2015 ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南解析

師樹田 聶紹平

指南解讀

2015 ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南解析

師樹田 聶紹平

急性冠脈綜合征；指南；歐洲心臟病學(xué)會(huì)

非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA），發(fā)病率占所有急性冠脈綜合征（ASC）的70%以上。但是NSTE-ACS又缺乏像ST段抬高型心肌梗死（STEMI）那樣典型的心電圖表現(xiàn)，其冠狀動(dòng)脈堵塞程度不同，臨床表現(xiàn)差異性大，使得NSTE-ACS的診療更加復(fù)雜，遠(yuǎn)期預(yù)后更差[1，2]。

2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）總結(jié)了過去4年心血管病領(lǐng)域最新研究進(jìn)展，更新了NSTE-ACS管理指南。新版指南在NSTE-ACS的診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層、抗栓治療、血運(yùn)重建及二級(jí)預(yù)防等方面均有所更新。與以往指南相比，此次指南更新更加簡明實(shí)用，臨床指導(dǎo)性更強(qiáng)。指南排版采取正文和網(wǎng)絡(luò)補(bǔ)遺兩部分，同時(shí)還增加了診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、抗栓治療和血運(yùn)重建三個(gè)主題的問答部分。指南還提供了口袋書版、掌上電腦版和演示文稿版，以期更方便地為醫(yī)務(wù)人員的臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。

1 診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層

NSTE-ACS患者的快速診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)制定治療策略甚為重要。新版指南強(qiáng)調(diào)了高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）試驗(yàn)作為常規(guī)檢查的重要性。由于hscTn對(duì)診斷急性心肌梗死具有較高的敏感度和準(zhǔn)確性，近年研究表明，hs-cTn兩次檢測的間隔時(shí)間可以進(jìn)一步縮短[3-5]。本次指南更新在保留了既往推薦的hs-cTn 0 h/3 h流程的同時(shí)，新增了0 h/1 h檢測方案用于快速診斷或排除NSTEMI。在幾項(xiàng)大型的臨床實(shí)驗(yàn)中[6-8]，0 h/1 h檢測流程排除急性心肌梗死的陰性預(yù)測值達(dá)到了98%；診斷急性心肌梗死的陽性預(yù)測值達(dá)到了75%～80%。同時(shí)指南也強(qiáng)調(diào)，無論哪種檢測方案均需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和12導(dǎo)聯(lián)心電圖。Hs-cTn升高的患者即使沒有被診斷為急性心肌梗死，也需要進(jìn)行冠脈造影，以排除應(yīng)激性心肌病或心肌炎等。對(duì)于那些1 h hs-cTn值既達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)，又達(dá)不到排除標(biāo)準(zhǔn)，處于灰色地帶的患者，如果不能用其他原因解釋hs-cTn的升高，則需要進(jìn)一步檢查，大部分患者需要再次行hs-cTn檢查。

新版指南同時(shí)建議使用超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室局部或者全部功能來建立或者排除NSTEMI診斷。在急診和胸痛單元，建議常規(guī)進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。指南指出，雖然TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分簡便易行，但是其評(píng)估的精確性稍遜，因此建議采用GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或GRACE 2.0風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算方法進(jìn)行缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

指南特別指出，出血事件與NSTE-ACS不良預(yù)后呈明顯相關(guān)，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)也是決定抗栓治療策略的重要內(nèi)容之一。對(duì)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，能夠快速幫助臨床醫(yī)生選擇抗栓治療藥物種類及起始時(shí)機(jī)，決定抗栓的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，選擇介入治療穿刺路徑[9]。如果擬行冠脈造影，可考慮使用CRUSADE評(píng)分量化出血風(fēng)險(xiǎn)。

2 抗栓治療

對(duì)于沒有禁忌證的NSTE-ACS患者，指南延續(xù)既往對(duì)阿司匹林口服的推薦，建議使用口服阿司匹林平片（非腸溶制劑），初始劑量為150～300 mg，75～150 mg/d長期口服，強(qiáng)調(diào)不用檢測其抗血小板效果；同時(shí)提出可以用靜脈制劑75～150 mg作為初始用藥。

基于既往試驗(yàn)證據(jù)，新型P2Y12拮抗劑（替格瑞洛、普拉格雷）明顯改善缺血事件，指南仍推薦新型P2Y12拮抗劑優(yōu)先于氯吡格雷使用。但是，在冠狀動(dòng)脈解剖情況未明的情況下，明確禁止應(yīng)用普拉格雷。同時(shí)應(yīng)該注意，顱內(nèi)出血、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作病史或進(jìn)行中的出血為應(yīng)用普拉格雷的禁忌證；對(duì)于高齡（＞75歲）和低體重（＜60 kg）的患者也不建議應(yīng)用普拉格雷。

坎格雷洛和vorapaxar雖然已經(jīng)通過歐洲藥品管理局批準(zhǔn)上市，但指南專家組認(rèn)為，目前已經(jīng)公開發(fā)表的研究結(jié)果并不足以支持這兩種藥物在臨床安全有效地應(yīng)用。

關(guān)于雙聯(lián)抗血小板藥物治療（DAPT）的最佳維持時(shí)間，指南推薦根據(jù)缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，一般推薦DAPT 12個(gè)月。對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)及低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以適當(dāng)延長（例如30個(gè)月），對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可適當(dāng)縮短DAPT持續(xù)時(shí)間（3～6個(gè)月）。

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑（GPI）的應(yīng)用無論在保守策略還是在侵入性治療策略中均取得了良好效果。但是這些研究大多是在常規(guī)應(yīng)用P2Y12拮抗劑之前，在擁有普拉格雷、替格瑞洛等相對(duì)高效的P2Y12拮抗劑的研究中，靜脈應(yīng)用GPI的安全性與有效性并沒有得到體現(xiàn)。因此指南推薦，只有在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）過程中血栓形成等緊急情況下，才推薦GPI與普拉格雷或替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用，并且強(qiáng)調(diào)在冠狀動(dòng)脈解剖情況未明的情況下禁止應(yīng)用。

研究表明，NSTE-ACS患者應(yīng)用抗凝藥物明顯降低缺血事件發(fā)生，與抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。指南推薦，一旦明確了NSTE-ACS的診斷，就應(yīng)立即評(píng)估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)，給予胃腸道外抗凝藥治療。

Xa因子抑制劑是一種人工合成的戊糖，可以和抗凝血酶通過非共價(jià)的方式可逆結(jié)合，預(yù)防血栓形成。經(jīng)皮下注射后其生物利用度達(dá)100%，血漿清除半衰期17小時(shí)，可以每天一次用藥。不需要檢測抗Xa因子的活性，無須調(diào)整劑量，不會(huì)產(chǎn)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。無論NSTE-ACS管理策略如何，除外緊急冠脈造影的情況，均建議使用璜達(dá)肝癸鈉（2.5 mg，皮下注射，每天一次）進(jìn)行抗凝治療。

低分子肝素（LMWH）具有可控的劑量效應(yīng)關(guān)系，指南推薦的LMWH主要是伊諾肝素。對(duì)于eGFR正常的患者建議給予1 mg/kg，每天2次；對(duì)eGFR＜30 ml·min-1·1.73m-2的患者應(yīng)減量為1 mg/kg，每天1次；eGFR＜15 ml·min-1·1.73m-2的患者禁用。除eGFR在15～30 ml·min-1·1.73m-2的患者或者體重＞100 kg的患者需要檢測抗Xa因子的效果，其余均不需檢測。如果PCI術(shù)前最后一次皮下注射依諾肝素的時(shí)間＜8小時(shí)，不需要額外給藥，但是如果≥8小時(shí)，則推薦靜脈給予依諾肝素（0.3 mg/kg）。指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免依諾肝素與其他抗凝藥交叉使用。

普通肝素的藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體間差別很大，并且治療窗很窄。起始劑量應(yīng)根據(jù)體重調(diào)節(jié)，以60～70 U/kg快速靜脈推注，最大可以至5000 U；繼之以12～15 U·kg-1·h-1的速度靜脈維持，最大劑量1000 U/h。需要應(yīng)用活化凝血時(shí)間（ACT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）檢測抗凝效果。若患者擬行PCI，建議ACT控制在250～350 s，聯(lián)合應(yīng)用GPI時(shí)控制在200～250 s。

比伐盧定直接和凝血酶結(jié)合，抑制凝血酶，誘導(dǎo)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。其不和血漿蛋白相結(jié)合，抗凝效果更加可控；半衰期短，只有25分鐘?？顾ㄐЧcACT和APTT值呈明顯相關(guān)。PCI手術(shù)期間，建議比伐盧定0.75 mg/kg靜脈注射；繼之1.75 mg·kg-1·h-1靜脈應(yīng)用直至術(shù)后4小時(shí)。

指南新增了對(duì)長期口服抗凝藥（OAC）患者抗血小板治療管理的章節(jié)。推薦對(duì)于具有OAC強(qiáng)指征的患者（CHA2DS2－VASc評(píng)分≥2的房顫患者，近期靜脈血栓、左心室血栓或機(jī)械瓣術(shù)后）給予OAC聯(lián)合抗血小板治療。不推薦在冠狀動(dòng)脈造影前給予初始雙聯(lián)抗血小板治療聯(lián)合OAC。指南強(qiáng)調(diào)，對(duì)于NSTE-ACS患者，緊急冠脈造影等治療決策的進(jìn)行不受既往OAC的影響。PCI期間對(duì)于長期應(yīng)用非維生素K抑制劑（NOACs）的患者，無論上次口服NOACs的時(shí)間與劑量如何，均應(yīng)給予額外的抗凝藥平行應(yīng)用；對(duì)于應(yīng)用維生素K抑制劑并且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）小于2.5的患者，也應(yīng)該給予額外的抗凝藥平行應(yīng)用。PCI期間不應(yīng)間斷口服抗凝藥治療。替格瑞洛或普拉格雷等新型抗血小板藥物不推薦用于包括口服抗凝藥的三聯(lián)抗栓治療。

3 血運(yùn)重建

指南強(qiáng)調(diào)侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建應(yīng)作為NSTE-ACS特別是中高危NSTE-ACS患者的常規(guī)治療。侵入性治療的時(shí)機(jī)取決于NSTE-ACS的嚴(yán)重性和風(fēng)險(xiǎn)分層。對(duì)于極高?；颊撸ㄑ鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克、再發(fā)胸痛或難治性胸痛、危及生命的心律失?；蛐呐K驟停、機(jī)械并發(fā)癥、急性心衰合并再發(fā)心絞痛或ST改變、ST-T動(dòng)態(tài)改變特別是合并間斷性ST段抬高等）建議2小時(shí)內(nèi)行直接侵入性治療。高?；颊撸♀}蛋白升高或下降、動(dòng)態(tài)的ST-T改變、GRACE評(píng)分>140）建議24小時(shí)內(nèi)早期侵入性治療。中?；颊撸ㄖ辽倬哂邢铝幸豁?xiàng)中危特征：糖尿病、腎功能不全、LVEF＜40%或充血性心力衰竭、早期梗死后心絞痛、近期PCI史、既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史或者GRACE評(píng)分>90并且＜140）建議72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行侵入性治療。

指南對(duì)就診于非PCI中心的患者，推薦按照危險(xiǎn)分層轉(zhuǎn)入PCI中心進(jìn)行侵入性治療。極高危患者建議立即轉(zhuǎn)運(yùn)，高?；颊弋?dāng)天轉(zhuǎn)運(yùn)，中?；颊?2小時(shí)內(nèi)擇期轉(zhuǎn)運(yùn)，低?；颊哌x擇性轉(zhuǎn)運(yùn)。

對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，首選橈動(dòng)脈入徑進(jìn)行介入治療。對(duì)于需要行PCI的患者，推薦植入新一代藥物洗脫支架。

4 二級(jí)預(yù)防

指南強(qiáng)調(diào)二級(jí)預(yù)防在延長NSTE-ACS患者壽命、防治長期心血管事件方面具有重要作用。建議所有患者進(jìn)行生活方式的轉(zhuǎn)變，包括戒煙、規(guī)律鍛煉和健康飲食。如果沒有禁忌證，建議盡早開始服用高強(qiáng)度他汀，并長期維持。如果單獨(dú)使用他汀未能使低密度脂蛋白膽固醇水平達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用依折麥布。對(duì)于LVEF＜40%或者心衰、高血壓、糖尿病患者，建議應(yīng)用ACEI，如果不能耐受可以ARB代替。對(duì)于LVEF＜40%的患者建議加用β受體阻滯劑。對(duì)于NSTE-ACS后不合并腎功能不全和高鉀血癥的患者，如果LVEF＜35%、心衰或合并糖尿病，建議應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素受體阻滯劑，特別是依普利酮。對(duì)于NSTE-ACS患者收縮壓建議維持在＜140mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），舒張壓維持在＜90mm Hg，糖尿病患者舒張壓維持在＜85mm Hg。

總之，2015 ESC NSTE-ACS新版更新指南為NSTE-ACS診治提供了清晰、簡潔、全面的指導(dǎo)原則和途徑，無論對(duì)于院前管理、住院期間治療及出院后患者的二級(jí)預(yù)防都具有指導(dǎo)意義，并且具有可操作性。

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Interpretation of the 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation

Acute coronary syndromes；Guideline；European Society of Cardiology

國家自然科學(xué)基金（項(xiàng)目編號(hào)：81270284）；首都臨床特色應(yīng)用研究重點(diǎn)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：Z141107002514014）作者單位：100029 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．02．006

R543.3

A

1672-5301（2016）02-0116-03

2015-10-09）