輕型卒中90d預(yù)后及與藥物依從性的關(guān)系分析

卒中是危害人類健康的主要疾病之一，缺血性卒中占所有卒中的2/3左右[1]；而輕型卒中占所有急性缺血性卒中的比例高達(dá)1/3[2]。同時(shí)，有研究表明輕型卒中90 d內(nèi)發(fā)生再次卒中的比例為14.7%～20%[3-5]。輕型卒中癥狀較輕，不少醫(yī)生和患者重視不夠，特別是藥物依從性差[6-8]；研究發(fā)現(xiàn)輕型卒中預(yù)后不一定很好，Smith等[9]在2011年“跟著指南走”項(xiàng)目中分析了29 200例輕型卒中及發(fā)病后癥狀迅速改善的患者，28.5%的患者出院時(shí)沒有他人的幫助時(shí)不能行走；在1項(xiàng)隊(duì)列研究中，Khatri[10]分析了136例輕型卒中患者[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≤5分]90 d預(yù)后，發(fā)現(xiàn)29.4%（40例）患者預(yù)后不良[改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分2～6分]。二級預(yù)防藥物依從性對輕型卒中90 d預(yù)后的影響如何目前尚未見報(bào)道。本文旨在探討輕型卒中90 d的預(yù)后及二級預(yù)防藥物依從性對預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入2014年8月-2015年7月入住我院神經(jīng)內(nèi)科的輕型卒中患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中關(guān)于急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；②輕型卒中定義為NIHSS評分≤3分的腦梗死[12]；③發(fā)病1周內(nèi)；④臨床資料齊全；⑤獲家屬及患者的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型的卒中，包括頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）/頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實(shí)急慢性腦內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形等；②嚴(yán)重心、肺、肝、腎等系統(tǒng)疾??；③此次入院前mRS評分≥3分的患者；④患者或家屬不愿意合作及難以隨訪的患者。共納入469例輕型卒中患者，規(guī)范地按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》給予抗血栓、降血脂、清除氧自由基等治療，發(fā)病90 d時(shí)成功隨訪292例（圖1）。

圖1 2014年8月-2015年7月我院神經(jīng)內(nèi)科的輕型卒中患者90 d預(yù)后情況

1.2 搜集數(shù)據(jù) 本組患者均依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》給予規(guī)范的抗栓、降脂及適當(dāng)控制血壓等治療；記錄入院時(shí)的NIHSS評分，出院或住院2周時(shí)再次記錄NIHSS評分，若NIHSS評分較入院時(shí)NIHSS評分增加2分及以上，定義為早期神經(jīng)功能惡化[13]。并依據(jù)是否存在早期神經(jīng)功能惡化將患者分成早期神經(jīng)功能惡化組和無早期神經(jīng)功能惡化組。

1.3 隨訪情況與藥物依從性 出院時(shí)依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》，囑患者堅(jiān)持、規(guī)律服用抗血栓（阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷50～75 mg/d或華法林或西洛他唑100 mg/d或雙嘧達(dá)莫100 mg/d）及降血脂（洛伐他汀20 mg/d或阿托伐他汀20 mg/d）等藥物進(jìn)行二級預(yù)防，并對患者和家屬進(jìn)行強(qiáng)化二級預(yù)防宣教。發(fā)病90 d時(shí)，門診或電話隨訪二級預(yù)防藥物依從性、卒中復(fù)發(fā)情況、其他血管事件和mRS評分。依從性包括以下4個(gè)問題：“您是否有時(shí)忘記服藥?”、“您是否偶爾不注意服藥?”、“當(dāng)您自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停止服藥?”和“當(dāng)您服藥自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾停止服藥?”每個(gè)問題回答“是”記為“0分”，回答“否”記為“1分”；總得分為4分的患者定義為依從性好，總得分小于4分的患者依從性定義為差[6]。輕型卒中患者90 d內(nèi)再次出現(xiàn)腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的患者，定義為復(fù)發(fā)，并依此將患者分為復(fù)發(fā)組和無復(fù)發(fā)組。預(yù)后不良定義為mRS評分≥3分。

1.4 數(shù)據(jù)分析及處理 采用軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)及范圍表示；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher精確概率法檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 輕型卒中患者90 d的預(yù)后 本研究共入組患者469例，發(fā)病后90 d時(shí)成功隨訪到292例，男性186例，占63.7%，年齡中位數(shù)為68（范圍46～86）歲；177例失訪，其中電話號碼登記錯(cuò)誤或更換115例，拒絕隨訪62例；隨訪率62.3%。預(yù)后良好患者238例，占81.6%；預(yù)后不良患者54例，占18.4%；預(yù)后不良的患者中有4例院內(nèi)出現(xiàn)病情早期神經(jīng)功能惡化死亡，90 d內(nèi)另有9例死亡，3例死于腦梗死復(fù)發(fā)，2例腦出血，4例不明原因死亡（表1）。

2.2 輕型卒中早期神經(jīng)功能惡化對預(yù)后的影響本組中24例患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，發(fā)生率為8.2%，其中預(yù)后不良14例，占58.3%；無早期神經(jīng)功能惡化組患者268例，預(yù)后不良40例，占14.9%。早期神經(jīng)功能惡化組不良預(yù)后的發(fā)生率顯著高于無早期神經(jīng)功能惡化組（P＜0.001）（表2）。

表1 輕型卒中患者發(fā)病90 d時(shí)mRS評分

表2 輕型卒中早期神經(jīng)功能惡化與90 d預(yù)后的關(guān)系

2.3 輕型卒中患者90 d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)情況 復(fù)發(fā)組患者28例，復(fù)發(fā)率為10.4%，其中3例因腦梗死復(fù)發(fā)死亡，2例因腦出血死亡，19例卒中復(fù)發(fā)后遺留明顯后遺癥。復(fù)發(fā)組中預(yù)后不良的24例，占86.7%；而無復(fù)發(fā)組患者240例，預(yù)后不良的16例（6.7%），其中4例不明原因死亡，12例隨訪時(shí)mRS評分為3分，主要是心力衰竭等全身情況差導(dǎo)致不能自理。復(fù)發(fā)組預(yù)后不良的比例顯著高于無復(fù)發(fā)組（P＜0.001）（表3）。

表3 輕型卒中患者90 d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)情況

2.4 藥物依從性與輕型卒中患者90 d預(yù)后的關(guān)系 本研究中279例（13例死亡患者除外）輕型卒中患者，90 d內(nèi)抗血栓藥物依從性好的患者233例，其中預(yù)后不良的32例，占13.7%；依從性差的患者46例，其中預(yù)后不良的9例，占19.6%。藥物依從性差的原因包括2例服用阿司匹林、出現(xiàn)消化道出血后停藥、1例自覺癥狀緩解后停藥、4例因擔(dān)心副作用停藥，另39例主要是存在漏服藥物的情況。90 d內(nèi)降脂藥物依從性好的患者218例，其中預(yù)后不良者33例（15.1%）；依從性差的患者61例，預(yù)后不良者8例（13.1%）。藥物依從性差的患者中，7例因擔(dān)心藥物副作用自行停藥、5例復(fù)查血脂正常后自行停藥、另49例頻繁漏服藥物?？寡ㄋ幬镆缽男院玫幕颊哒?3.5%，降血脂藥物依從性好的患者占78.1%，分別用卡方檢驗(yàn)對兩組藥物不同依從性對預(yù)后的影響，P值分別為0.307和0.693，差異無顯著性（表4）。

表4 二級預(yù)防藥物依從性與預(yù)后的關(guān)系

3 討論

輕型卒中是臨床上常見的卒中類型，雖然輕型卒中癥狀較輕，但其預(yù)后不一定良好。本研究顯示輕型卒中90 d預(yù)后良好的患者占81.6%，與國內(nèi)相關(guān)研究相比，預(yù)后良好的比例略高[14]?？赡芘c對患者和家屬進(jìn)行強(qiáng)化二級預(yù)防宣教、患者二級預(yù)防藥物依從性相對較好有關(guān)，也可能與部分預(yù)后不良的患者失訪有關(guān)。

本研究輕型卒中早期神經(jīng)功能惡化的占8.2%，而早期神經(jīng)功能惡化患者中預(yù)后不良的比例占58.3%，明顯高于無早期神經(jīng)功能惡化組，與國內(nèi)外研究結(jié)果相當(dāng)[15-16]。提示對輕型卒中患者應(yīng)特別重視發(fā)病后早期的強(qiáng)化干預(yù)預(yù)防復(fù)發(fā)。本研究中輕型卒中患者90 d卒中復(fù)發(fā)的比例為10.4%，低于國內(nèi)外相關(guān)研究的結(jié)果[3-5]，復(fù)發(fā)比例偏低的原因可能與患者出院時(shí)對患者及家屬強(qiáng)化宣教指導(dǎo)、患者依從性相對較好、能嚴(yán)格按卒中二級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用藥等有關(guān)。復(fù)發(fā)組預(yù)后不良的患者比例明顯高于無復(fù)發(fā)組，提示輕型卒中再次復(fù)發(fā)通常會(huì)導(dǎo)致殘疾。無復(fù)發(fā)組中仍有12例患者出現(xiàn)mRS評分為3分，分析主要是老年及存在心力衰竭等全身狀況差導(dǎo)致不能自理。本研究支持早期神經(jīng)功能惡化和缺血性卒中復(fù)發(fā)是輕型卒中90 d轉(zhuǎn)歸不良的重要因素的觀點(diǎn)[17]。

本研究中輕型卒中患者90 d內(nèi)抗血栓和降血脂藥物依從性分別為83.5%和78.1%，明顯高于相關(guān)研究[7-8]。筆者認(rèn)為可能與出院時(shí)強(qiáng)調(diào)規(guī)范服用二級預(yù)防藥物有關(guān)，科普宣教可能對提高藥物依從性有價(jià)值[18]。藥物依從性好可能是本組輕型卒中患者90 d卒中復(fù)發(fā)較其他研究要少的一個(gè)重要原因。本組資料抗血小板藥物和他汀藥物依從性好與不好對預(yù)后無影響，可能是樣本量小特別是依從性差的人群數(shù)量更小，其次是觀察的時(shí)間不夠長，90 d預(yù)后不足以顯示出藥物的效果，需進(jìn)一步研究藥物依從性對1年或更長時(shí)間預(yù)后的影響?；颊呖寡ㄋ幬镆缽男圆畹脑蛑饕菗?dān)心藥物的副作用和癥狀好轉(zhuǎn)后認(rèn)為無須服藥；患者降血脂藥物依從性差的原因則主要是擔(dān)心藥物的肝腎毒副作用以及自己認(rèn)為血脂正常后沒必要再服藥，或者因不重視頻繁漏服藥。這與國內(nèi)周子懿等[11]報(bào)道的二級預(yù)防藥物依從性差的原因基本相同。

本研究的不足：隨訪率偏低，隨訪周期短，依從性的評估量表單一，單中心的住院患者可能存在選擇偏倚等。

總之，輕型卒中患者90 d的預(yù)后較好、復(fù)發(fā)率較低。輕型卒中患者早期神經(jīng)功能惡化、90 d內(nèi)復(fù)發(fā)與其90 d預(yù)后不良相關(guān)。輕型卒中90 d預(yù)后與二級預(yù)防藥物依從性無明顯相關(guān)性，這需要進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間、多中心、大樣本的研究來證實(shí)。

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