上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥事管理現(xiàn)狀及對(duì)策分析*

翟龍妹張安（.上海市閔行區(qū)虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 2003；2.上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì) 上海 20004）

上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥事管理現(xiàn)狀及對(duì)策分析*

翟龍妹1張安2**
（1.上海市閔行區(qū)虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201103；2.上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì) 上海 200041）

摘 要隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)院的藥事管理作用已由傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)模式，向“以患者為中心”的臨床藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為醫(yī)療系統(tǒng)的重要組成部分，在藥事管理方面面臨著不少問題。本文通過剖析上海社區(qū)藥事管理存在的問題，并在借鑒國(guó)外社區(qū)藥事管理先進(jìn)模式的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新地提出適合我國(guó)國(guó)情的社區(qū)藥事管理新觀念，從而為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生政策制定者提供參考借鑒。

關(guān)鍵詞藥事管理 模式 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

*基金支持：上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)重點(diǎn)科研課題（SH201414）

Analysis on the current situation of the pharmacy administration in Shanghai Community Health Service Centers and the countermeasure

ZHAI Longmei1, ZHANG An2
(1.Hongqiao Community Health Service Centre of Minhang District, Shanghai 201103, China; 2.Shanghai Community Health Association, Shanghai 200041, China)

ABSTRACTWith the deeply development of the Chinese medical and health system reform, the role of the hospital pharmacy administration has transformed from the traditional drugs supply model into the “patient-centered” clinical pharmacy service model. As an important part of the medical and health system, the community health service centers face many problems in the pharmacy administration. On the basis of the foreign advanced model of the community pharmacy administration, this article puts forward an innovative new concept of the community pharmacy administration which is suitable for our country condition through analyzing the problems in the Shanghai community pharmacy administration so as to provide a reference for the community health service centers and the health policy makers.

KEY WORDSpharmacy administration; model; community health service center

藥事管理是醫(yī)院內(nèi)部管理的重要環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益起著舉足輕重的作用[1]。醫(yī)院藥事管理是醫(yī)療系統(tǒng)基本醫(yī)療工作的重要組成部分，隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)院的藥事管理作用已由傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)模式，向“以患者為中心”的臨床藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為醫(yī)療系統(tǒng)的重要組成部分，承擔(dān)著保障人民群眾身體健康的重要任務(wù)。如何轉(zhuǎn)變觀念，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥事管理水平，建立以患者為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，以質(zhì)量為核心的藥事管理體系，提供更好的藥品管理及藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，保障廣大人民群眾的健康利益，是當(dāng)前藥事管理工作的重點(diǎn)。本文就上海社區(qū)藥事管理存在的問題進(jìn)行剖析，并在借鑒國(guó)外社區(qū)藥事管理先進(jìn)模式的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新地提出適合我國(guó)國(guó)情的社區(qū)藥事管理新觀念，從而為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生政策制定者提供參考借鑒。

1 醫(yī)院藥事管理概念

醫(yī)院藥事管理是由若干互相聯(lián)系、互相制約的部門管理和藥學(xué)專業(yè)管理構(gòu)成的整體，它包含了對(duì)藥品和其他物資的管理、對(duì)人的管理以及對(duì)藥品的經(jīng)濟(jì)管理等。具體內(nèi)容包括：組織管理、業(yè)務(wù)部門管理、物資設(shè)備管理、技術(shù)管理、質(zhì)量管理、經(jīng)濟(jì)管理、藥物信息管理等內(nèi)容[2]。

2 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥事管理面臨問題

2.1 服務(wù)模式落后

目前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的基本醫(yī)療活動(dòng)中，藥房的服務(wù)模式依舊以供應(yīng)保障為主，如計(jì)劃、入庫、出庫。藥房調(diào)配藥品依舊是收方-調(diào)劑-發(fā)藥的傳統(tǒng)模式。醫(yī)院藥劑科藥事管理功能單一，不參與臨床醫(yī)療工作第一線。另外，中心領(lǐng)導(dǎo)不重視藥事管理工作，認(rèn)為藥學(xué)部門只需滿足藥品供應(yīng)，不出現(xiàn)問題和錯(cuò)誤就可以了。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心很少配備臨床藥師，藥事管理工作僅限于滿足日常藥品供應(yīng)。普遍缺乏“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)意識(shí)，這與患者的現(xiàn)實(shí)需求以及新醫(yī)改對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的要求存在一定距離。

2.2 技術(shù)人才配置低

很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥劑科人員專業(yè)技術(shù)水平不強(qiáng)，人才結(jié)構(gòu)不甚合理，存在“以醫(yī)代藥”、“以護(hù)代藥”的現(xiàn)象。比如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥劑師工作多由年紀(jì)較大的臨床護(hù)士擔(dān)任。這些護(hù)士對(duì)臨床合理用藥和評(píng)價(jià)處方的正確性能力與專業(yè)藥學(xué)人員有一定差距。而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑人員對(duì)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)不足，機(jī)會(huì)有限，不能很好的進(jìn)行知識(shí)的積累和提高。

2.3 藥品存放環(huán)境差，不規(guī)范

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的部分藥品庫房、藥房的房屋結(jié)構(gòu)不合理，實(shí)際使用面積嚴(yán)重不足，藥品存放顯得十分擁擠，藥品堆得太高，擠壓現(xiàn)象嚴(yán)重，藥品出、入庫不方便，影響了藥品的養(yǎng)護(hù)、周轉(zhuǎn)；所需的“五防”、避光、通風(fēng)、冷藏等倉(cāng)儲(chǔ)條件也不完全具備。

在藥品存放方面，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心庫房硬件設(shè)施建設(shè)不足，藥品未按照標(biāo)準(zhǔn)保存條件進(jìn)行存放，缺乏監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)通風(fēng)、排氣、控溫、防鼠、防火的設(shè)備，尤其是生物和中藥制劑極易發(fā)生質(zhì)量變化造成患者不良反應(yīng)。近效期藥品、失效藥品、正常藥品混放等很容易導(dǎo)致差錯(cuò)事故的發(fā)生，從而引發(fā)一系列的醫(yī)療糾紛。

2.4 管理組織失位、制度缺乏

2011年1月實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)11號(hào)）[3]第四條指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作是醫(yī)療工作的重要組成部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本規(guī)定設(shè)置藥事管理組織和藥學(xué)部門”。但目前的現(xiàn)狀是部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)藥事管理規(guī)定中的要求不夠重視，沒有建立相應(yīng)的藥事管理組織體系及規(guī)章制度，甚至對(duì)藥事管理的概念不熟悉，藥事管理工作未全面展開。多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏系統(tǒng)規(guī)范的藥事管理制度，在藥品供應(yīng)管理方面制度不健全。比如，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)與配送具有一定的便捷性，但缺乏相應(yīng)的管理制度，造成常用藥品采購(gòu)遲緩，給臨床用藥帶來極大不便。藥物配給方面，由于人員職責(zé)不明確，造成藥物儲(chǔ)存無序，發(fā)放混亂，甚至出現(xiàn)過期藥品的臨床流通，從而帶來用藥隱患。藥品養(yǎng)護(hù)儲(chǔ)存設(shè)備設(shè)施建設(shè)方面，管理人員藥品養(yǎng)護(hù)知識(shí)缺乏與養(yǎng)護(hù)制度執(zhí)行不到位，直接影響到藥品藥效的保存及臨床用藥安全問題。

3 國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥事管理模式

國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥事管理制度不盡相同，每個(gè)國(guó)家都有自己的獨(dú)特之處，但總的特點(diǎn)都是貫徹以患者為中心，以合理用藥為核心的全新服務(wù)模式，現(xiàn)將主要特征分析如下。

美國(guó)自20世紀(jì)70年代開始實(shí)行“以患者為中心”的新型服務(wù)模式，在Pharm.D.教育體制下畢業(yè)的藥學(xué)博士擔(dān)任藥劑師，藥學(xué)博士畢業(yè)后須考取所在州的藥師執(zhí)照，再經(jīng)過2年專業(yè)臨床藥學(xué)實(shí)踐培訓(xùn)的住院藥師階段，才能擔(dān)任全日制的臨床藥師，并實(shí)行兩年注冊(cè)一次的制度。健康維護(hù)組織將醫(yī)事與藥事進(jìn)行分離，成立藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì)，并下設(shè)?？扑幬锓治瘑T會(huì)，有相當(dāng)大的權(quán)威性。臨床藥師每天都要與醫(yī)生一起診察患者，對(duì)患者一對(duì)一地進(jìn)行服務(wù)，對(duì)患者已使用的藥物進(jìn)行評(píng)估，做出用藥計(jì)劃，并針對(duì)患者疾病情況的變化提出建議，或直接獨(dú)立面對(duì)患者進(jìn)行咨詢，并對(duì)出院患者進(jìn)行藥物跟蹤觀察[4-5]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備有藥品單位劑量調(diào)配系統(tǒng)，把患者每人份的藥品進(jìn)行單獨(dú)包裝，既可以節(jié)省人力，防止錯(cuò)誤，又可以提高工作效率。

德國(guó)藥事體系里的各方履行各自的職責(zé)，行業(yè)管理和自律是特色。藥房的人員由藥品采購(gòu)保管人員（PKA，3年學(xué)徒制)、藥物技術(shù)人員（PTA，2年+6個(gè)月實(shí)習(xí)）和藥劑師(本科藥學(xué)專業(yè))組成[6]；法律規(guī)定藥房必須具備儲(chǔ)藏室和實(shí)驗(yàn)室，調(diào)劑室，并規(guī)定藥房的大?。辉O(shè)立醫(yī)師協(xié)會(huì)、法定醫(yī)院協(xié)會(huì)和藥房協(xié)會(huì)組織來共同對(duì)藥事進(jìn)行管理；作為藥品銷售終端的藥店，給患者進(jìn)行調(diào)劑的藥師和給患者下處方的醫(yī)師，以及為申請(qǐng)人提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)公司各自獨(dú)立運(yùn)行，互不干擾。

英國(guó)約有4.5萬余名注冊(cè)藥師，其中2.3萬名藥師在社區(qū)藥房工作[7]。他們花費(fèi)大量時(shí)間在病房查房、評(píng)

價(jià)處方、發(fā)現(xiàn)并解決潛在的問題，如用藥錯(cuò)誤、藥物相互作用和藥品不良反應(yīng)等。有部分藥師擁有處方權(quán)，這類藥師被稱作顧問藥師。藥師分為三個(gè)階段：注冊(cè)前（4年藥學(xué)教育、1年培訓(xùn)與實(shí)踐）、注冊(cè)階段（普通注冊(cè)藥師）、高級(jí)階段（高級(jí)藥師和顧問藥師）。隨著級(jí)別的升高，藥師必須掌握更多的知識(shí)和技能以服務(wù)于用藥更為復(fù)雜的患者。政府的政策與指導(dǎo)使藥師得以在以患者為中心的服務(wù)中發(fā)揮更為積極的作用。

日本倡導(dǎo)社區(qū)醫(yī)藥服務(wù)，模式基本和我國(guó)差不多，即社區(qū)診所下處方，患者到藥房購(gòu)藥；或者轉(zhuǎn)診到醫(yī)院下處方，患者到藥房購(gòu)藥。從事藥事管理的人員都是公務(wù)員，均依法執(zhí)業(yè)，不會(huì)給患者亂開藥，否則會(huì)被吊銷執(zhí)業(yè)資格。藥師工作具有獨(dú)立性，醫(yī)療部門與藥劑部門聯(lián)系緊密，關(guān)系良好，重要的會(huì)診或業(yè)務(wù)會(huì)議都會(huì)通知藥劑師到場(chǎng)參與[2]。藥劑師在任何崗位上都要承擔(dān)或協(xié)助一部分臨床藥學(xué)工作，遇到相關(guān)問題需盡力解決，決不推脫責(zé)任，保證患者的利益。

澳大利亞社區(qū)藥師由具有職業(yè)資格證書的社區(qū)藥劑師擔(dān)任；醫(yī)藥院校藥學(xué)專業(yè)的四年制本科或兩年制研究生畢業(yè)，經(jīng)一年實(shí)踐后，參加國(guó)家“醫(yī)療從業(yè)者監(jiān)管機(jī)構(gòu)”組織的執(zhí)業(yè)藥師資格考試取得資格后方可執(zhí)業(yè)[8]。設(shè)立藥品評(píng)價(jià)委員會(huì)、藥品津貼顧問委員會(huì)組織；嚴(yán)格執(zhí)行藥品分類與分級(jí)管理制度，社區(qū)藥劑師可直接為大多數(shù)患者提供醫(yī)療保健咨詢、轉(zhuǎn)診以及非處方藥品等服務(wù)。藥劑師可幫助社區(qū)進(jìn)行就醫(yī)轉(zhuǎn)診，患者不管出現(xiàn)什么樣的情況，可以先到藥劑師處咨詢，如果藥劑師認(rèn)為有必要轉(zhuǎn)診的話，會(huì)把患者轉(zhuǎn)到其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。專業(yè)化程度很高的藥劑師，還可以進(jìn)行專業(yè)疾病，如糖尿病、傷口和哮喘病的管理，見表1。

表1 國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥事管理主要模式分析

4 構(gòu)建上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥事管理新模式的對(duì)策和建議

經(jīng)歷30、40年發(fā)展歷史的國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥事管理模式有值得我們借鑒的地方。我國(guó)自2003年開始加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，完善我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度。上海市作為試點(diǎn)區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展至今已經(jīng)具備了一定的基礎(chǔ)和條件，為此在目前新醫(yī)改方案推進(jìn)的實(shí)施下，面臨“十三五規(guī)劃”即將開展實(shí)施，我們有必要參考發(fā)達(dá)國(guó)家的藥事管理模式，結(jié)合實(shí)際國(guó)情，探索出一條適合上海的藥事新模式。為此，筆者認(rèn)為需要從以下幾個(gè)方面努力。

4.1 轉(zhuǎn)變觀念，倡導(dǎo)全新服務(wù)模式

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者要順勢(shì)改變觀念，把醫(yī)院藥學(xué)的工作模式由過去的“以藥物為中心”逐漸向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，倡導(dǎo)人性化服務(wù)。相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和藥學(xué)專業(yè)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)政策法規(guī)，并及時(shí)的更新認(rèn)識(shí)，逐步提高可執(zhí)行政策法規(guī)能力，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是其中的質(zhì)量管理、組織管理、物資設(shè)備管理、技術(shù)管理、業(yè)務(wù)管理、信息管理、經(jīng)濟(jì)管理等豐富內(nèi)涵要有充分認(rèn)識(shí)；醫(yī)院藥師不但要向患者提供直接的藥品服務(wù)，而且要結(jié)合臨床，開展臨床藥學(xué)工作。因此，要求藥學(xué)工作者在臨床工作中一方面要發(fā)揮自己的專業(yè)特長(zhǎng)，另一方面要

積極主動(dòng)地收集和提供準(zhǔn)確、可靠的藥學(xué)信息，面向患者開展臨床藥學(xué)實(shí)踐，提供藥學(xué)服務(wù)。

4.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高人力資源配置

一方面，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥事管理人才的培養(yǎng)和優(yōu)秀管理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行管理人員的準(zhǔn)入制度，并保證工作人員的專業(yè)水平。引進(jìn)高素質(zhì)、留住高能力藥學(xué)專業(yè)人才；另一方面，藥學(xué)專業(yè)人員自身要加強(qiáng)培訓(xùn)和進(jìn)修，提升自身的專業(yè)知識(shí)水平，積極參與臨床藥學(xué)實(shí)踐，提高業(yè)務(wù)素養(yǎng)，在具備一定經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上可以開設(shè)用藥咨詢服務(wù)。

4.3 改善環(huán)境，保證藥品質(zhì)量安全

由于藥品的存儲(chǔ)設(shè)施、條件是否符合要求也是影響藥品質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。所以要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不合理藥房結(jié)構(gòu)和藥事管理設(shè)備的投資維護(hù)，完善藥品的養(yǎng)護(hù)設(shè)備和管理設(shè)施，提高其藥品的管理效果，增強(qiáng)藥品的利用率。同時(shí)，建立藥庫藥品的分類擺放規(guī)章制度，運(yùn)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行藥品的調(diào)配、核查工作；每月對(duì)藥庫藥品進(jìn)行盤點(diǎn)，每日進(jìn)行抽查，加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理。

4.4 完善組織，規(guī)范藥事管理制度

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要充分發(fā)揮藥事管理組織的職能作用，藥學(xué)服務(wù)不能只滿足于向患者提供直接的藥品服務(wù)，還要根據(jù)自身實(shí)際成立由藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院感染臨床科室等部門負(fù)責(zé)人和具有藥師、醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員組成的藥事管理小組。藥事管理小組應(yīng)當(dāng)建立健全相應(yīng)工作制度。日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)，積極開展處方分析、點(diǎn)評(píng)等工作，加強(qiáng)處方合理性的管理；完善藥庫藥品相關(guān)管理制度，對(duì)處方進(jìn)行嚴(yán)格審查，避免藥品調(diào)配差錯(cuò)，確保藥品安全；建立問責(zé)制度，將具體責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，降低用藥差錯(cuò)，保證患者用藥安全。

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收稿日期：（2015-03-02）

通訊作者：**張安。E-mail：13052289046@163.com

文章編號(hào)：1006-1533（2015）10-0010-04

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R952/R197.32