨床上最常見的口腔護(hù)理方法是按照教科書上的操作方法，即使用口腔護(hù)理包，用鑷子夾取蘸有生理鹽水或者根據(jù)患者的口腔情況使用的嗽口水進(jìn)行擦洗。實踐證明此方法對于經(jīng)口插管的患者有很大的弊端，對于口咽部、舌下、舌后根等死角部位不能夠清洗干凈，導(dǎo)致分泌物不斷地積累殘留。徐璟等[6]的臨床研究表明傳統(tǒng)的擦洗法口腔細(xì)菌菌落數(shù)以及VAP的發(fā)生率均高于改進(jìn)的各種口腔護(hù)理方法。王雅寧等[7]的研究指出，改良后的干濕棉球擦洗法比傳統(tǒng)的濕棉球擦洗法能更有效的清除表面的分泌物和口腔內(nèi)粘附的牢固菌。龍云等[8]的研究也表明，與僅采用口腔擦洗的患者相比，進(jìn)行口腔擦洗加沖洗的患者口腔細(xì)菌菌落數(shù)及VAP的發(fā)生率更低。所以，單用擦洗法對于預(yù)防VAP的作用效果不明顯。

2. 沖洗法：口咽腔沖洗法即改良后的擦洗法。它的優(yōu)點在于從一側(cè)嘴角注入沖洗液給集聚附著于口腔黏膜上和舌咽部上的定植菌及分泌物一個沖擊震動的過程，然后從另一側(cè)將沖洗液用負(fù)壓吸出，從而減少分泌物和定植菌的下漏與移行。胡曉等[9]研究，由兩名護(hù)士配合，在進(jìn)行口腔護(hù)理前，將患者床頭抬高30度，氣囊壓力維持在25～35 cmH2O，并將患者頭略偏向操作者，助手固定氣管插管，松開固定導(dǎo)管的膠布，操作者取下牙墊清洗，按照擦洗法清潔口腔黏膜、牙齒、舌及上下顎后，按照沖洗法從一側(cè)嘴角向口腔內(nèi)注入漱口液，同時助手在對側(cè)口角做同步吸引，進(jìn)行兩個循環(huán)。該方法與傳統(tǒng)擦洗發(fā)相比，可使口腔更清潔干凈，VAP發(fā)生率更低(16%vs. 45%)。王吉軍等[10]的研究也表明,改良后的沖洗法可明顯降低VAP的發(fā)生率。但是，根據(jù)臨床應(yīng)用后總結(jié)得出，該方法用于昏迷的患者時，沖洗液容易誤入氣道，引起誤吸和吸入性肺炎等并發(fā)癥。故不建議在昏迷患者中使用沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理。

3. 刷洗法: 不管是擦洗法還是沖洗法，都很難清理掉口腔死角如牙齒縫隙等的分泌物。為能更好的清理這些口腔分泌物，國內(nèi)外學(xué)者在口腔護(hù)理中提出了刷洗法。鄒紅等[11]提出在經(jīng)口插管的患者中采用刷洗法，即操作者先將軟毛刷置入漱口液中浸泡15 s左右，按照外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、咬合面、頰部、舌面的先后順序刷洗。牙齒內(nèi)外側(cè)面采用豎刷法，咬合面采用橫刷法，頰部和舌面由內(nèi)而外輕刷。傳統(tǒng)組僅給予沖洗聯(lián)合擦洗進(jìn)行口腔護(hù)理，研究表明，刷洗法可以降低VAP的發(fā)生率(8%vs. 27%)，并縮短患者的機械通氣時間(17 dvs. 8 d)。袁海燕[12]的研究進(jìn)一步細(xì)化了刷洗法即刷牙沖洗法。首先將氣管插管的氣囊充氣，使氣囊與氣管壁處于密封狀態(tài)，將患者床頭搖高30度，患者頭偏向操作者方向，助手固定導(dǎo)管，操作者用漱口液浸泡后的軟毛刷為患者刷牙。先對側(cè)后近側(cè)，按照前面介紹的順序和方法刷洗干凈，然后操作者從患者一側(cè)口角高處沖洗，助手同步在對側(cè)低處吸引，然后換另一側(cè)，以此兩個循環(huán)。最后進(jìn)行一次氣囊上部的深吸痰，清理呼吸道。確定導(dǎo)管的插入深度，更換牙墊并用膠布妥善固定，放氣至正常壓力。但最近的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)在其他口腔護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合刷洗法并不能降低VAP的發(fā)生率(RR 0.77; 95% CI 0.50 ～ 1.21)[13]。這可能是常規(guī)沖洗法和擦洗法已經(jīng)做得很好，在此基礎(chǔ)上再聯(lián)合刷洗法并不能進(jìn)一步降低口腔細(xì)菌的定植，故不能再進(jìn)一步降低VAP的發(fā)生率。因而，在口腔擦洗和沖洗做得不是很到位的醫(yī)院，可以償試聯(lián)合應(yīng)用刷洗法。

四、口腔清潔劑選擇

市面上可以買到的預(yù)防VAP的口腔清潔劑多種多樣，但哪一種口腔清潔劑更適合患者各有不同。鄭延玲等[14]提出采用酸性氧化電位水進(jìn)行口腔護(hù)理可以降低VAP的發(fā)生率。但該研究樣本量較小，試驗組和對照組分別為56例的50例，可能會導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。也有研究者采用葆爾爽、西吡氯銨、口泰等口腔清潔劑預(yù)防VAP，但未能降低VAP的發(fā)生率，同時也因各種原因而未被醫(yī)務(wù)人員廣泛采納[15]。目前在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)使用最廣泛的口腔清潔劑是氯已定(商品名：洗必泰)。最近的一項發(fā)生在阿根廷的大樣本研究表明，采用0.12%的氯已定進(jìn)行口腔護(hù)理，可以使患者的VAP發(fā)生率降低6%、機械通氣時間降低1 d[16]。

VAP的發(fā)生導(dǎo)致患者住院時間延長、病死率增加，必須采取積極有效地預(yù)防措施，才能有效地控制VAP的發(fā)生率，減少醫(yī)療成本，提高患者生存質(zhì)量?？谇蛔o(hù)理則是較為經(jīng)濟(jì)的預(yù)防VAP的措施之一。在重癥監(jiān)護(hù)室的病患照護(hù)中，常規(guī)應(yīng)用氯已定等口腔清潔劑進(jìn)行口腔護(hù)理(包括擦洗、沖洗和刷洗)可以降低VAP的發(fā)生率。有條件的單位也可進(jìn)一步開展持續(xù)口腔負(fù)壓吸引，同樣可以達(dá)到進(jìn)一步降低VAP的發(fā)生率。

1夏彩芬. 口腔強化護(hù)理對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志, 2014, 33(1): 117-118.

2van Nieuwenhoven CA, Buskens E, Bergmans DC, et al. Oral decontamination is cost-saving in the prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive care units [J]. Crit Care Med, 2004, 32(1): 126-130.

3朱曉燕, 魏薇萍, 譚耘. 不同吸痰方法用于經(jīng)口氣管插管患者的對比研究[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2013, 22(13): 1466-1467.

4Chow MC, Kwok SM, Luk HW, et al. Effect of continuous oral suctioning on the development of ventilator-associated pneumonia: a pilot randomized controlled trial [J]. Int J Nurs Stud, 2012, 49(11): 1333-1341.

5Tsai HH, Lin FC, Chang SC. Intermittent suction of oral secretions before each positional change may reduce ventilator-associated pneumonia: a pilot study[J]. Am J Med Sci, 2008, 336(5): 397-401.

6徐璟, 馮波, 賀玲, 等. 不同口腔護(hù)理方法預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎及口腔感染的效果觀察[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2007, 22(7)：56-57.

7王雅寧, 王鴻雁, 翟麗萍, 等. 干濕棉球擦拭法口腔護(hù)理預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的研究[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2013, 28(11)：15-16.

8龍云, 牟園芬, 左右, 等. 改良口腔護(hù)理對經(jīng)口氣管插管患者的效果觀察[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2012, 27(24): 2290-2293.

9胡曉, 陳瑜. 改進(jìn)口腔護(hù)理方法對呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防作用[J]. 西南國防醫(yī)藥, 2009, 19(7)：733-734.

10王吉軍, 周培花. 經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理方法的改良[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版，2014, 7(6)：718-179.

11鄒紅, 萬小紅, 邱秋娟. 常規(guī)刷牙預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的效果觀察[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2011, 26(15): 48-49.

12袁海燕. 刷牙沖洗口腔護(hù)理對呼吸機相關(guān)性肺炎的影響[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2011, 17(19): 1-3.

13Gu WJ, Gong YZ, Pan L, et al. Impact of oral care with versus without toothbrushing on the prevention of ventilatorassociated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Critical Care, 2012, 16(5): R190.

14鄭延玲, 石繼巧, 彭旭. 酸性氧化電位水口腔護(hù)理對降低VAP發(fā)生率的效果觀察[J]. 中國感染控制雜志, 2013,12(3):233-234.

15宮婷, 胡章云, 張麗麗, 等. 葆爾爽口腔護(hù)理對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響[J]. 安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報, 2012, 11(5): 62-63.

16Nicolosi LN, Del Carmen Rubio M, Martinez CD, et al. Effect of oral hygiene and 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in preventing of ventilator-associated pneumonia after cardiovascular surgery[J]. Respir Care, 2014, 59(4): 504-509.

(本文編輯：黃紅稷)

段輝秀. 口腔護(hù)理預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(2)： 237-238.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.02.038

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室

R563

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2015-05-23)