高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南

王伊龍，趙性泉，劉新峰，曾進(jìn)勝，許予明，趙鋼，徐安定，樊東升，陳康寧，何俐，彭斌0，董強，黃家星，劉亞杰，帥杰，羅本燕，汪昕，繆中榮，劉麗萍，王春雪，荊京，王擁軍，代表中國卒中學(xué)會指南編寫組

1 非致殘性缺血性腦血管事件（Non-Disabling Ischemic Cerebrovascular Events，NICE）及高危非致殘缺血性腦血管事件（High-risk Non-Disabling Ischemic Cerebrovascular Events，HR-NICE）的定義及產(chǎn)生背景

1.1 定義

NICE指發(fā)病后未遺留顯著殘疾的缺血性腦血管事件。包括以下3類人群：①短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）；②輕型缺血性卒中（minor ischemic stroke）（以下簡稱為輕型卒中）；③癥狀迅速緩解，未遺留殘疾的缺血性腦血管事件。

存在下列情況之一者，視為HR-NICE：①發(fā)病時間小于24 h的高危TIA（ABCD2≥4分）和輕型卒中；②急性多發(fā)性腦梗死；③顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化性狹窄≥50%。

注意：①由于目前尚不統(tǒng)一，根據(jù)以往臨床研究結(jié)果，輕型卒中可定義為：A.美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≤3分；B.NIHSS評分≤5分；C.改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分≤3分中的任意一種。②癥狀迅速緩解，未遺留殘疾的缺血性腦血管事件定義為：發(fā)病時癥狀重，但就診時癥狀緩解為TIA或輕型卒中。③急性多發(fā)性腦梗死定義為計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示2個及以上新發(fā)梗死病灶。

1.2 產(chǎn)生背景

在病理生理上，TIA和輕型卒中是一個連續(xù)動態(tài)演變的過程，因此早期區(qū)分兩者的意義并不重要。TIA與輕型卒中有相似的流行病學(xué)特征，表現(xiàn)為早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險高[1]。TIA與輕型卒中有明確的早期強化抗栓治療降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[2]。目前急性血管再通治療如靜脈溶栓治療和血管內(nèi)機械取栓治療，往往將NICE人群（NIHSS評分≤5）剔除在外[3]。

1.3 HR-NICE是我國卒中預(yù)防的最佳防控人群

我國是世界上卒中負(fù)擔(dān)最重的國家之一[4]，HR-NICE有龐大的人群基礎(chǔ)，根據(jù)基于社區(qū)人群的中國成人TIA流行病學(xué)研究[5]，中國人口標(biāo)化TIA患病率高達(dá)2.4%，據(jù)此推算中國TIA現(xiàn)患人群數(shù)量高達(dá)2390萬。中國國家卒中登記Ⅱ（China National Stroke RegistryⅡ，CNSRⅡ）數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中比例為85%，其中輕型卒中比例占缺血性卒中人群46.4%?？紤]我國的經(jīng)濟發(fā)展水平、人群健康素質(zhì)及面臨的防治任務(wù)，應(yīng)把HR-NICE作為最為重要的防治人群，也是目前腦血管病的最佳防控窗口人群。

推薦意見：

1. 建議將TIA、輕型缺血性卒中和癥狀迅速緩解，未遺留殘疾的缺血性腦血管事件統(tǒng)稱為非致殘性缺血性卒中。將存在下列情況之一者，視為HR-NICE：①發(fā)病時間小于24 h的高危TIA（ABCD2≥4分）和輕型缺血性卒中；②急性多發(fā)性腦梗死；③顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化性狹窄≥50%。（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）

2. 鑒于HR-NICE早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險高，建議將HR-NICE早期防治作為國家卒中防控的重要窗口。醫(yī)護人員應(yīng)重視HR-NICE人群的管理及防治。（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）

2 NICE的早期風(fēng)險評估及綜合干預(yù)

2.1 NICE的早期風(fēng)險評估

多種因素能夠預(yù)測NICE的早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，主要分為臨床預(yù)測因素、影像預(yù)測因素以及生物標(biāo)志物預(yù)測因素3類，以臨床及影像評估研究最為豐富（表1，2）。

臨床預(yù)測因素：NICE的風(fēng)險預(yù)測模型較多，如卒中預(yù)后評估工具（SPI）、Essen卒中風(fēng)險評分（ESRS）、Hankey風(fēng)險評分、LiLAC風(fēng)險評分、California風(fēng)險評分以及ABCD評分系統(tǒng)等[6-12]。其中以ABCD2[10]評分為代表的ABCD評分系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛。ABCD2評分能夠很好地預(yù)測非致殘性缺血性卒中的卒中發(fā)生風(fēng)險，并在中國人群中得到驗證[13]。

影像預(yù)測因素：研究表明，在建立于臨床癥狀及病史基礎(chǔ)上的ABCD2預(yù)測模型中增加影像學(xué)指標(biāo)可以大大提高預(yù)測效果[11，14-15]，如果NICE出現(xiàn)新發(fā)腦梗死[11，15]（特別是多發(fā)梗死[16]），計算機斷層掃描血管造影術(shù)（computed tomography angiography，CTA）和磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）[17-19]檢查提示顱內(nèi)外動脈狹窄或閉塞等，均提示患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險高。

生物標(biāo)志物預(yù)測因素：血中的某些分子標(biāo)志物水平升高，如超敏C反應(yīng)蛋白（highsensitive C-reactive protein，hs-CRP）、可溶性CD40配體（soluble CD40L ligands，sCD40L）[20]、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）[21]以及糖化白蛋白（glycated albumin，GA）[22]等也可預(yù)測卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。

因此，對于NICE患者應(yīng)盡早完成風(fēng)險評估，評估手段應(yīng)考慮醫(yī)療機構(gòu)硬件條件，評估流程見圖1。

指南證據(jù)推薦級別表

2.2 NICE的早期綜合干預(yù)

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為TIA和輕型卒中是“良性、可逆性腦缺血綜合征”，復(fù)發(fā)風(fēng)險低于完全性、致殘性卒中。然而，研究表明，TIA患者早期發(fā)生卒中的風(fēng)險很高[23]，7 d內(nèi)的卒中風(fēng)險為4%～10%，90 d卒中風(fēng)險為10%～20%（平均11%）[8，10，12，24-26]，其中，ABCD2評分≥4分的高?；颊?0 d復(fù)發(fā)風(fēng)險高達(dá)14%以上[10]；輕型卒中90 d復(fù)發(fā)風(fēng)險為18%[1]。而急性卒中90 d內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險為2%～7%（平均為4%），顯著低于TIA和輕型卒中患者。因此，TIA（特別是ABCD2評分≥4分的高危人群）和輕型卒中是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，是最為重要的急癥，同時也是二級預(yù)防的最佳時機。

表1 各種缺血性卒中危險模型的入組人群及觀察時間

表2 ABCD評分系統(tǒng)

圖1 NICE的評估流程圖

研究顯示，對NICE進(jìn)行早期干預(yù)能夠顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。EXPRESS（Early Use of Existing Preventive Strategies for Stroke）研究[27]表明，盡早積極干預(yù)，可比延遲干預(yù)顯著降低TIA和輕型卒中患者90 d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險達(dá)80%，并且與延遲干預(yù)相比，早期干預(yù)并沒有增加顱內(nèi)出血或其他出血風(fēng)險。另外，早期積極地強化干預(yù)可顯著減少患者的住院天數(shù)、住院花費和6個月的致殘率[28]。SOS-TIA研究[29]中所有確診TIA或可能TIA患者均接受卒中預(yù)防項目，經(jīng)過24 h TIA門診啟動緊急干預(yù)，結(jié)果同樣顯著降低了卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。英國TIA專病門診及其他研究也證實，門診早期診治，能夠大大降低TIA卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險[30-33]。

推薦意見：

1. 建議對NICE患者進(jìn)行早期系統(tǒng)評估，評估指標(biāo)包括臨床、影像以及分子標(biāo)志物，評估手段應(yīng)考慮醫(yī)療機構(gòu)硬件條件。（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）

2. 建議對于HR-NICE患者建立綜合防治體系及專病管理模式，盡早期干預(yù)治療。（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）

3 HR-NICE的防治

3.1 二級預(yù)防治療

EXPRESS與SOS-TIA研究結(jié)果表明，對HR-NICE進(jìn)行早期危險因素防治，可能降低早期的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。同時TIA.org登記研究[34]也表明，長期指南指導(dǎo)下二級預(yù)防治療可以大大減少HR-NICE的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。具體的二級預(yù)防策略和缺血性腦血管病二級預(yù)防并無差異，詳見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》[35]。有一些特殊人群需個體化治療，本指南單獨列出如下。

·胰島素抵抗

研究表明，伴有胰島素抵抗患者的卒中發(fā)生風(fēng)險顯著升高[36-40]，且伴有胰島素抵抗的急性缺血性卒中患者溶栓后預(yù)后不良[41-42]。最新公布的卒中胰島素抵抗干預(yù)研究（Insulin Resistance Intervention after Stroke，IRIS）[43]表明，對于伴有胰島素抵抗的非糖尿病缺血性卒中或TIA患者，糖尿病藥物吡格列酮較安慰劑更有可能降低其卒中或心肌梗死（myocardial infarction，MI）的風(fēng)險。但該治療會出現(xiàn)體重增加、水腫以及需要手術(shù)或住院治療的骨折的風(fēng)險，因此要個體化治療。

·頸動脈狹窄

目前，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（c arotid endarterectomy，CEA）和頸動脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）已成為癥狀性頸動脈狹窄除內(nèi)科藥物治療外的主要治療手段，并被指南推薦[35，44]。對北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗研究（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）及歐洲頸動脈外科試驗研究（European Carotid Surgery Trial，ECST）等研究結(jié)果的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在HR-NICE患者發(fā)病后2周內(nèi)早期施行CEA能夠顯著降低發(fā)病30 d內(nèi)的卒中風(fēng)險及死亡率，且出血風(fēng)險低[45]。而頸動脈血供重建內(nèi)膜剝脫術(shù)對比支架置入術(shù)的隨機臨床試驗（Carotid Revascularization EndarterectomyvsStenting Trial，CREST）提示CEA與CAS手術(shù)在治療癥狀性頸動脈狹窄短期與長期療效相當(dāng)[46-47]，因此對于HR-NICE患者如有適應(yīng)證，應(yīng)提早行CEA或CAS手術(shù)。

推薦意見：

1. 對于伴有胰島素抵抗的非糖尿病HR-NICE患者可以根據(jù)個體化情況給予口服吡格列酮預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，但要注意治療帶來的體重增加、水腫及骨折風(fēng)險。（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）

小組合作學(xué)習(xí)是小學(xué)語文課堂教學(xué)中的重要教學(xué)模式之一，在將學(xué)生合理分組后，由教師分配學(xué)習(xí)任務(wù)，學(xué)生以小組為單位，對學(xué)習(xí)任務(wù)進(jìn)行交流、討論，探尋問題的解決方式，最后將學(xué)習(xí)成果進(jìn)行展示，教師和學(xué)生共同進(jìn)行總結(jié)和評價。在小學(xué)語文課堂教學(xué)中，小組合作學(xué)習(xí)的開展，有助于強化學(xué)生的認(rèn)知，鍛煉學(xué)生的主動探究能力，對于學(xué)生全面發(fā)展具有重要意義。

2. 對于存在CEA或CAS的治療指征的HR-NICE患者，如果無早期再通禁忌證，應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）

3.2 抗栓治療

目前抗栓治療已經(jīng)成為TIA和缺血性卒中的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，由于以往二級預(yù)防指南已經(jīng)詳細(xì)描述了抗栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本文不再贅述，僅羅列NICE相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.2.1 非心源性HR-NICE的抗血小板治療

·阿司匹林+氯吡格雷

快速評估卒中和TIA以預(yù)防早期復(fù)發(fā)研究（Fast Assessment of Stroke and Transient Ischaemic Attack to Prevent Early Recurrence，F(xiàn)ASTER）[48]針對NICE人群探討了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療和阿司匹林單藥治療，觀察并比較了90 d的臨床預(yù)后情況。由于入組樣本量小，該研究未發(fā)現(xiàn)早期雙聯(lián)抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)的絕對風(fēng)險，但雙聯(lián)抗血小板治療組顱內(nèi)出血風(fēng)險未顯著增加。氯吡格雷用于高危急性非致殘性腦血管事件人群研究（Clopidogrel in Highrisk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events，CHANCE）[2]入組5170例發(fā)病時間在24 h內(nèi)的非心源性HRNICE患者?；颊弑浑S機分配為兩組：①聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷（首次300 mg負(fù)荷量，繼以75 mg/d）與阿司匹林（75 mg/d）治療21 d，之后單獨應(yīng)用氯吡格雷（75 mg/d）至90 d；②阿司匹林（75 mg/d）90 d。比較兩組90 d治療的有效性及安全性。結(jié)果顯示，相對于阿司匹林單抗治療，雙抗治療能夠顯著減少90 d的卒中發(fā)生風(fēng)險，未增加出血風(fēng)險，且雙抗治療的獲益可持續(xù)一年，未出現(xiàn)心血管病雙抗治療中常見的氯吡格雷停藥后反跳現(xiàn)象[49]。需要注意的是，CHANCE方案并不針對心源性栓塞性HR-NICE，且研究中排除了高危出血風(fēng)險患者，故在實際應(yīng)用中應(yīng)權(quán)衡出血與獲益。

由于CHANCE研究納入的受試對象全部為中國人群，因此雙抗應(yīng)用的全球化推廣仍受到質(zhì)疑，仍在美國進(jìn)行中的新發(fā)TIA和輕型卒中血小板抑制研究（Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke Trial，POINT）[50]與CHANCE研究設(shè)計類似，但在入組患者方面與CHANCE研究略有不同，其使用的氯吡格雷的負(fù)荷劑量更高，患者發(fā)病時間在12 h以內(nèi)，而不是24 h，且入組人群均為西方人群。POINT研究將在西方人群中驗證雙抗治療是否有效。最新薈萃分析指出，雙抗治療的獲益可擴大至發(fā)病3 d的缺血性卒中患者，并可擴大到西方人群，但仍需等待POINT研究結(jié)果[51]。

目前，大量系統(tǒng)分析表明，短程阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療TIA及卒中相對于單聯(lián)抗血小板治療的療效顯著且不增加出血風(fēng)險[51-57]。

·新型抗血小板藥

替格瑞洛對比阿司匹林治療急性卒中/TIA預(yù)后研究（Acute Stroke or Transient Ischemic Attack Treated with Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes，SOCRATES）[58]針對HR-NICE人群，探討了替卡格雷單藥對比阿司匹林單藥治療的有效性及安全性。結(jié)果顯示，盡管替卡格雷對比阿司匹林能夠降低缺血性卒中事件，但主要臨床終點（卒中、MI和死亡）兩種治療方式差異均無顯著性。但替卡格雷對比阿司匹林并不增加出血風(fēng)險。

·抗凝治療

華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄研究（Warfarin–Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Trial，WASID）[59]以伴有癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的NICE患者為主要研究對象，結(jié)果提示與阿司匹林相比，在伴有顱內(nèi)動脈狹窄的輕型卒中或TIA患者中應(yīng)用中等強度華法林的不良事件發(fā)生率更高，安全性不及阿司匹林。

主動脈弓相關(guān)卒中風(fēng)險研究（Aortic Arch Related Cerebral Hazard Trial，ARCH）針對伴有主動脈粥樣硬化斑塊（存在大于4 mm的主動脈弓斑塊而無其他明確血栓來源）的NICE人群，比較了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療和華法林單獨治療[維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）2～3之間]對聯(lián)合血管性事件（腦梗死、MI、血管性死亡及顱內(nèi)出血）的預(yù)防作用。由于樣本量不足，兩種治療方案中主要終點事件發(fā)生率差異無顯著性。但相對于華法林抗凝治療，雙聯(lián)抗血小板治療有增加獲益的趨勢，且減少血管源性死亡。兩種治療下出血風(fēng)險一致，差異無顯著性[60]，仍需進(jìn)一步研究。

推薦意見：

1. 對于非心源性NICE患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）

2. 發(fā)病在24 h內(nèi)的非心源性HR-NICE患者，應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21 d（氯吡格雷首日負(fù)荷量300 mg），隨后氯吡格雷單藥治療（75 mg/d），總療程為90 d。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）

3. 對于伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的NICE患者，口服抗凝藥物與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷藥物治療效果的比較尚無肯定結(jié)論。（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）

3.2.2 心源性HR-NICE的抗凝治療

心源性腦栓塞是心房顫動的重要并發(fā)癥。研究表明，心房顫動患者口服華法林抗凝治療能有效預(yù)防缺血性卒中[61-62]，使卒中發(fā)生風(fēng)險下降60%以上[63]。因此，若無禁忌證，理論上所有發(fā)生過卒中事件的心房顫動患者都需要長期口服抗凝藥物治療，但在臨床實踐中，心房顫動患者的華法林使用卻存在嚴(yán)重不足[64-67]。

針對心源性（伴有非瓣膜性心房顫動）HR-NICE人群的二級預(yù)防抗凝治療研究較少。歐洲心房顫動試驗（European Atrial Fibrillation Trial，EAFT）[68]指出，與安慰劑相比，華法林能明顯降低HR-NICE的聯(lián)合終點事件（血管性死亡、MI、卒中或系統(tǒng)性栓塞），年卒中風(fēng)險從12%降低至4%。

推薦意見：

對伴有非瓣膜性心房顫動的HR-NICE患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0～3.0。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）

3.3 溶栓治療

患者病情輕微而排除在阿替普酶（alteplase，rt-PA）靜脈溶栓治療之外的缺血性卒中患者中，約30%預(yù)后不良[69]，提示應(yīng)重視對該類患者的評估和關(guān)注，以篩查可能從溶栓獲益的患者。

針對NICE人群進(jìn)行溶栓治療的研究很少，替奈普酶治療動脈閉塞的輕型卒中（TNKTissue-Type Plasminogen Activator Evaluation for Minor Ischemic Stroke With Proven Occlusion，TEMPO-1）研究[70]納入50例CTA顯示顱內(nèi)動脈閉塞的輕型卒中患者，分別給予替奈普酶0.1 mg/kg和0.25 mg/kg治療。主要終點事件為癥狀性顱內(nèi)外出血、嚴(yán)重的口舌水腫以及溶栓相關(guān)低血壓。次要終點事件為完全和部分性血管再通、90 d神經(jīng)和功能結(jié)局以及復(fù)發(fā)事件（卒中進(jìn)展或卒中復(fù)發(fā)）。結(jié)果顯示替奈普酶治療顱內(nèi)動脈閉塞的輕型卒中患者安全有效。因此，TEMPO-2研究也已經(jīng)啟動。

一些回顧性研究也探討了NICE溶栓治療的有效性及安全性。美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所rt-PA卒中研究（National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study，NINDS）的一篇回顧性分析中[71]，以5種不同輕型卒中患者定義來比較溶栓組與安慰劑組患者，同安慰劑組相比，溶栓組均顯示能從rt-PA靜脈溶栓中獲益的趨勢，而溶栓組36 h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.5%～4.0%（安慰劑組均為0），但由于各組的例數(shù)均較少，差異均無顯著性。NINDS研究的另一項回顧性分析顯示[72]，選擇基線NIHSS評分≤5分者作為輕型卒中患者進(jìn)行比較分析，僅58例（42例溶栓，16例安慰劑）入選，未能顯示兩組的治療結(jié)局差異有顯著性，溶栓組有1例癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracraninal hemorrhage，sICH）（2.4%），安慰劑組無sICH。國際卒中試驗-3（the Third International Stroke Trial，IST-3）[73]回顧性分析選取發(fā)病3 h內(nèi)、基線NIHSS評分≤5分的標(biāo)準(zhǔn)溶栓組和安慰劑組的患者進(jìn)行比較分析，以探討輕型卒中患者是否能從rt-PA靜脈溶栓中獲益。結(jié)果顯示：共106例患者入選（溶栓組55例，安慰劑對照組51例），溶栓組存活和生活自理[定義為牛津殘障評分（Oxford Disability Score，OHS）0～2分]的比例顯著高于安慰劑組（84%vs65%），但結(jié)局良好（定義為OHS 0～1分）的比例兩組無顯著差別（60%vs51%）。溶栓組無患者發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血。通過對美國GWTG（Get With The Guideline）登記數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，在2010年5月-2012年10月的數(shù)據(jù)中共有5910例發(fā)病4.5 h內(nèi)到院接受tPA靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評分≤5分）[74]，結(jié)果顯示，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為1.8%，威脅生命或嚴(yán)重的系統(tǒng)性出血的發(fā)生率為0.2%，死亡率也很低，為1.3%，但是在出院時，仍有30.3%的患者不能獨立行走，29.4%的患者不能直接回家。高齡、非洲裔、糖尿病及NIHSS評分較高的患者相對短期結(jié)局更差。

另一個多中心的卒中登記數(shù)據(jù)庫回顧分析[75]，選擇發(fā)病4.5 h內(nèi)且NIHSS評分≤5分的急性缺血性卒中患者，根據(jù)是否接受了tPA靜脈溶栓分為兩組，并校正了兩組的基線差異。結(jié)果共入選了1386例患者，其中194例進(jìn)行了靜脈溶栓。溶栓治療組卒中后3個月mRS 0～1分的比例顯著高于未溶栓組，溶栓組癥狀性顱內(nèi)動脈出血的發(fā)生率也非顯著性地高于未溶栓組。一項挪威單中心研究[76]和一項澳大利亞的大型注冊研究[77]均表明溶栓治療可為輕度急性缺血性卒中（NIHSS評分≤5分）患者帶來獲益。

目前缺乏針對輕型卒中的溶栓治療隨機對照研究，在進(jìn)行中的大規(guī)模的隨機對照研究包括：①阿替普酶治療輕型卒中的有效性及安全性研究[A Study of the Efficacy and Safety of Alteplase in Patients With Mild Stroke，PRISMS（ClinicalTrials.gov Identifier：NCT02072226）]。該研究自2014年5月開始，計劃研究例數(shù)為948例輕型卒中患者（NIHSS評分≤5分），目前仍在進(jìn)行中，預(yù)計2018年8月完成全部病例入組及隨訪；②TEMPO-2研究（ClinicalTrials.gov Identifier：NCT02398656）是TEMPO-1的延續(xù)，目前仍在進(jìn)行中，預(yù)計2021年完成全部病例入組及隨訪。

推薦意見：

1. 鑒于既往大量隨機對照研究將NICE人群排除，因此缺乏NICE人群溶栓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但NICE患者不應(yīng)被靜脈溶栓治療排除，因為上述患者可能從靜脈溶栓中獲益。（Ⅱa級推薦；C級證據(jù)）

2. 發(fā)病3～4.5 h，癥狀持續(xù)在30 min以上者，應(yīng)盡早啟動溶栓評估，權(quán)衡風(fēng)險與獲益以判斷是否行靜脈溶栓治療。（Ⅱa級推薦；C級證據(jù)）

3. 對于NICE人群最佳溶栓獲益人群的確定，仍需大型臨床研究加以證實。（Ⅱa級推薦；C級證據(jù)）

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