阻塞性睡眠呼吸暫停在關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期中的管理

王重陽　吳偉乾　田宗升　李明嫻

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阻塞性睡眠呼吸暫停在關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期中的管理

王重陽1吳偉乾2田宗升1李明嫻1

睡眠呼吸暫停，阻塞性；關(guān)節(jié)置換；圍手術(shù)期；管理

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA)是一個(gè)常見的但經(jīng)常被忽視的呼吸睡眠失調(diào)性疾病。特征為睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)作的部分或完全上氣道阻塞引起的呼吸暫停或低通氣[1-2]。這種狀況最終發(fā)生慢性間歇性低氧血癥，導(dǎo)致疲乏、頭疼、白天嗜睡、個(gè)性改變、心肺疾病、生活質(zhì)量降低等[3]。實(shí)際上，人們已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到OSA和高血壓、糖尿病、代謝性疾病、心衰、冠狀動(dòng)脈性疾病、心律失常、中風(fēng)、肺動(dòng)脈高壓、神經(jīng)認(rèn)知和心境障礙之間強(qiáng)大關(guān)聯(lián)的現(xiàn)象。同時(shí)OSA已經(jīng)被認(rèn)定為除關(guān)節(jié)置換手術(shù)外，術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素。但是，絕大多數(shù)臨床醫(yī)生并沒有意識(shí)到OSA已經(jīng)成為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素[4-5]，且國內(nèi)很少有人報(bào)道有關(guān)這方面的文獻(xiàn)。肥胖作為OSA最重要的危險(xiǎn)因素，在行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的發(fā)病率逐漸增加，導(dǎo)致在過去幾年里診斷為OSA的患者在行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中急劇增加[6]。OSA已經(jīng)成為在關(guān)節(jié)置換術(shù)中影響患者健康的一個(gè)重要的公共衛(wèi)生話題，診斷基于臨床表現(xiàn)和多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)研究結(jié)果的聯(lián)合評(píng)估。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)，能評(píng)估疾病的嚴(yán)重性并指導(dǎo)治療方案的選擇。減輕體重是術(shù)前最有效的OSA治療方法。持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)可以有效治療關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期OSA，并減少緊急插管的危險(xiǎn)。

一、流行病學(xué)資料

普通人群中OSA發(fā)病率在女性為2%，男性為4%?？刹樵兊降膰馕墨I(xiàn)表明OSA在關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的患病率為5.9%到8.9%[4, 7-10]，但OSA更加常見于行關(guān)節(jié)置換術(shù)的男性患者中[4, 9]。隨著生活質(zhì)量的提高，肥胖在行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的發(fā)病率逐年增加，同時(shí)肥胖可以顯著增加患OSA 的風(fēng)險(xiǎn)[11]，體重每增加10%，OSA患病率增加6倍[12]。Berend和Harrison等[4, 9]發(fā)現(xiàn)在行關(guān)節(jié)置換的患者中，病態(tài)肥胖患者OSA的患病率更高。因此行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中OSA的患病率在將來會(huì)急劇的增加。絕經(jīng)后的婦女患OSA的風(fēng)險(xiǎn)更高，激素替代治療能夠預(yù)防這種風(fēng)險(xiǎn)。OSA有明顯的家族遺傳傾向，并且OSA的患病率隨著年齡的增長而增加。

二、OSA和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性

OSA和高血壓、糖尿病、代謝性疾病、心衰、冠狀動(dòng)脈性疾病、心律失常、中風(fēng)、肺栓塞、神經(jīng)認(rèn)知和心境障礙等之間關(guān)聯(lián)的現(xiàn)象已逐漸被認(rèn)識(shí)到, 而上述疾病又是關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，因此OSA和關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥是密不可分的。文獻(xiàn)表明OSA患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[4-5, 8-10, 13]。Gupta等[13]回顧分析了101例行髖或膝關(guān)節(jié)置換的OSA患者的結(jié)果后指出，OSA的出現(xiàn)與相當(dāng)數(shù)量的術(shù)后并發(fā)癥相聯(lián)系，和對(duì)照組比較(18%)，39%的OSA患者出現(xiàn)并發(fā)癥，且絕大多數(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)在術(shù)后第1天。對(duì)照組中9%的患者出現(xiàn)了心肌缺血和呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥并需要轉(zhuǎn)去重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit, ICU)，而在OSA患者中上述情況發(fā)生率高達(dá)24%，并且住院時(shí)間更長。Berend等[4]發(fā)現(xiàn)對(duì)OSA患者采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)評(píng)分，并存病更多，住院時(shí)間更長，術(shù)后出現(xiàn)低氧、尿潴留、腸梗阻、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的幾率更高。D′Apuzzo等[8]首次回顧性分析髖、膝關(guān)節(jié)翻修之后OSA患者是否有更高的住院并發(fā)癥，和沒有OSA的患者相比(0.2%)，住院患者的死亡率在OSA患者中有所增加(0.4%)，并且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OSA患者發(fā)生肺栓塞的可能是對(duì)照組的2倍并且住院費(fèi)用有所增加。Chung等[10]觀察了2006到2010年間近400家美國醫(yī)院行髖和膝關(guān)節(jié)置換的患者，發(fā)現(xiàn)OSA是威脅生命的主要并發(fā)癥(呼吸衰竭、機(jī)械通氣、房顫、肺部并發(fā)癥)的獨(dú)立高危因素，但是OSA并沒有與逐漸增加的住院死亡率相聯(lián)系，然而研究者并沒有明確解釋為什么OSA導(dǎo)致了逐漸增加的術(shù)后并發(fā)癥，也沒有說明導(dǎo)致逐漸增加的住院死亡率的原因。Griffin等[7]對(duì)美國住院患者樣本庫(nationwide inpatient sample, NIS)中22988例行肩關(guān)節(jié)置換的患者分析后發(fā)現(xiàn)，由于術(shù)前詳細(xì)的篩查計(jì)劃和圍手術(shù)期間嚴(yán)密的監(jiān)控措施，使得OSA患者和對(duì)照組住院死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率大體相等。

三、OSA增加人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的原因

在關(guān)節(jié)置換術(shù)后較早的一段時(shí)間里，OSA相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥可能和鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑的延遲效應(yīng)有關(guān)。同時(shí)關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者在較早階段處于臥床，這些患者在術(shù)后多保持在仰臥位。仰臥位時(shí)可使上氣道更加狹窄、氣道阻塞加重、缺氧加重，睡眠呼吸暫停發(fā)病率較側(cè)臥位高，這無意中又增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后2～3 d里，所謂的快速眼動(dòng)睡眠(rapid eye movement, REM)反跳是最有可能和術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)聯(lián)的。患者在住院期間由于持續(xù)的打擾經(jīng)歷了睡眠的剝奪，一旦患者入睡，為了補(bǔ)償這個(gè)剝奪，REM總數(shù)會(huì)相應(yīng)的增加，而REM階段是呼吸暫停和低通氣最容易出現(xiàn)的時(shí)候，因此血氧不足最危險(xiǎn)的階段就是REM階段，此時(shí)也最容易發(fā)生并發(fā)癥。

四、OSA的分類、危險(xiǎn)因素、體格檢查及篩查方法

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是OSA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是嚴(yán)重程度分類的客觀依據(jù)。睡眠呼吸暫停定義[14]：氣流停止≥10 s。低通氣：氣流較基線水平下降持續(xù)時(shí)間≥10 s伴有腦電微覺醒或氣流較基線水平下降≥30%，并伴有動(dòng)脈血氧飽和度下降≥4%或氣流較基線水平下降≥50%，并伴有動(dòng)脈血氧飽和度下降≥3%。嚴(yán)重程度根據(jù)AHI(每小時(shí)睡眠呼吸暫停和低通氣頻率，即呼吸暫停-低通氣指數(shù))[15]分類：輕度：AHI 5～14；中度：15～29；重度：≥30。OSA的危險(xiǎn)因素包括[16-18]：肥胖(特別是BMI≥35 kg/m2)、OSA家族史、男性、絕經(jīng)期、難治性高血壓、充血性心衰、心律失常、中風(fēng)、2型糖尿病、房顫、硬組織顱面畸形(縮頜、小頜畸形、短頭)、軟組織顱面畸形(巨舌、巨大的懸雍垂、扁桃體肥大、長軟腭)、煙草或酒精及鎮(zhèn)靜劑的使用。此外，圍手術(shù)期某些方面的管理可以增加OSA的風(fēng)險(xiǎn)。如全麻可以導(dǎo)致咽部的塌陷，這就強(qiáng)調(diào)了患者拔管后需要呼吸監(jiān)測(cè)。病史和體格檢查是臨床診斷的基石。詢問患者和家屬有關(guān)患者夜間和白天的癥狀可以提供有關(guān)患者睡眠的重要信息。體格檢查包括肥胖的評(píng)估、頸圍、縮頜、小頜畸形、巨舌、下舌骨移位等[19]。為了證實(shí)臨床上對(duì)OSA的診斷懷疑，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是有必要的，同時(shí)它可以評(píng)估疾病的嚴(yán)重性并指導(dǎo)選擇治療的方法。篩選工具可以發(fā)現(xiàn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中OSA高危的患者。OSA相關(guān)的3個(gè)篩選工具都已經(jīng)在手術(shù)患者中經(jīng)過驗(yàn)證[20-23]：柏林調(diào)查問卷、ASA檢查表、STOP-BANG調(diào)查問卷。三個(gè)篩選工具都被證實(shí)有高靈敏度，使用任何一個(gè)篩選工具都能提高術(shù)前鑒別OSA的可能性，其中STOP-BANG調(diào)查問卷是最簡單快速的調(diào)查問卷。

五、OSA在關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期中的管理

1. 術(shù)前管理：術(shù)前應(yīng)詳細(xì)體格檢查和詢問患者睡眠史。柏林調(diào)查問卷、ASA檢查表、STOP-BANG調(diào)查問卷對(duì)于識(shí)別高OSA風(fēng)險(xiǎn)的患者來說是非常重要的。對(duì)于OSA高危或者不能因?yàn)樵\斷性測(cè)試和OSA治療而推遲手術(shù)的患者，最謹(jǐn)慎的做法是假設(shè)患者有中度或重度的OSA并繼續(xù)手術(shù)，同時(shí)應(yīng)該告知麻醉師，因?yàn)樗麄兛赡軙?huì)在術(shù)中選擇一個(gè)不同的策略來對(duì)患者進(jìn)行麻醉管理，必要時(shí)進(jìn)行全面的呼吸和心血管評(píng)估，包括進(jìn)行ECG、胸片和超聲心動(dòng)圖檢查。有持續(xù)的高血壓或心肺衰竭的患者應(yīng)該在術(shù)前行鼻導(dǎo)管CPAP治療并積極治療原發(fā)病。術(shù)前應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜或阿片類藥物。對(duì)于擇期手術(shù)的病態(tài)肥胖患者，術(shù)前應(yīng)通過改善飲食和生活方式減輕體重，文獻(xiàn)證實(shí)減輕體重能夠緩解OSA癥狀并減輕OSA嚴(yán)重程度。準(zhǔn)備充分的術(shù)前訪問、心理支持和仔細(xì)的解釋對(duì)OSA患者也很重要。

2. 術(shù)中管理：盡管ASA在2006年的實(shí)踐指南里推薦對(duì)于OSA高危的患者應(yīng)盡可能使用局麻，然而沒有采用這種麻醉的文獻(xiàn)報(bào)告并且在關(guān)節(jié)置換術(shù)中單純的局麻是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。最新的文獻(xiàn)表明，全麻、與椎管內(nèi)麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉主要并發(fā)癥發(fā)生率較低[24]。因此在關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用椎管內(nèi)麻醉比較安全。如果必須行全麻，應(yīng)該注意伴隨麻醉誘導(dǎo)而產(chǎn)生的呼吸阻塞。術(shù)中監(jiān)測(cè)應(yīng)該包括ECG、脈搏血氧測(cè)定、潮氣量、血?dú)夥治?、?dòng)脈穿刺(直接監(jiān)測(cè)血壓)，同時(shí)應(yīng)該保證全麻后能夠迅速恢復(fù)意識(shí)。中效的肌肉松弛劑比長效的更可取。為了保持液體平衡并且使心臟功能最優(yōu)化，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓和肺動(dòng)脈壓力?？捎妹糠昼娡饬縼砜刂仆猓S持正常的血?dú)馑健?/p>

3. 術(shù)后管理：臨床上對(duì)于高?；蛟\斷為OSA的患者應(yīng)密切關(guān)注氣道管理，在患者完全清醒時(shí)再拔管。因?yàn)槭中g(shù)的需要，這些患者在術(shù)后多保持在仰臥位。然而，在仰臥位時(shí)RDI(呼吸紊亂指數(shù))比在側(cè)臥位時(shí)至少高2倍，上氣道更加狹窄、氣道阻塞加重、缺氧加重可導(dǎo)致一系列危害，如心血管系統(tǒng)改變、腦組織缺氧等等。采用坐或側(cè)臥位的姿勢(shì)可以減少呼吸暫停發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，這就要求患者盡可能早的半坐起或側(cè)臥位睡覺。如患者依從性差，可采取口腔設(shè)備治療。在麻醉蘇醒室或病房里要繼續(xù)嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)脈搏血氧，術(shù)后盡可能早的接受CPAP治療，可以有效治療OSA并減少緊急插管的危險(xiǎn)[25]。應(yīng)注意液體出入量的平衡，防止出現(xiàn)腦細(xì)胞缺氧、腎衰等等。術(shù)后疼痛的管理上應(yīng)避免使用阿片類或鎮(zhèn)靜類藥物，改用非甾體類止疼藥，目標(biāo)是適度的疼痛緩解。完全的疼痛緩解就意味著疼痛不再是一個(gè)讓患者保持覺醒的刺激，將導(dǎo)致REM急劇的增加而發(fā)生突然的呼吸暫停。

OSA在行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的發(fā)病率不斷增加，并已經(jīng)被證明是增加人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素。但是絕大多數(shù)臨床醫(yī)生并沒有意識(shí)到OSA在關(guān)節(jié)置換術(shù)中所造成的危害，并且國內(nèi)很少有報(bào)道OSA在人工關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期管理方面的文獻(xiàn)。本綜述討論了OSA在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的危害、OSA的危險(xiǎn)因素、術(shù)前篩選工具及圍手術(shù)期OSA的管理，以此提高臨床醫(yī)生對(duì)OSA在關(guān)節(jié)置換術(shù)中重要性的認(rèn)識(shí)。認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病并做好圍手術(shù)期間的管理有助于阻止圍手術(shù)期間急性呼吸道梗阻和危險(xiǎn)生命的呼吸暫停，同時(shí)有助于減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

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(本文編輯：王亞南)

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.02.028

130021 吉林，吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科1、骨關(guān)節(jié)外科2

李明嫻，Email: limingxian_118@163.com

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