單孔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)后患者應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的水平變化

王蓉，龔敏，宋旭，周磐石(上海市第七人民醫(yī)院，上海200137)

單孔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)后患者應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的水平變化

王蓉，龔敏，宋旭，周磐石
(上海市第七人民醫(yī)院，上海200137)

摘要:目的觀察單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)后患者應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)水平變化。方法40例腎囊腫患者，隨機(jī)分為單孔組和對(duì)照組，各20例，分別接受單孔與常規(guī)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療。于術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后第1、2、3天分別觀察兩組體溫、血壓、血糖、血總?cè)饧谞钕僭彼? TT3)、總四碘甲狀腺原氨酸( TT4)和促甲狀腺激素( TSH)、皮質(zhì)醇、CRP和WBC水平。結(jié)果兩組術(shù)畢及術(shù)后第1、2、3天體溫均高于術(shù)前( P均＜0.05)，對(duì)照組術(shù)后第1、2天高于單孔組( P均＜0.05)。兩組術(shù)后第1、2、3天血糖均高于術(shù)前( P均＜0.05)。兩組術(shù)后第1、2、3天WBC水平均高于術(shù)前( P均＜0.05)，對(duì)照組術(shù)后第1、2天高于單孔組( P均＜0.05)。兩組術(shù)后第1、2、3天CRP水平均高于術(shù)前( P均＜0.01)，對(duì)照組術(shù)后第1天高于單孔組( P＜0.05)。兩組術(shù)后第1、2、3天皮質(zhì)醇水平均較術(shù)前升高，且術(shù)后第1天達(dá)到高峰( P＜0.05或＜0.01)。兩組術(shù)后第1天TT3水平均較術(shù)前降低( P均＜0.05)。結(jié)論單孔與常規(guī)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)術(shù)后患者體溫、血糖、WBC、CRP、皮質(zhì)醇水平升高，TT3水平降低，且單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)患者體溫、WBC、CRP水平變化更小。

關(guān)鍵詞:單孔腹腔鏡手術(shù);常規(guī)腹腔鏡手術(shù);腎囊腫;應(yīng)激反應(yīng)

手術(shù)可以對(duì)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷刺激，應(yīng)激反應(yīng)的程度與手術(shù)創(chuàng)傷的大小有關(guān)。近年來(lái)，單孔腹腔鏡手術(shù)( LESS)治療泌尿外科疾病應(yīng)用廣泛，包括單孔腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)、腎癌根治術(shù)、腎上腺切除術(shù)、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等，認(rèn)為該新手術(shù)方式在達(dá)到

常規(guī)腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的同時(shí)，具有切口更少、更美觀，術(shù)后疼痛更輕，恢復(fù)更快等優(yōu)勢(shì)［1～4］。常規(guī)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)已公認(rèn)為治療單純腎囊腫的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究觀察了單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)后患者應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)水平變化，并與常規(guī)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)后患者應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)水平比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年7月～2014年6月在上海市第七人民醫(yī)院就診的40例單純腎囊腫患者，按臨床隨機(jī)對(duì)照原則，分為單孔組和對(duì)照組，各20例。參照吳階平主編的《泌尿外科學(xué)》和《坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué)(第九版)》，所有患者術(shù)前經(jīng)泌尿系B超、泌尿系CT平掃+增強(qiáng)證實(shí)，術(shù)后病理確診。排除有出凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重感染、心肺疾病、糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病、垂體疾病、免疫系統(tǒng)疾病和使用糖皮質(zhì)激素的患者。單孔組男12例、女8例，年齡( 42.7±11.4)歲，BMI( 24.6±4.5) kg/m2，囊腫直徑( 6.0±1.7) mm。對(duì)照組男11例、女9例，年齡( 45.6±10.5)歲，BMI( 25.7±5.4) kg/m2，囊腫直徑( 5.8±1.9) mm。兩組患者癥狀均以患側(cè)腰部脹痛為主，患側(cè)腰部無(wú)手術(shù)史。兩組年齡、性別、BMI、囊腫直徑具有可比性。

1.2單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)手術(shù)方法用兩根肛管和7號(hào)手套，將一直徑7 cm肛管在手套袖口處作“外環(huán)”，另一直徑5 cm肛管套入手套中部，并翻轉(zhuǎn)手套轉(zhuǎn)為“內(nèi)環(huán)”，將手套拇指、中指、小指尖剪開(kāi)，1個(gè)10 mm trocar置入拇指，1個(gè)10 mm trocar和1 個(gè)5 mm trocar分別置入中指和小指，用縫線捆綁固定，自制單孔三通道。兩組均采用氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)臥位。對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)三孔后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)操作法。單孔組在腋中線髂脊上方4～5 cm處取2.5 cm左右切口，置入自制的單孔三通道穿刺器，余手術(shù)步驟與對(duì)照組相同。

1.3應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)觀察方法所有患者抽取清晨空腹靜脈血(術(shù)畢為手術(shù)結(jié)束時(shí)立即抽取靜脈血)測(cè)定術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后第1、2、3天血總?cè)饧谞钕僭彼? TT3)、總四碘甲狀腺原氨酸( TT4)和促甲狀腺激素( TSH)、皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白( CRP)、血糖和WBC。同時(shí)，觀察兩組患者體溫、血壓、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查泌尿系B超，了解手術(shù)創(chuàng)面及有無(wú)囊腫復(fù)發(fā)等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以珋x±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組手術(shù)均獲成功，術(shù)中均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，均未見(jiàn)術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)，兩組各有2例術(shù)后發(fā)生輕度皮下氣腫后自行消失。單孔組、對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為( 66.1±13.4)、( 60.6±11.7) min，術(shù)中出血量分別為( 37.4±7.9)、( 34.6±6.5) mL，術(shù)后引流量分別為( 47.3±8.3)、( 44.5±7.6) mL，術(shù)后引流管留置時(shí)間分別為( 2.1±0.5)、( 1.7± 0.4) d，術(shù)后住院時(shí)間分別為( 6.0±1.2)、( 5.6± 1.1) d，兩組比較，P均＞0.05。兩組體溫、血壓、血糖水平比較見(jiàn)表1。兩組血清WBC、CRP、皮質(zhì)醇、TT3、TT4、TSH水平比較見(jiàn)表2。

表1　兩組體溫、血壓、血糖水平比較(±s)

表1　兩組體溫、血壓、血糖水平比較(±s)

注:與同組術(shù)前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別　　體溫(℃) SBP ( mmHg) DBP ( mmHg)血糖( mmol/L)單孔組術(shù)前　36.2±0.2　 126±15　 82±9　 5.0±0.7術(shù)畢　37.1±0.3*　120±17　 78±10　 5.2±0.5術(shù)后第1天　36.8±0.4* #128±16　 83±11　 6.4±1.1*術(shù)后第2天　36.6±0.4* #127±15　 82±8　 6.0±0.9*術(shù)后第3天　36.3±0.3*　126±16　 81±9　 5.6±1.0*對(duì)照組術(shù)前　36.3±0.2　 124±14　 81±7　 4.9±0.5術(shù)畢　37.4±0.5*　121±15　 79±11　 5.1±0.5術(shù)后第1天　37.1±0.2*　126±15　 82±8　 6.2±1.0*術(shù)后第2天　36.8±0.3*　126±16　 82±9　 5.9±1.1*術(shù)后第3天　36.4±0.3*　125±15　 81±10　 5.7±1.4*

3　討論

手術(shù)可以對(duì)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷刺激，比較腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激的研究較多。Marana等［5］發(fā)現(xiàn)腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)相比，血漿去甲腎上腺素和腎上腺素水平從手術(shù)開(kāi)始到術(shù)后4 h均低于開(kāi)放組。但Landman等［6］在腎癌手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)對(duì)機(jī)體血漿去甲腎上腺素和腎上腺素的影響相似。促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇在應(yīng)激后均增高，以皮質(zhì)醇明顯，其增高的程度與手術(shù)創(chuàng)傷成正比［7］，臨床上常將其作為判斷創(chuàng)傷反應(yīng)強(qiáng)度的主要指標(biāo)。Uzunky等［8］對(duì)比腹腔鏡和開(kāi)腹疝修補(bǔ)術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組術(shù)后血皮質(zhì)醇明顯低于開(kāi)腹組。一般認(rèn)為甲狀腺激素水平的下降幅度與創(chuàng)傷程度相平行。Tsukamoto等［9］發(fā)現(xiàn)腹腔鏡術(shù)中TT3、TT4、TSH升高，術(shù)后開(kāi)始逐漸下降，第3天恢復(fù)術(shù)前水平。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)重要特征是高血糖血癥，多種激素參與了血糖的調(diào)節(jié)，主要包括胰島素、胰高血糖素、兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素等。本研究結(jié)果表

表2　兩組血WBC、CRP、皮質(zhì)醇、TT3、TT4、TSH水平比較(±s)

表2　兩組血WBC、CRP、皮質(zhì)醇、TT3、TT4、TSH水平比較(±s)

注:與同組術(shù)前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別　WBC(×109/L)　 CRP( mg/L)　　皮質(zhì)醇( nmol/L)　 TT3( nmol/L)　TT4( nmol/L)　 TSH(μIU/mL)單孔組術(shù)前　6.0±0.8　4.2±1.1　22.3±3.9　1.5±0.2　107.9±27.5　3.5±1.2術(shù)畢　5.8±0.7　4.7±1.2　47.2±6.5*　1.4±0.3　110.4±31.3　3.4±1.3術(shù)后第1天　9.4±1.1* #　39.4±10.1＊＊#　137.4±18.1＊＊　1.1±0.3*　118.5±29.3　3.4±1.1術(shù)后第2天　8.3±0.8* #　38.3±11.8＊＊　66.0±12.6*　1.5±0.3　116.5±30.8　3.5±1.4術(shù)后第3天　7.4±0.6*　37.4±12.6＊＊　56.0±11.3*　1.6±0.2　110.6±27.6　3.6±1.6對(duì)照組術(shù)前　6.1±0.7　3.9±1.3　25.9±4.3　1.7±0.4　110.7±30.3　3.7±1.3術(shù)畢　5.9±0.8　4.8±1.1　50.1±8.6*　1.5±0.4　115.5±33.7　3.5±1.7術(shù)后第1天　10.5±0.9*　46.5±10.9＊＊　141.2±20.0＊＊　1.2±0.2*　119.2±28.2　3.6±1.2術(shù)后第2天　9.4±0.7*　44.4±12.7＊＊　68.9±13.1*　1.6±0.2　114.6±31.2　3.6±1.5術(shù)后第3天　7.7±0.9*　40.7±11.9＊＊　58.3±12.4*1.8±0.3　115.8±29.3　3.8±1.3

明，兩組術(shù)后第1天皮質(zhì)醇達(dá)到高峰，TT3達(dá)到低峰，但兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。手術(shù)可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，其程度與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，而與手術(shù)操作方式本身關(guān)系不大。本研究?jī)煞N手術(shù)方式術(shù)后第1天應(yīng)激均達(dá)到高峰，之后應(yīng)激水平逐漸下降。由于兩種手術(shù)方式均為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)主要操作步驟基本相同，術(shù)后患者恢復(fù)均較快，故兩者手術(shù)創(chuàng)傷都相對(duì)較小，這可能是兩組術(shù)后皮質(zhì)醇、TT3、TT4、TSH、血糖無(wú)明顯差異的主要原因。細(xì)胞因子水平的上調(diào)標(biāo)志著急性炎癥反應(yīng)的發(fā)生。CRP、IL-6、TNF等參與細(xì)胞免疫、體液免疫、炎癥反應(yīng)等。CRP在應(yīng)激狀態(tài)下明顯升高，是機(jī)體應(yīng)激程度的一個(gè)重要衡量指標(biāo)。Grande等［10］比較腹腔鏡和小切口膽囊切除術(shù)前后細(xì)胞因子水平的變化，發(fā)現(xiàn)開(kāi)腹組CRP和IL-6水平較腹腔鏡組明顯增高。翟振波等［11］發(fā)現(xiàn)手助腹腔鏡組術(shù)后第1、2、3天的CRP水平大于后腹腔鏡組，這也說(shuō)明了腹腔鏡手術(shù)中不同手術(shù)方式對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)存在差異。本研究結(jié)果表明，術(shù)后第1、2天對(duì)照組體溫、WBC高于單孔組，術(shù)后第1天對(duì)照組CRP高于單孔組。表明兩種手術(shù)方式在圍手術(shù)前期應(yīng)激均達(dá)到相對(duì)高峰值，但兩組的創(chuàng)傷應(yīng)激均恢復(fù)較快，提示兩種手術(shù)方式對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)均較輕，但由于單孔手術(shù)方式具有切口更少、術(shù)后疼痛更輕、恢復(fù)更快等特點(diǎn)，故單孔手術(shù)在圍手術(shù)前期對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激相對(duì)更小，這可能是單孔組發(fā)熱程度、血WBC及CRP水平在圍手術(shù)前期均低于對(duì)照組的主要原因。

綜上可見(jiàn)，單孔與常規(guī)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)術(shù)后患者體溫、血糖、WBC、CRP、皮質(zhì)醇水平升高，TT3水平降低，血壓、TT4、TSH變化不明顯，且單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)患者體溫、WBC、CRP水平變化更小。

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收稿日期:( 2015-06-11)

通信作者:龔敏

基金項(xiàng)目:浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃( PWRq 2012-11)。

文章編號(hào):1002-266X( 2015) 31-0082-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類(lèi)號(hào):R692

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.31.034