疤痕子宮陰道試產(chǎn)的觀察和護理

張余華

疤痕子宮陰道試產(chǎn)的觀察和護理

張余華

目的 考察助產(chǎn)士對有陰道分娩意向的疤痕子宮孕婦在孕期和產(chǎn)程中進行心理及產(chǎn)程監(jiān)護干預(yù)，對疤痕子宮陰道試產(chǎn)成功率和母嬰并發(fā)癥的影響。方法 回顧性分析2015年7月至12月86例有陰道分娩意向的疤痕子宮孕婦臨床資料。結(jié)果 86例疤痕子宮孕婦，成功陰道分娩83例（96.51%），剖宮產(chǎn)3例（3.49%）。平均產(chǎn)程（7.65±0.63）h，平均出血量（289.6±45.3）ml，新生兒窒息8例（9.30%）均為早產(chǎn)兒，其余78例（90.70%）新生兒均正常。結(jié)論 做好患者評估，加強孕婦孕期和產(chǎn)程干預(yù)，可降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，疤痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩是安全可行的，可在臨床中推廣。

疤痕子宮 陰道試產(chǎn) 產(chǎn)程觀察 干預(yù) 護理

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，剖宮產(chǎn)已成為產(chǎn)科處理高危妊娠的重要手段。而剖宮產(chǎn)率的上升令人擔(dān)憂，其與醫(yī)學(xué)、心理、社會和經(jīng)濟等多因素相關(guān)，反映社會文化背景［1］。剖宮產(chǎn)會對日后懷孕和分娩產(chǎn)生影響，有可能引起并發(fā)癥。隨著“二胎”政策的放開，首胎剖宮產(chǎn)導(dǎo)致疤痕子宮再次妊娠的孕婦會明顯增加。二次剖宮產(chǎn)對婦女的損傷更為嚴重，應(yīng)正確引導(dǎo)疤痕子宮的孕婦選擇陰道試產(chǎn)，可以降低剖宮產(chǎn)率，減少二次手術(shù)損傷的同時降低孕婦和新生兒的并發(fā)癥。但是剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩（VBAC）需要承擔(dān)一定的風(fēng)險，一旦失敗易導(dǎo)致子宮破裂、子宮切除等嚴重并發(fā)癥，因此應(yīng)開展多種形式的健康教育，不斷提升醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)和服務(wù)理念，加強孕期圍生期保健，以確保母嬰安全，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。2015年7月至12月本院對86例疤痕子宮有陰道分娩意向的孕婦實施了陰道試產(chǎn)，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2015年7月至12月收治的86例疤痕子宮再次妊娠的孕婦，其中64例在本院建卡產(chǎn)檢。所有孕婦均符合陰道試產(chǎn)條件且同意試產(chǎn)，經(jīng)彩超監(jiān)測，患者子宮下段厚度均為0.25～0.50cm，胎盤未覆蓋在子宮瘢痕處。年齡26～43歲，平均年齡（33.9±1.2）歲；孕周28～42周，平均年齡（38.7±0.7）周，其中28～37周17例；37～42周69例。疤痕子宮皆因一次剖宮產(chǎn)史，且均為子宮下段剖宮產(chǎn)史；本次妊娠與上次剖宮產(chǎn)術(shù)間隔時間為2～12年，其中2～5年25例，5～10年50例，＞10年11例。

1.2 陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥及禁忌癥 （1）適應(yīng)癥：①1次剖宮產(chǎn)史，原切口無異常情況。②無其他產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥、除了疤痕子宮外無其他剖宮產(chǎn)指征。③自上次剖宮產(chǎn)手術(shù)后，無子宮肌瘤剔除等再次子宮損傷史。④本次妊娠無胎位異常。⑤孕婦及家屬有陰道試產(chǎn)的意愿。⑥B超顯示子宮切口疤痕厚度≥3mm，預(yù)估胎兒體重＜3500g。（2）禁忌癥［2］：①除疤痕子宮外，有其他如胎盤前置、胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂、重度子癇前期等剖宮產(chǎn)的指征。②前次剖宮產(chǎn)系子宮體部切口、子宮下段為縱切口或T形切口，下段橫切口有“4”型延長者以及前次剖宮產(chǎn)切口有術(shù)后感染或愈合不良史。③有子宮破裂史。④本次分娩時間距離前次剖宮產(chǎn)時間＜2年。⑤有≥2次剖宮產(chǎn)者。⑥有產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥。⑦B超顯示子宮切口疤痕厚度＜3mm，預(yù)估胎兒體重＞3500g。⑧陰道試產(chǎn)失敗或出現(xiàn)子宮破裂先兆。⑨多胎妊娠或胎盤附著于子宮疤痕。⑩本人及家屬堅決要求施行剖宮產(chǎn)。

1.3 方法 將入選的疤痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析，對有意愿陰道試產(chǎn)者作為高危妊娠給予嚴密監(jiān)測與定期門診檢查。根據(jù)孕婦情況陰道分娩情況予以患者相應(yīng)的臨床護理，同時考察孕婦陰道分娩率、產(chǎn)程、出血量、新生兒體重和APGAR（阿普加）評分及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生情況。（1）評估陰道試產(chǎn)的可行性：由于瘢痕子宮妊娠陰道分娩易導(dǎo)致子宮破裂，因此，應(yīng)依據(jù)陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥及禁忌癥，結(jié)合孕婦的實際情況確定產(chǎn)婦能否進行陰道分娩前進行多種因素評估，包括分娩史、妊娠史、前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、術(shù)后有無切口愈合不良或感染，通過彩超可以確定子宮瘢痕的級別和胎盤的位置，當(dāng)子宮前壁厚度＞3.5cm時，發(fā)生子宮破裂的危險性小。記錄兩次妊娠的間隔時間、子宮下段疤痕是否連續(xù)，有無壓痛等，以提高陰道試產(chǎn)的成功率及安全性。（2）加強孕期心理及營養(yǎng)指導(dǎo)：當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒時會影響分娩的過程，瘢痕子宮產(chǎn)婦對陰道分娩了解少，易出現(xiàn)緊張情緒而影響妊娠陰道試產(chǎn)的成功，因此，孕期醫(yī)護人員對產(chǎn)婦和家屬進行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，有助于孕婦樹立信心，順利生產(chǎn)。助產(chǎn)士咨詢門診對孕婦及家屬進行孕期飲食營養(yǎng)及適量運動進行指導(dǎo)，使其了解體重控制的重要性，指導(dǎo)孕婦合理進食以控制體重增長。對于體重增長過快、胎兒評估過大者建議其咨詢營養(yǎng)門診。（3）協(xié)助做好入院檢查：疤痕子宮孕婦入院后，將其作為高危妊娠給予嚴密監(jiān)測，行B超及胎心監(jiān)護，詳細評估孕期情況，行陰道檢查掌握軟產(chǎn)道、骨產(chǎn)道情況，對宮頸進行評分，了解患者前次剖宮產(chǎn)時間、術(shù)式、宮腔感染史等。（4）做好臨產(chǎn)和產(chǎn)程中的心理護理：大多數(shù)瘢痕子宮孕婦希望能夠順利陰道試產(chǎn)，又擔(dān)心子宮瘢痕破裂，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒時會影響分娩的過程，危及孕婦及胎兒安全。每位孕婦均由一位經(jīng)驗豐富的助產(chǎn)士全程陪護，負責(zé)向孕婦詳細解釋瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的可行性、安全性以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和應(yīng)對措施，這樣可以幫助產(chǎn)婦消除焦慮、恐懼的心理顧慮。同時，向孕婦及家屬詳細講解產(chǎn)程的特點，宮縮時幫助撫摸腹部、腰骶部給予產(chǎn)婦安慰，分散其注意力，最大限度地減少宮縮痛帶來的不適［3］。（5）做好產(chǎn)程觀察和護理：第一產(chǎn)程中助產(chǎn)士應(yīng)與產(chǎn)婦保持良好溝通，詢問其感受，幫助產(chǎn)婦消除緊張情緒，鼓勵產(chǎn)婦進食，督促適時排尿。助產(chǎn)士同時還應(yīng)密切觀察產(chǎn)程進展，包括產(chǎn)婦血壓、脈搏、呼吸、宮縮、陰道出血量、宮口擴張及胎頭下降情況，持續(xù)胎心監(jiān)護。當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮過強時，指導(dǎo)產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位。若產(chǎn)婦存在病理性縮復(fù)環(huán)、子宮下段壓痛、繼發(fā)宮縮乏力等異?，F(xiàn)象，立即報告醫(yī)生給予處理，同時開放靜脈通道，配血備用［4］。第二產(chǎn)程孕婦禁用腹壓［5］，必要時陰道助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程，由于疤痕子宮再次妊娠不適合過度用力，可以放寬會陰側(cè)切和陰道助產(chǎn)的指征以適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程。胎兒娩出后，立即給予子宮收縮劑以加強子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。第三產(chǎn)程胎盤娩出后常規(guī)經(jīng)宮腔檢查子宮下段，檢查胎盤和胎膜是否完整，宮腔內(nèi)是否有殘留，超聲檢查子宮下段瘢痕是否連續(xù)，軟產(chǎn)道是否有裂傷，要及時縫合會陰的傷口，觀察子宮的大小和宮縮的情況，監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征。（6）產(chǎn)后護理：產(chǎn)后 24 h 內(nèi)為重點護理階段，應(yīng)為產(chǎn)婦提供安靜、整潔的病房，保證病房的溫度和濕度，鼓勵產(chǎn)婦多進食高熱量、易消化的食物，保證營養(yǎng)充足，盡早母乳喂養(yǎng)。要多巡視勤查看，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生給予處理。

2 結(jié)果

入選的86例瘢痕子宮孕婦，成功陰道分娩83例（96.51%），其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)2例（2.33%）。剖宮產(chǎn)3例（3.49%），其中因胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)2例（2.33%），因發(fā)生子宮破裂行子宮切除術(shù)1例（1.16%）。產(chǎn)程2～12h，平均產(chǎn)程（7.65±0.63）h。產(chǎn)后出血量200～650ml，平均出血量（289.6±45.3）ml。 17例早產(chǎn)兒平均體重1885g，69例足月兒平均體重3320g。新生兒窒息8例（9.30%）均為早產(chǎn)兒，其中輕度窒息6例（6.98%），重度窒息2例（2.33%），轉(zhuǎn)入新生兒科治療；其余78例（90.70%）APGAR評分7～10分，為正常新生兒。

3 討論

瘢痕子宮再次采用剖宮產(chǎn)術(shù)易造成產(chǎn)婦子宮切口破裂，對產(chǎn)婦生命安全造成威脅。選擇自然分娩可避免二次剖宮產(chǎn)手術(shù)對孕婦造成的損傷，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高新生兒生命質(zhì)量，同時還可大幅減少住院費用。然而并非所有瘢痕子宮孕婦均可選擇陰道試產(chǎn)，應(yīng)嚴格把控其適應(yīng)癥，做好充分評估，避免盲目進行陰道試產(chǎn)可能造成的不良后果，嚴格掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證是決定疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)能否成功的關(guān)鍵。對于符合陰道試產(chǎn)指征的孕婦，醫(yī)護應(yīng)鼓勵其嘗試陰道試產(chǎn)，產(chǎn)前應(yīng)與孕婦及其家屬充分溝通陰道試產(chǎn)的相關(guān)風(fēng)險，助產(chǎn)士協(xié)助監(jiān)控孕婦做好體重控制，心理護理貫穿始終。產(chǎn)時嚴密產(chǎn)程觀察，注意觀察孕婦的血壓、呼吸、脈搏等生命體征及宮縮的頻率及強度、子宮的形態(tài)。如出現(xiàn)異常應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)生采取相應(yīng)措施，確保母嬰安全。

影響分娩的因素除產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒外，還有產(chǎn)婦的精神心理因素，焦慮與宮縮乏力、疼痛敏感、產(chǎn)程延長等因素呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒時會影響分娩的過程，容易危及孕婦及胎兒安全。本院對每位陰道試產(chǎn)孕婦執(zhí)行“一對一”全程陪伴分娩，這樣可以消除產(chǎn)婦在待產(chǎn)過程中對助產(chǎn)士的陌生感，幫助試產(chǎn)孕婦消除焦慮、恐懼的心理顧慮，給予產(chǎn)婦心理寬慰，也增強了孕婦堅持陰道試產(chǎn)的信心。“一對一”全程陪伴分娩，還避免了助產(chǎn)士因交班而延誤處理的可能，同時保證了產(chǎn)程觀察的完整性和連續(xù)性，有利于母嬰產(chǎn)時的監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中的異常情況并及時處理，最大限度地保障母嬰平安。“一對一”助產(chǎn)士的陪伴分娩，能明顯縮短產(chǎn)程，降低產(chǎn)后出血量，新生兒窒息率和分娩并發(fā)癥明顯下降，有效地提高了產(chǎn)科護理質(zhì)量。

本資料結(jié)果表明對子宮瘢痕孕婦做好患者評估，實施孕期和產(chǎn)程中心理、營養(yǎng)、運動和體重干預(yù)，密切監(jiān)護產(chǎn)程進展，可有效提高成功陰道分娩率。

［1］ 任小君．剖宮產(chǎn)指征順位淺析．吉林醫(yī)學(xué),2014,35(24):5395～5396．

［2］ 羅運平,涂運珍,趙麗．疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩176例臨床分析．現(xiàn)代醫(yī)院,2015,15(7):76～78．

［3］ 何玉平．心理護理在瘢痕子宮陰道分娩中的作用．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(32):81～82．

［4］ 金艷媛． 45例疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的臨床分析． 數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2010,23(4) : 439．

［5］ 黃慧．67例剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮妊娠的臨床診治分析．中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2013,15(3):427．

Objective Study of midwives in scar uterus of pregnant women with the intention of vaginal delivery and psychological intervention in birth process monitoring during pregnancy and labor， uterine scar effect on the success rate of vaginal delivery and maternal complications. Methods Clinical data of 86 pregnant women with vaginal delivery intention from July 2015 to December were analyzed retrospectively. Results Of the 86 women， 83 women had successful vaginal delivery（96.51%）， 3 women had cesarean section（3.49%）.The average stages of labor was （7.65±0.63）h， mean blood loss was（289.6±45.3）ml. There were 8 cases of neonates with asphyxia（9.30%） and all the others were were normal. Conclusions We will reduce the mother infant complications when we do a good job in patients assessment and strengthen the pregnant women and birth process intervention. It is safe and feasible to vaginal delivery with scar uterine pregnancy.This method should be applied more in the future clinical application.

Carred uterus VBAC Delivery Proces Intervention Nursing

215000 江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部產(chǎn)科家庭化產(chǎn)房