“醫(yī)藥分開(kāi)”政策對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響機(jī)制探索——醫(yī)生收入、醫(yī)院收入的中介效應(yīng)

王文娟，杜晶晶

(中央財(cái)經(jīng)大學(xué)　政府管理學(xué)院，北京　100081)

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“醫(yī)藥分開(kāi)”政策對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響機(jī)制探索
——醫(yī)生收入、醫(yī)院收入的中介效應(yīng)

王文娟，杜晶晶

(中央財(cái)經(jīng)大學(xué)政府管理學(xué)院，北京100081)

摘要：論文以醫(yī)生和醫(yī)院收入為中介變量，對(duì)“醫(yī)藥分開(kāi)”政策對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響機(jī)制進(jìn)行了實(shí)證研究。結(jié)果顯示：“醫(yī)藥分開(kāi)”政策通過(guò)影響醫(yī)院和醫(yī)生收入，間接影響醫(yī)療費(fèi)用及資源配置效率；相較于衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)貼，提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)收入的激勵(lì)效果更顯著；醫(yī)院和醫(yī)生收入的增加，將促使醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步上漲；相較于補(bǔ)貼醫(yī)生收入，補(bǔ)貼醫(yī)院收入能夠延緩醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢(shì)。進(jìn)一步研究表明：應(yīng)將醫(yī)院和醫(yī)生收入作為提升醫(yī)療資源配置效率的主要因素；將理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格作為合理化醫(yī)院和醫(yī)生收入的主要舉措；為防止醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲，仍需加大政府衛(wèi)生投入力度，且應(yīng)側(cè)重對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償；通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼改善醫(yī)院收入，是現(xiàn)階段延緩醫(yī)療費(fèi)用，尤其是人均醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲的最有效的方式。

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥分開(kāi)；醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)生收入；醫(yī)院收入；中介效應(yīng)

一、引言

在中國(guó)，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)攀升，藥價(jià)虛高，看病難、看病貴等成為近年來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問(wèn)題[1]。對(duì)比1980-2010年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，我國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度明顯超過(guò)了同期國(guó)民人均可支配收入，醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)率增速也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于GDP增長(zhǎng)率增速，且兩者的差值呈逐年擴(kuò)大趨勢(shì)[2]。合理控制醫(yī)療費(fèi)用，不僅是人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求，也是維持國(guó)民經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定、發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和提高國(guó)民健康水平的迫切要求。為解決“看病難、看病貴”的頑疾，為居民提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革于2009年正式啟動(dòng)。其中，作為新醫(yī)改的核心內(nèi)容，“醫(yī)藥分開(kāi)”旨在打破當(dāng)前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局，理順醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的利益關(guān)系[3]。

醫(yī)藥分開(kāi)經(jīng)歷了“醫(yī)藥分離”、“醫(yī)藥分家”、“醫(yī)藥分業(yè)”等多種解釋后得以發(fā)展和補(bǔ)充。高強(qiáng)(2007)提出“醫(yī)藥分開(kāi)”的實(shí)質(zhì)是逐步取消藥品加成，財(cái)政對(duì)醫(yī)院給予經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼；對(duì)藥品實(shí)行收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。2009年3月17日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的出臺(tái)，進(jìn)一步明確了醫(yī)藥應(yīng)“分開(kāi)核算、分別管理、統(tǒng)一上交、合理返還”，意為醫(yī)治和用藥分開(kāi)，醫(yī)只醫(yī)治，藥不隨醫(yī)；醫(yī)療收入與藥品收入分開(kāi)核算，分開(kāi)管理。王賢吉等(2013)也指出，“醫(yī)藥分開(kāi)”的本質(zhì)是從醫(yī)院、醫(yī)生兩個(gè)層面切斷其與藥品的利益聯(lián)系，單純的取消藥品加成并不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)[4]。

綜上所述，對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)的解釋至少應(yīng)包括兩點(diǎn)。一是藥品與收入脫鉤，即取消藥品加成，醫(yī)院不依靠藥品收入來(lái)維持日常運(yùn)行；同時(shí)，醫(yī)生也不從開(kāi)具處方的藥品中獲取直接經(jīng)濟(jì)利益。二是取消藥品加成后，構(gòu)建配套的補(bǔ)償機(jī)制[5]。醫(yī)藥分開(kāi)實(shí)施后，為保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)貼力度同步加大。此外，打破現(xiàn)有的均衡，除了增加政府投入，醫(yī)院內(nèi)部要實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員主導(dǎo)，并適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)[6]。實(shí)現(xiàn)“總量平移、結(jié)構(gòu)調(diào)整”向“以服務(wù)養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)型，是從根源上完成醫(yī)藥分開(kāi)改革的必要措施[7]。這里的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是指不含藥品在內(nèi)的，主要體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價(jià)格的項(xiàng)目，包括診查、護(hù)理、手術(shù)、治療、中醫(yī)以及床位等費(fèi)用。

經(jīng)過(guò)近六年的改革，醫(yī)藥分開(kāi)政策是否合理調(diào)整了醫(yī)療費(fèi)用？為進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的合理化，醫(yī)藥分開(kāi)的具體措施應(yīng)如何實(shí)施或調(diào)整？這是本文要重點(diǎn)探討的問(wèn)題。

二、文獻(xiàn)回顧

學(xué)者對(duì)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的影響機(jī)制做了深入研究。周其仁(2008)將我國(guó)醫(yī)改工作的癥結(jié)歸納為“市場(chǎng)化不足”，醫(yī)療衛(wèi)生資源供需嚴(yán)重失衡。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求猛增的情況下，由政府主導(dǎo)的醫(yī)療體制嚴(yán)重削弱了醫(yī)衛(wèi)系統(tǒng)的供給資源動(dòng)員能力，尤其是開(kāi)放程度不足和價(jià)格管制系統(tǒng)扭曲了醫(yī)療服務(wù)行為。市場(chǎng)秩序的擾亂最終體現(xiàn)在交易費(fèi)用因素上，從而導(dǎo)致患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)持續(xù)加重[8]。高強(qiáng)(2005)在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上指出，導(dǎo)致“看病貴”的原因包括我國(guó)醫(yī)療資源總體不足、醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)保覆蓋面小、政府投入不足以及其他體制、機(jī)制問(wèn)題[9]。在曾雁冰(2011)所建立的系統(tǒng)SD模型中，實(shí)際財(cái)政投入、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工資總額、診療人次、人均可支配收入以及物價(jià)等因素均對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)產(chǎn)生一定影響[10]。影響醫(yī)療費(fèi)用的因素很復(fù)雜，然而排除財(cái)政投入、物價(jià)政策等不可控因素的制約，“以藥補(bǔ)醫(yī)”已然成為造成醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的根本路徑，嚴(yán)重?fù)p害了公立醫(yī)院的公益性[11]。前衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺曾表示，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制推動(dòng)了醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，造成藥品濫用，并扭曲了醫(yī)務(wù)人員行為，必須徹底根除[12]。王萍、李麗軍(2013)也認(rèn)為藥價(jià)虛高是造成我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要可控因素，以藥養(yǎng)醫(yī)的制度弊端加上醫(yī)院及醫(yī)生在藥品流通領(lǐng)域的壟斷地位，導(dǎo)致他們成為藥品代理商的主要賄賂對(duì)象，最終由患者買單[13]。紀(jì)玉山等(2006)分析了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的深層機(jī)理：排除市場(chǎng)因素，在行政格局主導(dǎo)下，醫(yī)院內(nèi)部的利益集團(tuán)將“以藥養(yǎng)醫(yī)”的收益進(jìn)行重新分配。也就是說(shuō)，醫(yī)生雖然獲得了應(yīng)有報(bào)酬，但以“分肥”而非正常技術(shù)服務(wù)報(bào)酬的形式分得；其他非專業(yè)人員利用壟斷地位和權(quán)力獲得超額回報(bào)，醫(yī)院的主次關(guān)系和分配格局從根本上造成了藥價(jià)虛高[14]。因此，醫(yī)療費(fèi)用居高不下的原因主要有幾個(gè)方面：一是醫(yī)療行政壟斷[15]導(dǎo)致的供給不足；二是非市場(chǎng)化條件下政府投入不足；三是“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為以上兩種因素外最突出的癥結(jié)；四是醫(yī)院和醫(yī)生收入分配方式的扭曲，是“以藥養(yǎng)醫(yī)”持續(xù)的內(nèi)在機(jī)理。

部分學(xué)者認(rèn)為醫(yī)藥分開(kāi)在不同程度上優(yōu)化了醫(yī)療費(fèi)用狀況。YJ Chou等(2003)通過(guò)評(píng)估臺(tái)灣醫(yī)改的系統(tǒng)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)可以有效降低藥品支出，并且醫(yī)生不會(huì)利用其他補(bǔ)償渠道彌補(bǔ)相應(yīng)的藥品收入損失[16]。王俊華(2003)從正義論角度出發(fā)，認(rèn)為只有通過(guò)完善的制度建設(shè)和公正的衛(wèi)生資源配置，調(diào)整“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度，才能改善“看病貴”問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生正義[17]。何文英(2008)通過(guò)構(gòu)建計(jì)量經(jīng)濟(jì)模型，對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)控政策在控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)方面的作用做了回歸分析，得出結(jié)論：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，對(duì)優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)也起到了一定的調(diào)節(jié)作用[18]。蔡昱等(2013)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的方式革除“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，病人的醫(yī)療支出沒(méi)有增加，但卻消除了因過(guò)度醫(yī)療對(duì)健康的損害，因而病人總體是受益者[19]。徐彪、顧海(2012)基于藥品、檢查、服務(wù)三種價(jià)格補(bǔ)償渠道對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響乘數(shù)不一致的情況，在預(yù)算平衡視角下發(fā)現(xiàn)，通過(guò)調(diào)整醫(yī)院收人結(jié)構(gòu)，降低藥品、檢查占比，增加服務(wù)占比，可以有效降低社會(huì)醫(yī)療總費(fèi)用；但卻增加了患者的人均醫(yī)療費(fèi)用[20]。北京市政策聯(lián)動(dòng)下的“平移式改革”是“醫(yī)藥分開(kāi)”的典型模式，受到廣泛關(guān)注。《首都醫(yī)藥》記者在對(duì)北京友誼醫(yī)院暗訪中了解到，該醫(yī)院處方金額大幅低于未試點(diǎn)醫(yī)院，減輕了患者的用藥負(fù)擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用能否真正降低還需要時(shí)間的檢驗(yàn)[21]。

另有學(xué)者對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)降低醫(yī)療費(fèi)用的作用提出了質(zhì)疑。蔣建華(2010)認(rèn)為，取消藥品加成、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、增加財(cái)政補(bǔ)貼的做法在降低醫(yī)療費(fèi)用方面難以取得理想效果，因?yàn)樗幤芳映烧咧皇轻t(yī)療費(fèi)用高的表面原因，醫(yī)療費(fèi)用高的真正原因是醫(yī)療系統(tǒng)的壟斷，降低醫(yī)療費(fèi)用必須采取放松政府管制、引進(jìn)民間資本、維護(hù)醫(yī)療市場(chǎng)秩序等綜合措施[22]。徐敢(2013)通過(guò)構(gòu)建醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)藥品供需均衡影響的模型發(fā)現(xiàn)，實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，藥品均衡費(fèi)用有較大程度地下降，即明顯減少患者藥品消費(fèi)支出總額，整個(gè)社會(huì)藥物資源也能得到明顯節(jié)約，但模型的假設(shè)條件與現(xiàn)實(shí)有偏差。另外，醫(yī)藥分開(kāi)直接降低藥品均衡數(shù)量，并不直接作用于藥品均衡價(jià)格，反而可能上升[23]。李大平(2011)在分析藥價(jià)虛高成因時(shí)質(zhì)疑醫(yī)藥分家的作用效果，供藥方和醫(yī)院的“變相協(xié)作”不能根本上切斷醫(yī)生處方與醫(yī)生經(jīng)濟(jì)利益的關(guān)系，因此不能解決藥價(jià)虛高[24]。也就是說(shuō)，醫(yī)藥分開(kāi)實(shí)現(xiàn)降低患者醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)是有前提的，涉及到整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的市場(chǎng)環(huán)境和管理機(jī)制等方面。

已有研究肯定了在當(dāng)前的政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，醫(yī)藥分開(kāi)是控制醫(yī)療費(fèi)用的突破口之一。但醫(yī)藥分開(kāi)作用于醫(yī)療費(fèi)用的路徑并不清晰，尤其是沒(méi)有充分重視醫(yī)方經(jīng)濟(jì)利益的傳導(dǎo)效應(yīng)，即醫(yī)院和醫(yī)生收入在醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)狀形成中的決定性作用。在準(zhǔn)入門檻過(guò)高的前提下，除擁有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和判斷，醫(yī)生和醫(yī)院還擁有獨(dú)特的供方壟斷權(quán)，但現(xiàn)行的價(jià)格體制無(wú)法反映這種資源稀缺程度；醫(yī)患雙方間屬于典型的委托代理關(guān)系，信息不對(duì)稱使得患者只有有限的能力去監(jiān)督和評(píng)價(jià)代理人的行為。醫(yī)方有能力利用這種剩余控制權(quán)和剩余索取權(quán)操縱患者的抉擇，從而派生出大處方、過(guò)度檢查等其他價(jià)格補(bǔ)償途徑[25,26]。有研究估算，醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)用可以影響70%的衛(wèi)生支出[27]。醫(yī)藥分開(kāi)簡(jiǎn)言之是“以藥補(bǔ)醫(yī)”向“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的轉(zhuǎn)變。醫(yī)改按照“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的原則，通過(guò)調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核分配機(jī)制，提高醫(yī)生收入；同時(shí)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，間接影響了醫(yī)生收入分配。激勵(lì)機(jī)制轉(zhuǎn)變后，醫(yī)院將成為無(wú)序用藥、過(guò)度用藥和濫用藥的制衡力量，并收緊醫(yī)生用藥行為的管理，通過(guò)精細(xì)化的考核系統(tǒng)，充分調(diào)動(dòng)起醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。醫(yī)院和醫(yī)生層面的變化，最終將導(dǎo)致醫(yī)?；颊咦愿顿M(fèi)的降低[28]。

此外，少有學(xué)者從醫(yī)生和醫(yī)院收入的角度出發(fā)，探究醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)在作用機(jī)制。研究表明，醫(yī)藥分開(kāi)改革理論上能進(jìn)一步理順利益關(guān)系，促進(jìn)資源的優(yōu)化配置[29]。其中，取消藥品加成、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和增加財(cái)政補(bǔ)貼是實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)的三個(gè)重要方向。但研究提出的醫(yī)藥分開(kāi)的具體措施不夠明確，未對(duì)三項(xiàng)改革措施各自的影響程度做出評(píng)估；在增加衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)貼的環(huán)節(jié)中，也未指明補(bǔ)貼醫(yī)院還是補(bǔ)貼醫(yī)生更適用于當(dāng)前的改革階段。在此背景下，本文通過(guò)引入醫(yī)生收入、醫(yī)院收入兩個(gè)中介變量，旨在探尋醫(yī)藥分開(kāi)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

三、研究假設(shè)

(一)“醫(yī)藥分開(kāi)”與醫(yī)生收入、醫(yī)院收入

1.“醫(yī)藥分開(kāi)”與醫(yī)生收入

目前公立醫(yī)院普遍實(shí)行崗位績(jī)效工資制度，收入由崗位工資、薪級(jí)工資、績(jī)效工資、津補(bǔ)貼四部分構(gòu)成。其中崗位工資、薪級(jí)工資和津補(bǔ)貼額度相對(duì)固定，績(jī)效工資較為靈活，主要從其開(kāi)具的檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)中計(jì)提。以藥養(yǎng)醫(yī)政策基礎(chǔ)上的藥品定價(jià)及流通機(jī)制導(dǎo)致了醫(yī)療系統(tǒng)“兩頭尖，中間寬”的利益分配格局[30]，將醫(yī)生的表現(xiàn)性角色轉(zhuǎn)變?yōu)楣越巧?，促?dòng)了醫(yī)生角色沖突的形成[31]。醫(yī)藥分開(kāi)以后，取消藥品加成、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、改革績(jī)效薪酬管理體系等措施體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)的認(rèn)可，直接導(dǎo)致其經(jīng)濟(jì)收入的提高。如在北京市五家試點(diǎn)醫(yī)院的“平移式”改革中，各醫(yī)院平均拿出約60%的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)用于薪酬改革，各醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者平均收入提高了20%-30%。蔡昱等(2013)認(rèn)為通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的方式革除“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，醫(yī)生的收入沒(méi)有減少，但消除了因過(guò)度治療給自己所帶來(lái)的心理?yè)p害，因此醫(yī)生也是受益者[32]。總體來(lái)說(shuō)，醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)于醫(yī)生顯性收入具有積極的效應(yīng)。結(jié)合前文對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)兩個(gè)維度的劃分，藥品與醫(yī)院收入的脫鉤可直接用醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中藥占比衡量，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、擴(kuò)大財(cái)政補(bǔ)貼作為改革試點(diǎn)普遍采用的價(jià)格補(bǔ)償措施，也從量上直觀度量了政策效應(yīng)。可假設(shè)：

H1a：收入藥占比負(fù)向影響醫(yī)生顯性收入

H1b：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格正向影響醫(yī)生顯性收入

H1c：衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)貼正向影響醫(yī)生顯性收入

2.“醫(yī)藥分開(kāi)”與醫(yī)院收入

我國(guó)公立醫(yī)院的補(bǔ)償收入主要來(lái)自政府財(cái)政補(bǔ)助收入、藥品加成收入及醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)三個(gè)方面?！搬t(yī)藥分開(kāi)”政策重新調(diào)整了醫(yī)院價(jià)格補(bǔ)償渠道，當(dāng)逐漸切斷藥品收入利益與醫(yī)院的聯(lián)系時(shí)，原有的收益分配主體，如藥品批發(fā)企業(yè)、醫(yī)藥代表等的角色更加弱化[33]，這部分利潤(rùn)轉(zhuǎn)而流向醫(yī)方，藥品從生產(chǎn)企業(yè)逐層傳遞的管理費(fèi)用等成本損耗也隨之消失。為保障公立醫(yī)院的正常運(yùn)行而提高醫(yī)療技術(shù)勞動(dòng)價(jià)格和政府財(cái)政補(bǔ)貼，直接導(dǎo)致了醫(yī)院內(nèi)收入分配方式的變革。常熟的“藥房托管”模式實(shí)施后，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入一直呈現(xiàn)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，托管后半年的業(yè)務(wù)收入與前半年相比增加了17.23%[34]。南京醫(yī)藥分開(kāi)改革的“管理模式”彌補(bǔ)了藥品下降帶來(lái)的損失，業(yè)務(wù)量上升的同時(shí)節(jié)約了藥房管理的成本，提高了醫(yī)院效益，創(chuàng)造出新的價(jià)值和利潤(rùn)[35]。進(jìn)一步排除無(wú)關(guān)變量的影響，探討醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)醫(yī)院收入的真正效用，因此本文從總收入角度假設(shè)：

H2a：收入藥占比負(fù)向影響醫(yī)院收入

H2b：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格正向影響醫(yī)院收入

H2c：衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)貼正向影響醫(yī)院收入

(二)醫(yī)生收入、醫(yī)院收入與醫(yī)療費(fèi)用

1.醫(yī)院收入與醫(yī)生收入

公立醫(yī)院在員工獎(jiǎng)金分配方面自主性強(qiáng)，可根據(jù)其經(jīng)營(yíng)狀況建立起醫(yī)生的獎(jiǎng)金分配制度[36]。在醫(yī)務(wù)人員薪酬改革全面實(shí)施之前，為提高醫(yī)院效益，以及建立有效的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)生的績(jī)效獎(jiǎng)金與醫(yī)院業(yè)務(wù)收入掛鉤。另外，由于財(cái)政撥款不足，公立醫(yī)院的醫(yī)生工資水平普遍偏低，獎(jiǎng)金取代工資成為激勵(lì)的主要手段[37]。由此假設(shè)：

H3：醫(yī)院收入正向影響醫(yī)生顯性收入

2.醫(yī)生收入與醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)療費(fèi)用反映了醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)活動(dòng)的資金流量。曾雁冰(2011)認(rèn)為我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)主要由次均費(fèi)用帶動(dòng)[38]。徐彪等(2012)在研究中選取醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)用、年均醫(yī)療費(fèi)用作為被解釋變量，人均醫(yī)療費(fèi)用是各類醫(yī)院收治的患者人均醫(yī)藥費(fèi)，醫(yī)院年均醫(yī)療費(fèi)用體現(xiàn)社會(huì)整體醫(yī)療費(fèi)用水平[39]。此外，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不僅涉及醫(yī)療費(fèi)用總量，還體現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)上。為更加明確“醫(yī)藥分開(kāi)”的改革效應(yīng)，對(duì)應(yīng)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入來(lái)源，本文將患者所承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)分為服務(wù)費(fèi)和藥品檢查費(fèi)兩部分。其中，服務(wù)費(fèi)是指除藥品費(fèi)、檢查費(fèi)以外的一系列正常醫(yī)療服務(wù)支出。

患者所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用從源頭上出自醫(yī)方的決策。醫(yī)生作為一種高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，屬于世界范圍內(nèi)的一類中高收入群體。而我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)生待遇遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法體現(xiàn)其技術(shù)含量和所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，整體收入水平亟待提高。加之誘導(dǎo)需求的存在，患者承擔(dān)了額外的交易費(fèi)用[40]。只有科學(xué)健全的、以質(zhì)量和社會(huì)公益效果為根本的收入分配機(jī)制，才是高效診療行為的基礎(chǔ)，才能激勵(lì)醫(yī)生恰當(dāng)行使擁有的剩余控制權(quán)和剩余索取權(quán)，推動(dòng)公立醫(yī)院回歸公益性[41]。結(jié)合上文對(duì)醫(yī)療費(fèi)用維度的劃分，本文假設(shè)：

H4a：醫(yī)生顯性收入負(fù)向影響門診次均醫(yī)藥費(fèi)

H4b：醫(yī)生顯性收入負(fù)向影響院均醫(yī)藥費(fèi)

H5：醫(yī)生顯性收入正向影響院均服務(wù)費(fèi)占比

3.醫(yī)院收入與醫(yī)療費(fèi)用

李程躍、孫梅等(2011)依據(jù)1991-2008年《全國(guó)衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)資料》數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在財(cái)政缺口和物價(jià)因素夾擊作用下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)凈收益日益下降，高收益率項(xiàng)目和次均費(fèi)用被迫成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求的目標(biāo)，“多開(kāi)藥、多做檢查”成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍行為[42]。這也可從《扭曲的補(bǔ)償機(jī)制閑擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展30年》一文中找到證據(jù)，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)部分的收益率始終高于業(yè)務(wù)收入總收益率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，有明顯的追逐經(jīng)濟(jì)利益傾向，派生出的過(guò)度醫(yī)療等行為最終使患者承擔(dān)了不必要的醫(yī)療支出。因此，醫(yī)院收入總量可能對(duì)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生影響，據(jù)此直接假設(shè)：

H6a：醫(yī)院收入負(fù)向影響門診次均醫(yī)藥費(fèi)

H6b：醫(yī)院收入負(fù)向影響院均醫(yī)藥費(fèi)

H7：醫(yī)院收入正向影響院均服務(wù)費(fèi)占比

(三)醫(yī)生收入和醫(yī)院收入的中介功能

醫(yī)方在醫(yī)療服務(wù)供給方面占據(jù)主導(dǎo)地位。醫(yī)生或醫(yī)院的診療行為與收入分配機(jī)制緊密聯(lián)系。受利益驅(qū)動(dòng)，藥價(jià)虛高、過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)療腐敗等成本最終將轉(zhuǎn)嫁到患者身上。當(dāng)“醫(yī)藥分開(kāi)”進(jìn)一步改革醫(yī)生收入分配機(jī)制后，利益鏈條斷裂，權(quán)力尋租空間變小甚至消失。此時(shí)，醫(yī)患雙方屬于同一利益共同體，醫(yī)生依靠醫(yī)療技術(shù)和診療效果賺錢，充分參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，從而影響醫(yī)療費(fèi)用。因此假設(shè)：

H8：醫(yī)生收入和醫(yī)院收入在醫(yī)藥分開(kāi)和醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系中扮演了中介功能

四、研究方法

(一)模型選取

本文借鑒溫忠麟、葉寶娟(2014)最新修改的中介效應(yīng)檢驗(yàn)流程，驗(yàn)證醫(yī)生收入與醫(yī)院收入對(duì)于醫(yī)藥分開(kāi)政策和醫(yī)療費(fèi)用的中介作用。驗(yàn)證過(guò)程共分為五個(gè)步驟，具體如圖1所示。考慮自變量X對(duì)因變量Y的影響，如果X通過(guò)影響變量M而對(duì)Y產(chǎn)生影響，則稱M為中介變量。假設(shè)變量已經(jīng)中心化或標(biāo)準(zhǔn)化，可用圖1所示的路徑圖和相應(yīng)的回歸方程來(lái)說(shuō)明變量之間的關(guān)系。其中，c是X對(duì)Y的總效應(yīng)，ab是經(jīng)過(guò)中介變量M的中介效應(yīng)，c′是直接效應(yīng)，e1，e2，e3為誤差項(xiàng)。

Y=cX+e1

(1)

M=aX+e

(2)

Y=c′X+bM+e3

(3)

(二)數(shù)據(jù)來(lái)源及變量選取

本文選取2003-2012年10年間五級(jí)綜合醫(yī)院衛(wèi)生數(shù)據(jù)，均來(lái)源于《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，真實(shí)反映“醫(yī)藥分開(kāi)”政策逐步推進(jìn)的歷程?？紤]研究需求，收入變量以顯性收入指標(biāo)衡量，醫(yī)療費(fèi)用變量包括門診次均醫(yī)藥費(fèi)、院均醫(yī)藥費(fèi)和院均服務(wù)費(fèi)占比，以期從不同角度衡量居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況。為了消除價(jià)格因素的影響，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、收入等指標(biāo)進(jìn)行了價(jià)格平減(同除以以2002年為基準(zhǔn)的居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù))。在建立回歸模型時(shí)，本文選取綜合醫(yī)院每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員比例、三級(jí)綜合醫(yī)院比重、65歲以上人口比例、城鎮(zhèn)人口比重、人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值、社保基金支出作為控制變量。下面將分別檢驗(yàn)前文假設(shè)以及醫(yī)生和醫(yī)院收入在醫(yī)藥分開(kāi)政策影響醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的中介效應(yīng)。

圖1　中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序

圖2　以醫(yī)生收入和醫(yī)院收入為中介變量的醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響的概念模型

五、實(shí)證分析

(一)回歸分析與假設(shè)檢驗(yàn)

由表1的模型1和模型3可知，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)醫(yī)生顯性收入(β=1.210，P<0.01)和醫(yī)院收入(β=0.945，P<0.01)均有顯著的正向影響；衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)貼在0.05的水平下對(duì)醫(yī)院收入有顯著正向影響，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.060；三個(gè)模型的調(diào)整R2均大于0.900，說(shuō)明自變量均解釋了90%以上的方差?？梢?jiàn)，實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)政策，即提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、擴(kuò)大財(cái)政投入有利于提高醫(yī)生顯性收入和醫(yī)院總收入，其中服務(wù)價(jià)格的影響程度最明顯，財(cái)政補(bǔ)助次之。假設(shè)H1b、H2b、H2c得到驗(yàn)證。

另外，醫(yī)院收入對(duì)醫(yī)生顯性收入(β=1.276，P<0.01)有顯著正向影響(模型2)，即醫(yī)院收入的提高有助于醫(yī)生顯性收入的提高，假設(shè)H3得到驗(yàn)證。由表1還可知，醫(yī)生顯性收入和醫(yī)院收入對(duì)醫(yī)藥費(fèi)有正向顯著影響，醫(yī)生收入的回歸系數(shù)分別為1.084、1.063(模型5和模型10)，醫(yī)院收入的回歸系數(shù)分別為1.013、0.998(模型6和模型11)。也就是說(shuō)，醫(yī)生或醫(yī)院收入的提高，是門診次均醫(yī)藥費(fèi)或院均醫(yī)藥費(fèi)上漲的重要因素。假設(shè)H4、H6被推翻。通過(guò)對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)大小還發(fā)現(xiàn)，相較于院均醫(yī)藥費(fèi)，門診次均醫(yī)藥費(fèi)對(duì)收入因素更敏感；醫(yī)生收入影響醫(yī)藥費(fèi)上漲的程度大于醫(yī)院收入。雖然醫(yī)藥分開(kāi)暫時(shí)無(wú)法降低醫(yī)療費(fèi)用，但優(yōu)化了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資源配置。模型15和模型16的結(jié)果表明，醫(yī)生顯性收入(β=0.864，P<0.01)、醫(yī)院收入(β=0.818，P<0.01)分別與服務(wù)費(fèi)占比顯著正相關(guān)。即隨著醫(yī)生和醫(yī)院收入的提高，患者醫(yī)藥費(fèi)更多向服務(wù)領(lǐng)域傾斜，前文假設(shè)H5、H7成立。

表1　回歸分析*　 注：回歸方程中，ws代表綜合醫(yī)院每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員比例、sj代表三級(jí)綜合醫(yī)院比重、ln代表65歲以上人口比例、cz代表城鎮(zhèn)人口比重、gn代表人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值、sb代表社?；鹬С?。另外，表中F值均在0.001的水平下顯著。

y2y3模型10模型11模型12模型13模型14模型15模型16模型17模型18ws0.563-0.159-0.016-0.0360.8756.515**5.926**0.7341.558sj-0.0950.0230.0040.006-0.204-1.682**-1.585**-0.177-0.295ln0.025-0.009-0.003-0.0030.1210.806***0.778***0.1160.133cz-0.3950.078-0.066**-0.0362.534**6.932***7.315***2.663**1.424gn0.838-0.1690.017-0.016-0.4152.4531.634-0.6570.716sb-1.0830.2320.0660.089**-3.036-14.466***-13.395***-2.752-3.677**x10.013***0.012***-0.509***-0.498***-0.469***x20.997***0.860***0.713***1.067***6.474***x3-0.001-0.011**0.1010.0180.464**m11.063***0.0060.864***-0.292m20.998***0.153***0.818***-6.098***調(diào)整R20.9871.0001.0001.0000.9740.8820.9010.9740.985F值518.60023906.685292365.888523597.968201.51853.12564.845183.596332.413D-W值1.7871.0301.9481.8611.9261.9731.8941.9871.858

(二)醫(yī)生收入、醫(yī)院收入的中介作用

根據(jù)溫忠麟等(2014)提出的中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序，將中介變量和自變量同時(shí)納入回歸方程。在以醫(yī)生顯性收入為中介變量，分析門診次均醫(yī)藥費(fèi)的影響因素時(shí)(模型7)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格(β=0.761，P<0.01)和醫(yī)生收入(β=0.350，P<0.01)均有顯著的正向影響，表明醫(yī)生顯性收入在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與門診次均醫(yī)藥費(fèi)關(guān)系中起部分中介作用，即醫(yī)療服務(wù)價(jià)格除通過(guò)醫(yī)生收入進(jìn)行傳遞外，同時(shí)也會(huì)通過(guò)其他變量起到中介的傳遞作用；而衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)貼的顯著性消失，表明醫(yī)生顯性收入在衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)貼與門診次均醫(yī)藥費(fèi)間只存在中介效應(yīng)。

采用相同的方法對(duì)醫(yī)院收入的中介作用進(jìn)行檢驗(yàn)。模型8考察了門診次均費(fèi)用的影響因素，此時(shí)服務(wù)價(jià)格和財(cái)政補(bǔ)貼的回歸系數(shù)分別為0.936、-0.203，未達(dá)到顯著水平(0.1)，只存在中介效應(yīng)，即醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)貼可完全通過(guò)醫(yī)院收入路徑影響門診次均醫(yī)藥費(fèi)。同樣可驗(yàn)證，醫(yī)院收入在衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)貼與院均醫(yī)藥費(fèi)間、收入藥占比與院均服務(wù)費(fèi)占比間起部分中介作用，其余情況按遮掩效應(yīng)或間接效應(yīng)不顯著解釋。

表2　Bootstrap法檢驗(yàn)結(jié)果

表3　中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果

六、分析與討論

(一)研究結(jié)論

1.在醫(yī)藥分開(kāi)影響醫(yī)療費(fèi)用的路徑中，醫(yī)院和醫(yī)生收入是提升醫(yī)療資源配置效率的主要因素。暫不考慮遮掩效應(yīng)對(duì)結(jié)果的影響，隨著“醫(yī)藥分開(kāi)”改革的深化，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政補(bǔ)助規(guī)模的擴(kuò)大將通過(guò)提高醫(yī)生顯性收入、醫(yī)院收入總量，對(duì)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用和社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生作用；藥品收入比重降低時(shí)，也通過(guò)醫(yī)生收入調(diào)整醫(yī)藥費(fèi)結(jié)構(gòu)，患者支付的醫(yī)療費(fèi)用更多流向醫(yī)療服務(wù)而非藥品檢查領(lǐng)域。因此，理順醫(yī)方收入是實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這一趨勢(shì)將進(jìn)一步推動(dòng)公立醫(yī)院收入分配制度改革，強(qiáng)化政策效應(yīng)。

2.從長(zhǎng)期看，相較于衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)貼，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提升對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生收入的激勵(lì)效果更顯著。提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，調(diào)整了醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來(lái)的強(qiáng)制性低價(jià)政策，完善了醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償渠道，并打破了原有的政府管制格局。通過(guò)發(fā)揮價(jià)格杠桿的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值得以充分體現(xiàn)，市場(chǎng)機(jī)制被理順，醫(yī)院和醫(yī)生群體的收入水平得以提高。此外，政府投入的直接來(lái)源是稅收，根本來(lái)源是居民消費(fèi)支出，增加財(cái)政補(bǔ)助的政策效應(yīng)被削弱。但基于當(dāng)前非市場(chǎng)化條件下政府投入嚴(yán)重不足的情況，仍然需要加大補(bǔ)償規(guī)模。

因此，為提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率，現(xiàn)階段利用財(cái)政補(bǔ)貼改善醫(yī)方收入狀況更有效，而非通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。這是因?yàn)椋诋?dāng)前政治經(jīng)濟(jì)條件下，財(cái)政補(bǔ)貼的手段更加隱蔽。在直接補(bǔ)貼醫(yī)院和醫(yī)生收入的同時(shí)，引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使其對(duì)藥品檢查領(lǐng)域的利益訴求降低。

3.醫(yī)院和醫(yī)生收入的增加，將促使醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步上漲。按照原假設(shè)，在醫(yī)藥分開(kāi)政策發(fā)揮作用時(shí)，醫(yī)生和醫(yī)院收入的提高會(huì)迫使其調(diào)整診療行為，避免大處方、收取藥品回扣等其他“以藥養(yǎng)醫(yī)”中的不合理現(xiàn)象，從而減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但實(shí)證分析并未支持理論假設(shè)，醫(yī)療費(fèi)用反而升高。這種現(xiàn)象可從以下幾點(diǎn)來(lái)解釋：一是政策的滯后性[43]。醫(yī)藥分開(kāi)的政策理念從制定到全面實(shí)施，再到產(chǎn)生效果需要時(shí)間，從試點(diǎn)醫(yī)院擴(kuò)展到全國(guó)公立醫(yī)院也有一定的時(shí)間差。從政策本身來(lái)看，各個(gè)地區(qū)的改革措施有地方特色，鐘東波(2011)從政策層面上總結(jié)為四種模式：包括支付方式改革，推進(jìn)按病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)和總額付費(fèi)；收支兩條線管理；醫(yī)院藥房獨(dú)立；以及取消藥品加成，實(shí)現(xiàn)藥品零差率銷售[44]。不同方案的實(shí)施效果有差異化，政策本身也有潛在的局限性，在具體實(shí)踐過(guò)程中存在很多問(wèn)題[45]。二是文中假設(shè)成立是有條件的，醫(yī)藥分開(kāi)改革尚處于試水期，目前的改革措施仍處于量變的階段，即累積性地改變資源要素的稟賦，只有達(dá)到某一數(shù)值以后，醫(yī)療費(fèi)用上漲現(xiàn)象才能得到有效遏制。其中，影響此峰值最主要的因素之一是財(cái)政投入[46,47]?，F(xiàn)階段的財(cái)政補(bǔ)償缺口依然很大，10年內(nèi)政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重最高為6.83%，占衛(wèi)生總費(fèi)用比重最高為2011年的30.7%，與國(guó)際經(jīng)驗(yàn)推薦的40%的理想投入標(biāo)準(zhǔn)還有一定距離。政府衛(wèi)生支出嚴(yán)重不足，為彌補(bǔ)收益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金負(fù)擔(dān)只能轉(zhuǎn)嫁到患者身上。此外，制度環(huán)境的制約，包括醫(yī)療保障制度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基層衛(wèi)生服務(wù)體系、政府監(jiān)管、就醫(yī)習(xí)慣等其他因素是否影響此拐點(diǎn)的出現(xiàn)，影響的程度如何有待進(jìn)一步討論。三是醫(yī)療消費(fèi)的特殊性是具有不確定性[48]。醫(yī)療服務(wù)不同于普通商品，疾病本身是一種高風(fēng)險(xiǎn)的成本，患病程度、治療效果以及因患病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出對(duì)于某個(gè)個(gè)體而言都存在不確定性。

4.相較于補(bǔ)貼醫(yī)生收入，補(bǔ)貼醫(yī)院收入更能延緩醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢(shì)。研究驗(yàn)證了醫(yī)生或醫(yī)院收入的增加會(huì)直接影響到患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。通過(guò)對(duì)比兩者的效應(yīng)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償更能延緩醫(yī)療費(fèi)用的上漲。尤其是為優(yōu)化人均醫(yī)療費(fèi)用，利用服務(wù)價(jià)格和財(cái)政補(bǔ)貼改善醫(yī)院收入狀況更有效。在公立醫(yī)院“管辦不分”的體制下，政府對(duì)醫(yī)生勞動(dòng)力市場(chǎng)“過(guò)度”限制，嚴(yán)重削弱了收入的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力?！搬t(yī)藥分開(kāi)”改革最先觸及醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益，其次才能通過(guò)分配機(jī)制傳遞給醫(yī)生?？?jī)效考核結(jié)果更多在部門或科室起作用，對(duì)個(gè)人的激勵(lì)作用在二級(jí)分配上被弱化[49]。加大對(duì)醫(yī)生的投入，實(shí)際上調(diào)節(jié)了醫(yī)療成本的支付結(jié)構(gòu)，而加大對(duì)醫(yī)院的投入，本質(zhì)上是在增加醫(yī)療衛(wèi)生資源供給，從而影響到市場(chǎng)均衡。兩種力量均作用于患者所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，后者在短期內(nèi)更具緊迫性。另外，人均醫(yī)療成本相較于社會(huì)總醫(yī)療費(fèi)用對(duì)收入因素更敏感，這是因?yàn)楫?dāng)醫(yī)療服務(wù)的“市場(chǎng)價(jià)值”被抬高，原有體制的“逆向補(bǔ)貼”效應(yīng)(即醫(yī)生通過(guò)誘導(dǎo)健康/準(zhǔn)健康人群治療，來(lái)補(bǔ)貼真正患者的醫(yī)藥費(fèi))被削弱，社會(huì)總醫(yī)療需求減少，而人均醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加[50]。

(二)政策建議

1.將醫(yī)院和醫(yī)生收入作為提升醫(yī)療資源配置效率的主要因素。要使得醫(yī)藥分開(kāi)政策對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用起到促進(jìn)作用，并優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資源配置效率，醫(yī)院和醫(yī)生收入是重要的影響路徑與轉(zhuǎn)化機(jī)制。醫(yī)藥分開(kāi)改革的重點(diǎn)是調(diào)整供給者、需求者和支付者的三方關(guān)系，而價(jià)格機(jī)制是其中的核心。通過(guò)醫(yī)藥分開(kāi)的改革措施以及各種補(bǔ)償機(jī)制的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，調(diào)整當(dāng)前的政府管制模式，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)開(kāi)放程度，理順價(jià)格關(guān)系，提高醫(yī)生和醫(yī)院收入的市場(chǎng)化水平。這樣，充分釋放醫(yī)療資源供方的潛能，就能緩解“抑制競(jìng)爭(zhēng)”格局下的“畸形”醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)局面。當(dāng)由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)決定醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格水平時(shí)，“看病貴”等問(wèn)題便迎刃而解。另外，醫(yī)藥分開(kāi)改革不是一蹴而就的，需要制度環(huán)境的配合。改革醫(yī)療支付方式、健全醫(yī)療保障體系、完善衛(wèi)生監(jiān)管體系等政策措施都應(yīng)與醫(yī)藥分開(kāi)協(xié)同進(jìn)行。

2.將理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格作為合理化醫(yī)院和醫(yī)生收入的主要舉措。醫(yī)藥分開(kāi)可通過(guò)調(diào)整當(dāng)前的交易費(fèi)用結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大醫(yī)生和醫(yī)院的顯性收入總量，調(diào)動(dòng)醫(yī)方的工作積極性。相比而言，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提升已然成為當(dāng)前改革最緊迫的任務(wù)。自2002年1月1日《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》出臺(tái)以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就呈現(xiàn)緩慢上升的趨勢(shì)，但漲幅依然不夠，且各地區(qū)的調(diào)整效果不同*結(jié)論來(lái)源于《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。。為改善當(dāng)前服務(wù)價(jià)格的扭曲現(xiàn)象，今后應(yīng)繼續(xù)加快醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的市場(chǎng)化進(jìn)程，在確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)以項(xiàng)目成本為依據(jù)，更加體現(xiàn)活勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償，制定真正適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的價(jià)格體系；為保證政策效果，完善價(jià)格調(diào)整的評(píng)估與監(jiān)測(cè)體系也必不可少。另外，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，要實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)還需要其它配套措施的協(xié)調(diào)發(fā)展[51]。

3.當(dāng)前政治經(jīng)濟(jì)條件下，為了防止醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲，仍需加大政府衛(wèi)生投入力度，且應(yīng)側(cè)重對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償。通過(guò)加大醫(yī)療衛(wèi)生資源的動(dòng)員，緩解當(dāng)前供不應(yīng)求的緊張局面，從而使醫(yī)療費(fèi)用在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中得到有效控制。然而，醫(yī)生才是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的根本主導(dǎo)者，醫(yī)生的診療行為是影響交易價(jià)格的根源，因此，對(duì)醫(yī)生收入的補(bǔ)償是政策的終極目標(biāo)。未來(lái)的具體實(shí)踐中，可進(jìn)一步改革醫(yī)院收入分配制度，合理擴(kuò)大醫(yī)務(wù)人員收入規(guī)模，提高績(jī)效工資的比重，重新審視原有績(jī)效管理制度的弊端，完善醫(yī)生績(jī)效考核指標(biāo)體系。另外，加大衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)貼的代價(jià)是犧牲一部分醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率，但這種政府失靈具有階段性，會(huì)隨著改革的深化得以緩解。

4.通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼改善醫(yī)院收入狀況，是現(xiàn)階段延緩醫(yī)療費(fèi)用，尤其是人均醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲的最直接、最有效的方式。取消藥品加成后，為維持公立醫(yī)院的正常運(yùn)行，只有財(cái)政補(bǔ)償?shù)轿?，才能避免服?wù)收費(fèi)變相增長(zhǎng)，從而減輕患者層面的支付壓力。這除了要求各級(jí)財(cái)政確保補(bǔ)助資金足額按時(shí)到位，同時(shí)應(yīng)把降低醫(yī)院交易成本，提高利潤(rùn)水平作為控制人均醫(yī)療費(fèi)用的重點(diǎn)。為此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)成本核算，通過(guò)有序的組織運(yùn)作，建立一個(gè)全院全員互相配合的成本運(yùn)算與控制體系[52]，促進(jìn)效益最大化。

(三)研究局限與展望

文本以醫(yī)生和醫(yī)院收入為中介變量，為醫(yī)藥分開(kāi)政策影響醫(yī)療費(fèi)用的作用機(jī)制提供了一種合理解釋。但真正減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，回歸公立醫(yī)院“公益性”本質(zhì)，在中國(guó)還遠(yuǎn)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，需進(jìn)一步深化改革。由于醫(yī)藥分開(kāi)改革的覆蓋率還很低，本文選取的全國(guó)性數(shù)據(jù)有一定局限性。其中某些指標(biāo)是由其他指標(biāo)推算得出，從而產(chǎn)生一定誤差。今后可在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，聚焦不同地區(qū)的醫(yī)藥分開(kāi)改革成效，得出帶有地方特色的政策建議。如前文所言，醫(yī)藥分開(kāi)政策作用于醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵性拐點(diǎn)何時(shí)出現(xiàn)，出現(xiàn)的前提條件有哪些還需進(jìn)一步挖掘。最后，醫(yī)藥分開(kāi)和醫(yī)療費(fèi)用的作用路徑是多元化的，這也能從文章里收入變量的部分中介效應(yīng)得出，因此，繼續(xù)研究?jī)烧叩挠绊憴C(jī)制，探索其他經(jīng)濟(jì)社會(huì)因素所承擔(dān)的中介作用或調(diào)節(jié)作用，具有重要意義。

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(本文責(zé)編：王延芳)

The Influence Mechanism of Separation of Clinic from Pharmacy on Medical Expense——Mediated Effects of Doctor Income and Hospital Income

WANG Wen-juan,DU Jing-jing

(SchoolofGovernment,CentralUniversityofFinanceandEconomics,Beijing100081,China)

Abstract：This paper explores the influence mechanism of “Separation of Clinic from Pharmacy” policy on medical expense using doctor income and hospital income as mediators.The results show that,the policy affects medical costs and resource allocation efficiency indirectly via hospital and doctor income;compared with the health financial subsidies,improving the medical service price is more significant for income;an increase in income of hospitals and doctors will lead to further rise in medical costs;compared to the subsidies to doctors,hospital income subsidies can reduce medical costs rising trend.Further research shows that:we need to regard the hospital and doctor income as the main factors to improve the medical resource allocation efficiency;to rationalize the price of medical services as the main measure of the rationalization of the hospital and doctor income;in order to prevent the medical costs rising too fast,still need to increase government health investment,especially focus on medical institutions compensation;the most effective way of reducing costs rising currently is to improve the hospital income by subsidies.

Key words:separation of clinic from pharmacy;medical expense;doctor income;hospital income;mediated effect

中圖分類號(hào)：R-012

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1002-9753(2015)12-0025-11

作者簡(jiǎn)介：王文娟(1965-)，女，山西大同人，中央財(cái)經(jīng)大學(xué)副教授，博士，研究方向：公共政策分析、公共衛(wèi)生管理。

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“基于交易費(fèi)用理論的我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制協(xié)同改革模式研究”(項(xiàng)目編號(hào)：71473284)。

收稿日期：2015-05-18修回日期：2015-11-23