內(nèi)鏡超聲彈性成像技術(shù)對(duì)慢性胰腺炎的診斷價(jià)值

高綏之　楊?lèi)偂×螌?zhuān)　李兆申

200433　上海，第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅(高綏之、楊?lèi)?；第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科(廖專(zhuān)、李兆申)

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內(nèi)鏡超聲彈性成像技術(shù)對(duì)慢性胰腺炎的診斷價(jià)值

高綏之楊?lèi)偭螌?zhuān)李兆申

200433上海，第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅(高綏之、楊?lèi)?；第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科(廖專(zhuān)、李兆申)

內(nèi)鏡超聲彈性成像是一種實(shí)時(shí)評(píng)估組織硬度的技術(shù)，可以很好地顯示與組織病理相關(guān)部位的彈性，自1991年首次提出至今，經(jīng)過(guò)二十余年的研究已發(fā)展到臨床實(shí)用階段，并成為近年來(lái)醫(yī)學(xué)超聲成像領(lǐng)域的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域之一，已成功應(yīng)用于甲狀腺[1]、乳腺[2]等疾病的診斷。

慢性胰腺炎(CP)是以胰腺炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)、進(jìn)行性纖維化以及內(nèi)分泌和外分泌組織的丟失為特征，診斷大多基于胰腺的形態(tài)學(xué)和外分泌功能的改變，而后者的測(cè)試方法目前很局限[3]。近年來(lái)，核磁共振成像(MRI)、磁共振膽胰管造影(MRCP)以及EUS 技術(shù)的發(fā)展，顯著提高了檢測(cè)CP形態(tài)學(xué)改變的敏感性[4-8]。其中EUS目前被認(rèn)為敏感性最高[9]。在CP中，胰腺纖維化程度通常與組織的彈性成反比，內(nèi)鏡超聲彈性成像技術(shù)作為評(píng)估組織彈性的新方法，在明確病變性質(zhì)等方面表現(xiàn)出優(yōu)越的性能，因而在CP的診斷方面具有重要的價(jià)值。

一、內(nèi)鏡超聲彈性成像技術(shù)的基本原理

內(nèi)鏡超聲彈性成像技術(shù)是探測(cè)組織內(nèi)部彈性模量等力學(xué)屬性的重要方法，其原理是對(duì)組織施加一個(gè)內(nèi)部(包括自身的)或外部的動(dòng)態(tài)或靜態(tài)與準(zhǔn)靜態(tài)的激勵(lì)，使組織在位移、速度或應(yīng)變方面產(chǎn)生響應(yīng)。彈性系數(shù)大即硬度大的組織響應(yīng)幅度小，反之亦然，然后通過(guò)對(duì)數(shù)字信號(hào)及數(shù)字圖像進(jìn)行處理，最終反映組織硬度[10]。因此，彈性成像可以為了解組織特征提供更具體的信息[11]，在鑒別腫塊良惡性方面有其優(yōu)越性。在彈性圖像中，不同硬度的組織顏色不同，硬度大的組織顯示為藍(lán)色，硬度小的組織顯示為紅色，硬度中等的組織顯示為綠色[12]。

目前，內(nèi)鏡超聲彈性成像技術(shù)已初步應(yīng)用于鑒別甲狀腺、乳腺和前列腺的組織良惡性。在胰腺方面，繼Giovannini等[13]2006年首次報(bào)道了內(nèi)鏡超聲彈性成像在淋巴結(jié)及胰腺腫塊診斷應(yīng)用中的初步研究后，國(guó)內(nèi)外相繼有文獻(xiàn)報(bào)道該技術(shù)在淋巴結(jié)、胰腺占位等良惡性鑒別中的應(yīng)用價(jià)值，但這些研究仍處于初期階段。

二、內(nèi)鏡超聲彈性成像技術(shù)對(duì)CP的診斷價(jià)值

1．彈性成像的定性診斷：內(nèi)鏡超聲彈性成像可用于探查CP早期階段胰腺實(shí)質(zhì)的變化，能發(fā)現(xiàn)早期CP。在彈性圖像中，正常胰腺呈均勻黃色的彈性成像模式，而胰腺惡性占位多呈均勻或不均勻藍(lán)色為主彈性成像模式[13]。

國(guó)外的一項(xiàng)多中心研究[14]對(duì)121例胰腺占位病灶進(jìn)行了內(nèi)鏡超聲彈性成像，并采用了一套彈性成像的評(píng)分系統(tǒng)，即1分為均勻軟的組織(綠色)；2分為不均勻軟的組織(黃、綠和紅色)；3分為混雜的顏色或是蜂窩狀的彈性模式，提示硬的和軟的組織混在一起；4分為中央是小的軟的組織 (綠色)，周?chē)@硬的組織(藍(lán)色)；5分主要為硬的組織(藍(lán)色)伴有一些不均勻的軟的組織(綠、紅色)。為了更方便于臨床應(yīng)用，將彈性評(píng)分進(jìn)行分級(jí)，1～2分(A級(jí))代表正常組織或是一個(gè)良性的腫瘤；3分(B級(jí))代表在彈性成像上很難區(qū)分組織的良惡性；4～5分(C級(jí))認(rèn)為是一個(gè)惡性的病灶。綜合內(nèi)鏡超聲彈性成像對(duì)胰腺占位良惡性鑒別的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為92.3%、80%、93.3%、77.4%和89.2%。目前這套評(píng)分系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)被較多用于CP的鑒別診斷，其敏感性和特異性均高于相對(duì)傳統(tǒng)的EUS[15-17]。

雖然采用評(píng)分系統(tǒng)的定性評(píng)價(jià)模式較為便捷，但是存在其自身的局限性。在圈定感興趣區(qū)域及對(duì)病灶的描述方面與觀(guān)察者有密切的聯(lián)系，這也是國(guó)內(nèi)外眾多研究結(jié)果不一致的原因[18-19]。其次，對(duì)于彈性成像評(píng)分為3分的病灶，定性診斷方法的準(zhǔn)確率不高，很難鑒別CP形成的局部炎性腫塊與胰腺腫瘤，這與兩者的纖維結(jié)構(gòu)相似有關(guān)[19-20]。

2．彈性成像技術(shù)的定量診斷：由于彈性成像的定性分析方法存在其局限性，目前國(guó)外研究轉(zhuǎn)向客觀(guān)性和準(zhǔn)確性更強(qiáng)的定量分析方法，可能有助于CP的診斷。為了將CP形成的局部占位與胰腺癌相鑒別，Itokawa等[21]的研究采用了非病灶區(qū)域與病灶區(qū)域參數(shù)應(yīng)變比(strain ratio，SR)，結(jié)果顯示兩者的SR值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這項(xiàng)研究表明通過(guò)SR的定量分析能夠描述胰腺組織的硬度，并能鑒別CP形成的局部占位和胰腺癌。最近一項(xiàng)國(guó)外研究用內(nèi)鏡超聲彈性成像檢查了191例患有CP或不明原因上腹部疼痛的患者，分別測(cè)量胰腺頭、體、尾的SR值，并評(píng)估其基于EUS的CP診斷標(biāo)準(zhǔn)[22]，診斷標(biāo)準(zhǔn)≥5項(xiàng)被認(rèn)為是CP，診斷標(biāo)準(zhǔn)≤2項(xiàng)可排除CP，診斷標(biāo)準(zhǔn)3或4項(xiàng)時(shí)則進(jìn)行MRCP等檢查以明確診斷。研究結(jié)果顯示，CP患者的胰腺所有區(qū)域的SR值均顯著高于非CP的患者，取SR臨界值為2.25時(shí)，CP的診斷準(zhǔn)確性為91%。研究還發(fā)現(xiàn)SR值與基于EUS的CP診斷標(biāo)準(zhǔn)之間存在直接的線(xiàn)性關(guān)系[9]。這一研究表明測(cè)量SR值可能對(duì)評(píng)估CP患者胰腺纖維化程度有一定價(jià)值。

國(guó)外還有研究應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助的連續(xù)動(dòng)態(tài)量化分析方法進(jìn)行結(jié)果分析。他們運(yùn)用軟件計(jì)算出患者超聲內(nèi)鏡彈性圖像的色調(diào)直方圖，將顏色的信息轉(zhuǎn)換成具體數(shù)字。研究結(jié)果顯示，當(dāng)臨界值為175時(shí)，鑒別良惡性胰腺疾病(良性指正常胰腺和慢性胰腺炎形成的假性腫瘤；惡性指胰腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤)的敏感性為91.4%，特異性為87.9%，準(zhǔn)確性89.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值88.9%，陰性預(yù)測(cè)值90.6%[20]。

另外，國(guó)外一項(xiàng)研究表明，通過(guò)內(nèi)鏡超聲彈性成像測(cè)出的胰腺纖維化程度可以用來(lái)評(píng)估CP患者發(fā)生胰腺外分泌功能不足的可能性。他們用13C標(biāo)記的三酰甘油呼氣試驗(yàn)來(lái)評(píng)估胰腺的外分泌功能。研究表明，在115例CP患者中，有35例伴有胰腺外分泌功能不足，他們胰腺的SR值明顯高于呼氣測(cè)試正常患者。該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，CP患者中SR值越大者伴發(fā)胰腺外分泌功能不足的可能性越大,兩者呈線(xiàn)性正相關(guān)[23]。

這些彈性成像定量分析研究為診斷CP提供了更加客觀(guān)、偏倚更小的評(píng)估方法，但仍只是個(gè)案。為了得到更為可信的結(jié)果，更大樣本量的研究需要進(jìn)一步進(jìn)行。隨著研究的深入，內(nèi)鏡超聲彈性成像作為一種評(píng)價(jià)組織纖維化程度的新的檢查方法被越來(lái)越多地應(yīng)用于CP的診斷和鑒別診斷之中，但目前的分析方法仍處于初期階段，都存在各自的缺陷，主要有5分評(píng)分法和應(yīng)變率比值法。相對(duì)于評(píng)分法而言，計(jì)算SR值將更加客觀(guān)，而且在胰腺?gòu)椥猿上裨u(píng)分為3分、很難區(qū)分組織良惡性時(shí)，SR值可更加準(zhǔn)確地反映組織的纖維化程度。因此，在內(nèi)鏡超聲彈性成像未來(lái)的發(fā)展中，定量分析方法將成為更有前景的研究手段。

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(本文編輯：屠振興)

(收稿日期：2015-06-01)

通信作者：李兆申，Email: zhaoshen-li@hotmail.com

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.02.017