急性胰腺炎病程中的血脂變化規(guī)律

李孔玲　羅和生

430060　武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科

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·論著·

急性胰腺炎病程中的血脂變化規(guī)律

李孔玲羅和生

430060武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科

【摘要】目的探討急性胰腺炎(AP)病程中的血脂變化規(guī)律及臨床意義。方法回顧性分析81例AP病例，根據(jù)入院時(shí)血清三酰甘油(TG)水平分為高TG組(TG≥11.3 mmol/L)、中TG組(5.65≤TG<11.3 mmol/L)、低TG組(TG<5.65 mmol/L)；按接受血液凈化、降脂藥物、脂肪乳腸外營養(yǎng)治療、無特殊治療(未接受上述3種治療)分為4組，分析各組的臨床特點(diǎn)及血脂變化特征。結(jié)果高、中、低TG組患者的年齡分別為(40±10)、(40±8)、(51±13)歲，高、中TG組顯著低于低TG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而高、中TG組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高、中、低TG組患者在性別、糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥史、胰腺炎病史、煙酒史、發(fā)病誘因、發(fā)病季節(jié)、AP嚴(yán)重程度及住院時(shí)間等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高、中TG組患者入院后48 h內(nèi)TG迅速下降，首日降幅分別達(dá)(33.77±26.57)%、(43.46±17.76)%，次日分別達(dá)(66.33±17.20)%、(57.50±2.70)%，其后緩慢下降且維持輕度升高水平；低TG組患者的TG無下降趨勢。接受血液凈化、降脂藥物治療患者的TG變化與無特殊治療組類似，脂肪乳腸外營養(yǎng)患者與無特殊治療組中低TG組患者的TG水平一致。在無特殊治療的AP患者中，TG水平與血清總膽固醇水平呈正相關(guān)，與其他血脂指標(biāo)無相關(guān)性。結(jié)論AP患者的血脂變化模式依入院時(shí)TG水平而異。高脂血癥性AP患者入院后按常規(guī)治療在48 h內(nèi)TG降幅未達(dá)到三分之一，可慎重考慮血液凈化治療，TG<5.65 mmol/L患者可接受脂肪乳腸外營養(yǎng)治療。

【關(guān)鍵詞】胰腺炎；高脂血癥；甘油三酯；血液濾過

脂代謝異常是急性胰腺炎(AP)發(fā)生與發(fā)展的重要影響因素，掌握AP患者的血脂代謝規(guī)律，對于AP的合理診治具有重要的意義。本研究回顧性分析81例AP患者的臨床特點(diǎn)，分析其血脂的變化規(guī)律，探討其臨床意義。

資料與方法

一、病例資料

收集2014年5月至2015年5月武漢大學(xué)消化內(nèi)科、肝膽外科及重癥醫(yī)學(xué)科收治的連續(xù)AP病例，診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)符合2013年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺病學(xué)組制定的《中國急性胰腺炎診治指南》[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)發(fā)病后3 d內(nèi)入院；(3)入院后至少檢測2次血清三酰甘油(TG)水平。收集資料：(1)患者的年齡、性別、既往史、發(fā)病季節(jié)、誘因、出入院時(shí)間；(2)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果；(3)是否使用血液凈化、降脂藥物或脂肪乳腸外營養(yǎng)治療，用時(shí)及用量。

二、分組

根據(jù)入院時(shí)患者的血清TG水平分為高TG組(TG≥11.3 mmol/L)、中TG組(5.65≤TG<11.3 mmol/L)和低TG組(TG<5.65 mmol/L)，入院后1 h內(nèi)檢測TG，以后根據(jù)病情復(fù)查。每例患者TG檢測2～15次，平均每例3.3次。分析不同TG組患者的臨床特點(diǎn)。為排除血液凈化、降脂藥物或脂肪乳治療對血TG水平的干擾，將接受血液凈化、降脂藥物或脂肪乳腸外營養(yǎng)治療患者分別歸組，未接受上述3項(xiàng)治療的患者歸入無特殊治療組，再分析這4組患者中不同TG水平者的血脂變化規(guī)律。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

一、一般情況

共納入81例患者，其中男性47例，女性34例，年齡23～75歲，平均(44±12)歲。17例有高血脂病史，14例有糖尿病病史，17例有高血壓病史，26例有胰腺炎病史；25例(30.9%)吸煙，32例(39.5%)飲酒；15例(18.5%)為輕度AP(MAP)，55例(67.9%)為中度重癥AP(MSAP)，11例(13.6%)為重癥AP(SAP)；12例接受血液凈化，10例接受降脂藥物治療，12例接受脂肪乳腸外營養(yǎng)治療。

二、不同血TG水平組患者的臨床特點(diǎn)

81例患者入院時(shí)血TG水平為0.71～59.27 mmol/L，平均為(15.49±15.14)mmol/L。高TG組42例，中TG組11例，低TG組28例。高、中、低TG組患者的年齡分別為(40±10)、(40±8)、(51±13)歲，高、中TG組患者年齡顯著低于低TG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而高、中TG組患者間的年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高、中、低TG組患者在性別、糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥史、胰腺炎病史、煙酒史、發(fā)病誘因、發(fā)病季節(jié)、AP嚴(yán)重程度及住院時(shí)間等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

三、無特殊治療組患者血TG水平的變化

47例未經(jīng)特殊治療的患者中22例為高TG水平，8例為中TG水平，17例為低TG水平。高TG水平患者入院后48 h內(nèi)TG水平迅速下降，首日降幅為(33.77±26.57)%、第2天降幅達(dá)(66.33±17.20)%，其后降速放緩，至第5～6 d下降達(dá)(76.88±9.66)%，1周后維持在4 mmol/L上下波動, 但高于正常值上限1.7 mmol/L，并至少持續(xù)至入院后第4周；中TG水平患者入院后48 h內(nèi)TG亦迅速下降，首日降幅為(43.46±17.76)%、第2天降幅達(dá)(57.50±2.70)%，入院后第7～8 d降幅逐漸升至(73.24±19.79)%，此后維持在3 mmol/L上下波動；低TG水平患者入院早期血TG水平無下降，隨著病程的延長在波動中呈現(xiàn)出略升高的趨勢，但上限不超過5.65 mmol/L(圖1)。

表1　入院時(shí)不同血脂水平組患者的臨床特點(diǎn)比較[例(%)]

圖1　無特殊治療組患者血TG水平的變化

四、高TG組中接受血液凈化、降脂藥物治療患者的血TG水平變化

血液凈化采用血液灌流聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療，療程自入院后24 h內(nèi)開始，每例治療2～8次，平均4次。降脂治療藥物為非諾貝特200 mg，口服，每天1次。因接受血液凈化或降脂藥物治療的患者主要集中在高TG組，故單獨(dú)分析高TG組患者血TG的變化。高TG組中接受血液凈化或降脂藥物治療患者血TG水平變化與無特殊治療組類似，表現(xiàn)為入院后48 h內(nèi)迅速降低、短期內(nèi)緩慢下降、隨后維持輕度增高的3個階段變化規(guī)律。此外，血液凈化組有2例患者住院時(shí)間較長，得以提供入院后1～3個月的血TG水平數(shù)據(jù)，此階段2例患者的血TG水平在3 mmol/L上下波動，入院后3個月末的血TG水平為(2.82±0.74)mmol/L，仍高于正常(圖2)。

圖2　高TG組中無特殊治療、接受血液凈化、接受降脂藥物治療患者的血TG水平變化

五、低TG組中無特殊治療患者及接受脂肪乳腸外營養(yǎng)患者的血TG水平變化

12例患者入院早期經(jīng)靜脈輸注脂肪乳，其中11例入院時(shí)TG均<5.65 mmol/L，因此僅在低TG組范圍內(nèi)分析脂肪乳治療對血TG水平的影響。這些患者血TG水平與無特殊治療組中低TG患者的變化基本一致，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。

圖3　低TG組中無特殊治療患者及接受脂肪乳治療患者的血TG水平變化

六、TG與其他7項(xiàng)血脂指標(biāo)的相關(guān)性

無特殊治療組患者自入院至住院21 d的血TG水平與血總膽固醇(TCh)水平基本保持正相關(guān)，而與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、脂蛋白(a)[LP(a)]、載脂蛋白AI(ApoAI)、載脂蛋白B(ApoB)、載脂蛋白E(ApoE)與TG水平無穩(wěn)定的相關(guān)性(表2)。血液凈化組、降脂藥物治療組、脂肪乳治療組患者間血TG與其他7項(xiàng)血脂指標(biāo)與TG間均無穩(wěn)定的相關(guān)性。

表2　無特殊治療組患者血TG與其他血脂指標(biāo)的相關(guān)性分析

注：-未收集到數(shù)據(jù)

討論

高脂血癥(hypertriglyceridemia，HTG)與AP之間存在復(fù)雜而微妙的關(guān)系。一方面，HTG乃公認(rèn)的AP病因之一，另一方面，高達(dá)三分之一的AP患者可伴有血TG的輕至中度升高[2]。HTG誘發(fā)的AP(HTG-AP)與AP伴發(fā)的TG升高具有不同的病理生理機(jī)制，在臨床工作中不應(yīng)混淆，但目前尚無明確的TG閾值來將兩者加以區(qū)別。一般認(rèn)為，在排除其他病因的前提下血清TG≥5.65 mmol/L提示HTG-AP，TG≥11.3 mmol/L則是更有力的證據(jù)支持。

本研究結(jié)果顯示，TG≥5.65 mmol/L患者更年輕，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果類似[3-4]。HTG是否會影響AP的嚴(yán)重程度？目前認(rèn)為輕度HTG并不會加重AP，而重度HTG是否會影響患者的病程仍無定論[2]。本研究結(jié)果顯示，不同血TG水平患者的AP嚴(yán)重程度無明顯差異。

Dominguez-Munoz等[5]檢測伴有HTG的AP患者入院后15 d的TG水平，發(fā)現(xiàn)此時(shí)TG水平仍稍高于正常值上限。本研究有2例HTG-AP患者在入院后1、3個月TG水平仍未降至正常范圍。雖然TG恢復(fù)至正常水平更好，但就預(yù)防AP復(fù)發(fā)而言，TG<5.65 mmol/L已達(dá)標(biāo)[2]。

禁食狀態(tài)下外源性TG的吸收與內(nèi)源性TG的生成均顯著降低[6]，故理論上TG應(yīng)在入院后迅速下降；然而，應(yīng)激狀態(tài)下脂肪動員加速、且部分AP患者脂肪組織壞死導(dǎo)致大量TG被吸收入血，又可引起TG升高[7]。本組TG<5.65 mmol/L的患者在病程早期TG水平并不降低，反而隨著病程延長，呈現(xiàn)出上升趨勢。入院時(shí)TG≥5.65 mmol/L與<5.65 mmol/L的AP患者在入院后表現(xiàn)出不同的TG變化模式的機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

HTG-AP的治療需遵循AP治療的一般原則，但在此基礎(chǔ)上迅速降低TG以避免HTG對胰腺組織及全身各臟器的持續(xù)損傷是治療的重點(diǎn)。有學(xué)者提出，入院24～48 h后TG仍未降至11.3 mmol/L以下的SAP患者可考慮血液凈化療法[2]，且應(yīng)早期開始以保證良好的治療效果[8]。然而血液凈化治療價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜，并有感染、出血及深靜脈血栓形成等潛在風(fēng)險(xiǎn)。美國血液凈化學(xué)會在其2013年指南[9]中將HTG-AP列為血液凈化的第Ⅲ類適應(yīng)證(尚未確定該療法的最佳治療作用)、GRADE系統(tǒng)弱推薦。因此，HTG-AP是否需要血液凈化仍存爭議。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)禁食、補(bǔ)液等綜合治療后血清TG值在入院后24～48 h即迅速降低，首日平均降幅約三分之一、次日下降達(dá)三分之二，與既往文獻(xiàn)一致[10]。故并非所有HTG-AP患者都需要在入院后立即開始血液凈化治療，建議至少觀察24～48 h。若TG降幅仍未達(dá)到三分之一方可考慮該療法，但仍需慎重決定。

相較于血液凈化，口服降脂藥發(fā)揮作用相對緩慢，故在HTG-AP的急性期應(yīng)用有限，而多用于疾病恢復(fù)期控制血脂、預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。本組HTG-AP患者在病程早期使用貝特類降脂藥物與否對TG的變化無明顯影響。通過相關(guān)性分析，無特殊治療組AP患者的TG和總膽固醇水平呈正相關(guān)，與袁蘇徐等[7]的結(jié)果一致。因?yàn)榕cAP相關(guān)的高脂血癥多屬Ⅰ、Ⅳ或Ⅴ型[6]，通常以TG升高為主，總膽固醇可正?；蚱摺?/p>

營養(yǎng)支持是AP治療的重要組成，對于早期無法接受腸內(nèi)營養(yǎng)的AP患者，脂肪乳腸外營養(yǎng)可起到供給能量與控制血糖的積極作用[11]，但又擔(dān)憂靜脈輸注脂肪乳可能加重AP。然而現(xiàn)有的研究結(jié)果不一致，結(jié)論無法統(tǒng)一[12]。有學(xué)者指出，伴有HTG的AP患者，若基礎(chǔ)血TG值>4.5 mmol/L即不可使用脂肪乳[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)TG<5.65 mmol/L的患者，靜脈輸注脂肪乳并不升高血清TG水平。因此，筆者認(rèn)為伴有輕度HTG的AP患者可以適度應(yīng)用脂肪乳，但需監(jiān)測血脂變化，以便隨時(shí)調(diào)整治療。

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(本文編輯：屠振興)

Patterns of change in triglyceride during the clinical course of acute pancreatitis

LiKongling,LuoHesheng.DepartmentofGastroenterology,People′sHospital,WuhanUniversity,Wuhan430060,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the patterns of change in serum triglyceride (TG) during the clinical course of acute pancreatitis (AP) and its clinical relevance. MethodsEighty one consecutive cases of AP were retrospectively reviewed. Based on their TG levels on admission, the patients were divided into high TG group (TG≥11.3 mmol/L), median TG group (5.65≤TG<11.3 mmol/L) and low TG group (TG<5.65 mmol/L). They were additionally categorized into different treatment groups depending upon whether they received hemopurification, lipid lowering drugs or fat emulsions parenteral nutrition, and no special treatment group. The clinical characteristics and the patterns of change in TG were analyzed. ResultsThe mean age of high, median, low TG group was (40±10), (40±8), (51±13) years old, and the difference among the high, median TG group and low TG group was statistically significant (P<0.01), but there was no significant difference between high and median TG group. In terms of sex, history of diabetes, hypertension, hypertriglyceridemia, acute pancreatitis, smoking and drinking, predisposing factors, disease onset season, severity of AP and hospitalization length, there was no significant difference among the 3 groups. Within the first 48h of admission, the TG levels of high and median TG group decreased significantly, and the percent of decline was (33.77±26.57)%, (43.46±17.76)% in the first day, and it was (66.33±17.20)%, (57.50±2.70)% in the second day, then it gradually decreased, but maintained a slightly higher level than normal. In contrast, no trend of decrease in TG during hospitalization was observed in low TG group. The patterns of change in TG in patients receiving hemopurification or lipid-lowering drugs were similar to those without special treatment. Fat emulsions parenteral nutrition exerted no significant influence on TG level in patients of low TG in no special treatment group. Of the patients without special treatment, the TG and total serum cholesterol level was positively correlated, while there was no correlation with other parameters. ConclusionsThe patterns of change in TG during the clinical course of AP vary with the patients′ TG level on admission. If the decrease of TG does not reach 1/3 with routine treatment within the first 48 h, hemopurification therapy may be considered; for patients with TG<5.65 mmol/L, fat emulsions parenteral nutrition treatment can be accepted.

【Key words】Pancreatitis;Hyperlipidemias;Triglyceride;Hemofiltration

(收稿日期：2015-07-22)

Corresponding author:Luo Hesheng, Email: xhnk@163.com

通信作者：羅和生，Email：xhnk@163.com

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.02.006