?？?全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)高血壓患者強(qiáng)化管理模式效果評價(jià)*

鄭淑萍王建芳初少莉袁紅霞王秀靈（.上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 084；.上海交通大學(xué)附屬瑞金北院 上海 0800）

?？?全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)高血壓患者強(qiáng)化管理模式效果評價(jià)*

鄭淑萍1王建芳1初少莉2袁紅霞1王秀靈1
（1.上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201824；2.上海交通大學(xué)附屬瑞金北院 上海 201800）

摘 要目的：探討在全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)制度下，專科-全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)高血壓患者強(qiáng)化管理模式對社區(qū)高血壓管理的效果。方法：選取上海嘉定區(qū)真新街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓控制不佳患者150例，通過專科-全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)對高血壓患者進(jìn)行強(qiáng)化管理，3個(gè)月后評估患者血壓水平的控制情況，并與管理前進(jìn)行比較。結(jié)果：與強(qiáng)化管理前相比，高危和極高危組患者比例從86.7%（130例）下降至40.7%（61例），平均收縮壓從(170±11.6)mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至(132.8±7.2)mmHg，平均舒張壓從(101.6±8.8)mmHg下降至(82.8±7.2)mmHg，患者依從性從75.3%（113例）上升至98.7%(148例)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。結(jié)論：專科-全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)高血壓患者強(qiáng)化管理模式有利于提高患者血壓控制率和改善患者心血管危險(xiǎn)因素分層。

關(guān)鍵詞高血壓 治療 全科醫(yī)師 強(qiáng)化管理模式

*基金項(xiàng)目：上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會基金資助（201540014）；上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會優(yōu)秀課題（SH201404）

Evaluation of the effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team on the hypertension patients

ZHENG Shuping1, WANG Jianfang1, CHU Shaoli2, YUAN Hongxia1, WANG Xiuling1
(1.Zhenxin Community Health Service Centre of Jiading District, Shanghai 201824, China; 2.Ruijin Hospital North, School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 201800, China)

ABSTRACTObjective: To explore the community hypertension management effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team under the general practitioner service system on the hypertension patients. Methods: In Zhenxin Community Health Service Center of Jiading District in Shanghai, 150 hypertension patients with the unsatisfied therapeutic effect were selected and managed intensively through the specialist-general practitioner team. After 3 months, the control of the blood pressure levels of the patients was evaluated and compared with it before the management. Results: Among 150 patients, the ratio of the patients in the high-risk group and extremely high-risk one was reduced from 86.7% (130 cases) before the reinforcing management to 40.7% (61 cases). The average systolic pressure was dropped from (170±11.6)mmHg before the reinforcing management to (132.8±7.2)mmHg, while the average diastolic pressure was also dropped from (101.6±8.8) mmHg to (82.8±7.2)mmHg. The compliance of the patients rose from 75.3% (113) to 98.7% (148), and all the difference had the statistical significance (P＜0.05). Conclusion: The reinforcing management model of the specialist-general practitioner team on the hypertension patients is beneficial to enhancing the blood control rate and improving the stratification of cardiovascular risk factors in the patients.

KEY WORDShypertension; treatment; general practitioner; reinforcing management model

高血壓病是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，我國高血壓病患者超過2億[1]，控制血壓可有效減少心腦血管事件的發(fā)生。目前認(rèn)為社區(qū)是控制高血壓的主戰(zhàn)場[2]。上海市嘉定區(qū)真新街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2010年開始對高血壓患者進(jìn)行全科醫(yī)師制度下的醫(yī)護(hù)防團(tuán)隊(duì)組合管理并

取得了一定的效果，但由于社區(qū)全科醫(yī)師高血壓規(guī)范化管理水平不高，部分高血壓患者血壓尚未控制，根據(jù)這一情況，中心于2014年8月起設(shè)立三甲醫(yī)院高血壓專家門診，全科醫(yī)師跟師學(xué)習(xí)。本文探討?？?全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)管理模式對社區(qū)高血壓患者血壓控制及心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入中心2010年全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)管理的2～3級高血壓、且血壓控制未達(dá)標(biāo)者150例，其中男67例(44.7%)，女83例(55.3%)；年齡為35～88歲，平均年齡為64.8歲，其中49歲及以下4例(2.7%)，50~59歲29例(19.3%)，60~69歲73例(48.7%)，70~79歲31例(20.7%)，80~88 歲13例(8.7%)。根據(jù)2010中國高血壓防治指南[1]將高血壓患者按危險(xiǎn)因素分層，低危組0例，中危組20例，高危組68例，極高危組62例。

1.2 治療方法

?？?全科組合模式為中心在全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)制度下探索的一種社區(qū)慢性病服務(wù)管理模式。具體流程為：①全科醫(yī)師通過門診發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)化管理后仍不能控制的高血壓患者，由團(tuán)隊(duì)中的防保人員將患者預(yù)約至三級醫(yī)院在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立的?？崎T診就診，并于門診前1 d確認(rèn)，保證預(yù)約患者能按時(shí)就診。②根據(jù)患者的病情由?？漆t(yī)師制定檢查和治療方案，每次組織3~4名全科醫(yī)師輪流跟隨?？漆t(yī)師學(xué)習(xí)高血壓診治方法。③由全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)隨訪監(jiān)測血壓，根據(jù)患者檢查及血壓變化調(diào)整降壓藥物，患者可以隨時(shí)來全科醫(yī)師門診就診。若血壓控制達(dá)標(biāo)，納入好轉(zhuǎn)組及穩(wěn)定組，若血壓仍不達(dá)標(biāo)，可多次預(yù)約專家門診。本研究設(shè)4個(gè)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，共25名全科醫(yī)師，?？崎T診醫(yī)師為上海瑞金醫(yī)院北院高血壓病科專家，每2周來本社區(qū)服務(wù)中心坐診半天，每次接診20~25例難以控制的高血壓患者。部分病例（8例）在社區(qū)服務(wù)中心鑒別原發(fā)性高血壓及繼發(fā)性高血壓有困難，直接到上海瑞金醫(yī)院北院進(jìn)行相關(guān)檢查，有高血壓急癥的患者（3例）則直接轉(zhuǎn)上海瑞金醫(yī)院北院住院治療。

1.3 效果評價(jià)

以專家門診就診前患者的血壓水平為基線，比較經(jīng)?？?全科組合管理3個(gè)月后患者血壓水平的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用?？?全科強(qiáng)化管理模式治療后，低危組為15例，中危組為74例，高危組為35例，極高危組為26例。高危組和極高危組患者比例從強(qiáng)化管理前的86.7%（130/150）下降為40.7%(61/150)，治療效果顯著（P＜0.05）。

?？?全科強(qiáng)化管理3個(gè)月后，患者平均收縮壓由(170±11.6) mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至(132.8±7.2) mmHg，平均舒張壓由(101.6±8.8) mmHg下降至(82.8±7.2) mmHg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。各年齡段分層比較結(jié)果見表1。

表1 強(qiáng)化管理前、后高血壓患者血壓水平比較（x± s ，mmHg）

2.1 血壓控制不佳的原因

因醫(yī)師或藥品原因的血壓控制不佳，主要包括：①醫(yī)源性問題：患者每次就診時(shí)，醫(yī)師僅憑當(dāng)時(shí)血壓水平，未進(jìn)行充分的問診就修改治療方案，造成換藥過于頻繁，使血壓波動?；蛴盟幉缓侠?，如藥物用量不足或未使用利尿劑，或聯(lián)合方案不正確。②藥源性問題：藥物的不良反應(yīng)使患者不能耐受，被迫停藥和換藥，影響血壓的控制。強(qiáng)化管理前組內(nèi)有34例患者血壓控制不佳由醫(yī)源性問題引起，3例由藥源性問題引起，強(qiáng)化管理后分別減少為2例和0。強(qiáng)化管理后患者依從性從強(qiáng)化管理前的75.3%（113/150）上升至98.7%(148/150)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.4，P＜0.01)。

2.2 ?？?全科模式對社區(qū)全科醫(yī)師醫(yī)療水平的提高

強(qiáng)化管理前，部分社區(qū)全科醫(yī)師對各種降壓藥物的應(yīng)用缺乏經(jīng)驗(yàn)，缺乏聯(lián)合用藥的觀念。強(qiáng)化管理后，短效降壓藥均改為長效降壓藥。強(qiáng)化管理前聯(lián)合用藥總計(jì)59例（39.3%），其中服用2種藥者44例（29.3%），服用3種藥者14例（9.3%），服用4種藥者1例（0.7%）。強(qiáng)化管理后聯(lián)合用藥總計(jì)145例（96.7%），其中服用2種藥者23例（15.3%），服用3種藥者65例（43.3%），服用4種藥者57例（38.0%）。強(qiáng)化管理前、后患者聯(lián)合用藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），符合高血壓聯(lián)合用藥的原則。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，在引起死亡的各種危險(xiǎn)因素中，高血壓位居首位，歐洲一般人群的高血壓總患病率為30%~45%，并將隨著年齡增長呈大幅上升趨勢[3]。我國老年高血壓人群的治療率和血壓控制達(dá)標(biāo)率僅為32.2%和7.6%[4]。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持只有堅(jiān)持長期的血壓管理達(dá)標(biāo)，才能最終降低心腦血管疾病發(fā)病率和病死率[5-6]。2013年美國心臟病學(xué)會年會報(bào)告指出，對每位高血壓患者的連續(xù)隨訪和針對血壓變化的個(gè)體化藥物治療方案調(diào)整，才能延緩高血壓靶器官損害的進(jìn)程[7]。歐洲心臟學(xué)會及歐洲高血壓學(xué)會高血壓指南2013年版著重強(qiáng)調(diào)了社區(qū)高血壓慢病管理的重要性[3]。中國高血壓防治指南（2010）[1]也明確指出，加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作總體上缺乏統(tǒng)一管理和服務(wù)規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級醫(yī)院之間缺乏有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)制是以全科醫(yī)師為主的服務(wù)體系，在全科醫(yī)師的主導(dǎo)下對高血壓患者進(jìn)行血壓監(jiān)測、健康教育以及藥物治療，但與三級醫(yī)院相比，基層全科醫(yī)師的業(yè)務(wù)知識更新慢，缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)的技術(shù)，使社區(qū)中部分高血壓患者血壓控制不佳。本研究結(jié)果顯示，在推行?？?全科組合模式后，轄區(qū)內(nèi)150例血壓不易控制的高血壓患者的舒張壓和收縮壓都得到很好的控制。80～88歲組強(qiáng)化管理前后比較舒張壓無顯著差異，這是因?yàn)?0歲以上的老年人高血壓的特點(diǎn)是以收縮壓升高為主，舒張壓在正常水平或稍高于正常值，故而在調(diào)整用藥強(qiáng)化治療后收縮壓降低明顯，而舒張壓降低并不明顯。本研究中，患者經(jīng)強(qiáng)化管理，治療及服藥依從性增加，血壓自我管理意識增強(qiáng)，不良生活習(xí)慣有所改善，降低了心腦血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)性。經(jīng)過專科-全科模式強(qiáng)化管理之后，高危及極高危組管理情況良好，經(jīng)過對血壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床情況評定，轉(zhuǎn)入中危組的人數(shù)較多，高危組和極高危組的患者仍較多，這是因?yàn)橐坏┌l(fā)生不可逆的靶器官損害和臨床并存情況，即使血壓控制在正常水平，仍無法轉(zhuǎn)為中危組。

本研究顯示，由于?？?全科組合模式的應(yīng)用，社區(qū)全科醫(yī)師能夠在三級醫(yī)院專家的指導(dǎo)下更加積極有效的控制社區(qū)中高血壓患者的血壓，解決社區(qū)慢性病患者中的難點(diǎn)和重點(diǎn)問題，并提高業(yè)務(wù)水平；而三級醫(yī)院的專家在社區(qū)工作中向全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)和每位患者傳播最先進(jìn)的工作方法和健康理念，并提供高水平的診治技術(shù)，較重的患者可直接轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院住院診治，出院后還可以在社區(qū)繼續(xù)接受專科門診的專家治療，真正做到社區(qū)-三級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的無縫對接，很好的解決了患者看病難，看專家門診更難的局面。中心實(shí)行的?？?全科高血壓患者強(qiáng)化管理模式，利用有限的醫(yī)療資源，培養(yǎng)專業(yè)素質(zhì)高、工作經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)師，控制或減少高血壓的并發(fā)癥，對當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展有一定的推動作用。

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收稿日期：（2015-01-23）

文章編號：1006-1533（2015）10-0054-03

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

中圖分類號：R197.1/R544.1