ASTRAL評分預測急性缺血性卒中患者3個月預后的價值

急性缺血性卒中是導致人類殘疾和死亡的主要病因之一，約占全部腦卒中的87%[1]，其致死率、致殘率高，給患者及其家庭帶來沉重的生活障礙和經(jīng)濟負擔[1-2]，若能夠早期判斷急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者的預后，積極干預，可有效降低不良預后的風險。洛桑卒中量表（Acute Stroke Registry and Analysis of Lausanne，ASTRAL）評分是近幾年國外制定的可預測AIS患者預后的有效工具[3]，并在我國人群中得到了驗證[4]，其預測價值是否與性別、梗死部位，疾病嚴重程度相關(guān)未見報道；PLAN（Preadmission Comorbidities，Level of Consciousness，Age，Neurologic Deficit）評分[5]和血管事件總體健康風險（Totaled Health Risks in Vascular Events，THRIVE）評分[6]也可用于預測AIS患者預后，何種量表對AIS預后的預測最有效亦尚未見進一步研究報道。

1 對象與方法

1.1 對象選擇 選擇2014年8月1日-2015年7月31日在我科住院治療的AIS患者，以門診或電話形式隨訪患者3個月預后。

1.2 入選標準 ①符合缺血性卒中的診斷標準[7]；②年齡≥18歲，發(fā)病在7 d內(nèi)；③經(jīng)顱腦電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診為急性缺血性卒中；④征得患者或者家屬的知情同意；⑤基本資料完整且能完成3個月隨訪。

1.3 排除標準 ①瘤卒中或腦靜脈系統(tǒng)血栓；②發(fā)病后接受靜脈或者動脈溶栓患者；④短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血；④嚴重的心臟、肝臟、腎臟疾病患者。

1.4 研究方法

1.4.1 基線資料 收集包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病、心房顫動、充血性心力衰竭、癌癥、發(fā)病到就診時間、入院前生活是否自理、入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、意識水平、血糖、四肢肌力、忽視或失語、視野缺損、頭顱CT/MRI等基線資料。

1.4.2 分組 ①根據(jù)性別分為男性AIS組、女性AIS組；②根據(jù)梗死部位分為前循環(huán)AIS組、后循環(huán)AIS組、混合AIS組；③根據(jù)NIHSS評分分為輕型AIS組（NIHSS評分≤3分）[8]、非輕型AIS組。

1.4.3 量表評分

①ASTRAL評分[9]：ASTRAL評分包括年齡、NIHSS評分、發(fā)病到就診時間、視野范圍、急性期血糖和意識水平6個評分項目。年齡得分為年齡/5，NIHSS得分即為NIHSS評分，到院時間大于3 h計2分，存在視野缺損計2分，血糖＞7.3 mmol/L或＜3.7 mmol/L計1分，存在意識障礙計1分（表1）。

②PLAN評分[5]：PLAN評分由入院前合并癥（入院前不能自理、癌癥、充血性心力衰竭、心房顫動）、意識水平、年齡、神經(jīng)功能缺損癥狀（上肢力弱明顯、下肢力弱明顯、忽視或失語）等組成，既往存在入院前不能自理、癌癥各計1.5分，既往存在充血性心力衰竭、心房顫動各計1分，按意識水平的程度分別計分，神清計0分，嗜睡計1分，昏睡計2分，淺昏迷計3分，中昏迷計4分，深昏迷計5分，年齡得分為年齡/10，如存在上肢力弱明顯或下肢力弱明顯各計2分，存在忽視或失語計1分，總分為25分（表1）。

③THRIVE評分[6]：T HR I V E評分由NIHSS評分、年齡、高血壓、糖尿病及心房顫動5部分組成。其中NIHSS評分≤10分計1分，11～20分計2分，≥21分計4分；年齡≤59歲計0分，60～79歲計1分，≥80歲計2分，既往有高血壓病、糖尿病及心房顫動各計1分，總分為9分（表1）。

1.4.4 隨訪 從入組時間開始計算，3個月后通過電話或門診對患者進行隨訪，誤差±7 d。隨訪發(fā)病3個月后改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分[10]、AIS復發(fā)或其他血管事件（短暫性腦缺血發(fā)作、心絞痛、心肌梗死等）及其他不良事件，如mRS評分≤2分定義為預后良好[3-4]，如mRS評分≥3分或AIS復發(fā)或出現(xiàn)其他血管事件（短暫性腦缺血發(fā)作、心絞痛、心肌梗死等）及其他不良事件定義為預后不良。

表1 ASTRAL評分、PLAN評分、THRIVE評分各項目及賦值

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)變量如為正態(tài)分布資料以和非正態(tài)分布資料以（M，P25～P75）表示，兩組間比較分別進行獨立樣本t檢驗和秩和檢驗；計數(shù)資料描述指標用頻數(shù)、構(gòu)成比及百分率（%）表示，兩組間比較用卡方檢驗或Fisher確切概率法檢驗；檢驗水準取α＝0.05。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，并通過AUC評估各量表對患者的辨識能力。AUC越接近1，模型的辨識力越高；AUC為0.5提示模型的辨識力差，AUC在0.5～0.7時有較低準確性，AUC在0.7～0.9時有一定的準確性，AUC在0.9以上時有較高的準確性。兩AUC比較用Z檢驗，如Z值＞1.96，則P值＜0.05，顯示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

2.1.1 病例收集及隨訪情況 本研究共納入808例AIS患者，因通訊方式改變或拒絕隨訪而失訪的患者295例，最終納入患者513例。男性309例、女性204例；前循環(huán)AIS 305例，后循環(huán)AIS 153例，混合型AIS 55例；輕型卒中260例，非輕型卒中253例；在AIS后3個月，348例（67.84%）預后良好，165例（32.16%）預后不良；其中預后不良中包括35例死亡、22例AIS復發(fā)、2例短暫性腦缺血發(fā)作、5例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、1例腦出血、1例糖尿病、4例肺炎、1例急性膽囊炎、1例壞疽性闌尾炎，其余預后不良者為mRS評分≥3分≤5分的患者。

2.1.2 隨訪患者基本特征 包括患者年齡、性別（男性）、病情輕重程度（輕型卒中）、前后循環(huán)梗死類型，3種臨床預測評分（ASTRAL評分、PLAN評分、THRIVE評分）（表2）。

2.2 ASTRAL評分對AIS患者的3個月預后的預測價值（圖1～4）

2.3 ASTRAL評分、PLAN評分、THRIVE評分對AIS患者的3個月預后的預測價值比較（圖5）

3 討論

急性缺血性卒中患者預后不一，近年來，國內(nèi)外學者一直致力于AIS預后評估工具的研發(fā)及應用[3-5，11-14]，ASTRAL評分是其中研究較多的一種評分。但在我國，關(guān)于該種評分的研究尚少，且也未能在臨床上得到廣泛應用。

表2 隨訪患者基本特征

ASTR AL評分[9]是2010年由瑞士學者Patrik制定，2012年Saposnik等[3]發(fā)現(xiàn)ASTRAL可預測急性缺血性卒中后3個月時預后，并在歐洲人群中得到外部驗證，預測效能良好（AUC=0.850）。Liu等[4]認為ASTRAL評分能有效預測中國AIS患者3個月和1年時的預后情況（AUC分別為0.82和0.81）。ASTRAL評分的優(yōu)勢在于計算過程相對簡單，而且不需要頭顱影像學檢查結(jié)果，使得該量表的實用性得到很大提高。本研究對AIS患者按對不同性別、不同前后循環(huán)梗死類型、不同輕重程度進行分組，比較ASTRAL評分對不同組別急性缺血性卒中3個月不良預后預測價值。結(jié)果表明在預測不同性別AIS患者時，ASTRAL評分可預測不同性別AIS患者的預后，且預測價值相當（Z值＜1.96，P＞0.05）。在預測不同類型腦梗死時，預測價值也相當，這與預期結(jié)果不符合。因為NIHSS評分更適合前循環(huán)AIS的評價[15]，而ASTRAL評分中NIHSS得分比重較高，所以預期得到結(jié)果為ASTRAL可能更適合前循環(huán)AIS患者?？紤]實際結(jié)果與預期結(jié)果不符合的原因：①ASTRAL評分的預測價值與前后循環(huán)類型無關(guān)；②樣本量小、失訪率高所造成的偏倚；③梗死部位分組不夠精細。在預測不同病情輕重程度AIS患者時，ASTRAL評分預測輕型AIS患者的AUC為0.714，低于非輕型AIS組（AUC=0.855），且Z檢驗后P值＜0.05，提示ASTRAL評分對輕型AIS患者3個月預后進行預測價值相對較低，可能是因為輕型AIS的NIHSS評分較低（NIHSS評分≤3分），而ASTRAL評分中NIHSS評分所占比重較高，所以ASTRAL評分對輕型AIS預測價值相對降低。

PLAN評分發(fā)布于2012年，優(yōu)點在于評估者無須掌握神經(jīng)科專業(yè)知識，僅通過臨床表現(xiàn)即可預測AIS患者30 d和1年的死亡風險，AUC分別是0.87和0.84。它的缺點是弱化了NIHSS評分的作用。O’Donnell等[5]曾嘗試PLAN評分聯(lián)合生命體征和實驗室結(jié)果，但并未提高預測能力，提示PLAN評分足以應用于臨床實踐。2014年金迪等[16]在我國人群中驗證了ASTRAL評分、PLAN評分在3個月預后的價值，其AUC分別為0.841和0.830。THRIVE評分2010年由Flint等制定，并發(fā)現(xiàn)THRIVE評分和患者3個月后預后呈顯著負相關(guān)[6]。Lei等[17]在我國人群中發(fā)現(xiàn)THRIVE評分亦可用于預測未接受靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療的AIS患者，特別是心源性腦卒中患者。尤壽江等[18]發(fā)現(xiàn)THRIVE評分對伴有心房顫動的急性缺血性卒中患者不良預后的預測價值明顯優(yōu)于CHADS2量表（Cardiac Failure，Hypertension，Age，Diabetes，Stroke or Transient Ischemic Attack）評分，AUC分別是0.797和0.579。本研究結(jié)果顯示，ASTRAL評分、PLAN評分、THRIVE評分均可用于AIS患者3個月預后的預測，AUC分別是0.845、0.783和0.740，經(jīng)Z檢驗后，P值均小于0.05，可見ASTRAL評分優(yōu)于PLAN評分、THRIVE評分。這一結(jié)果顯示了ASTRAL評分預測AIS患者的AUC值與國內(nèi)外已有的研究結(jié)果相近，說明ASTRAL評分具有良好的預測效能，并相對穩(wěn)定。本研究提示PLAN評分預測AIS患者3個月預后的AUC值為0.783，比原文獻O’Donnell等[5]報道相比，預測價值稍差，可能與此納入標準與原文不同有關(guān)。結(jié)果中還顯示THRIVE評分預測AIS患者3個月預后的AUC值為0.740，與已有的研究結(jié)果[6，17-18]報道結(jié)果相近，再次驗證了該量表對AIS患者的預測價值。

圖1 ASTRAL評分對所有入組的急性缺血性腦卒中3個月預后預測價值的ROC曲線

圖2 ASTRAL評分對男性AIS組、女性AIS組患者3個月預后預測價值的ROC曲線

圖3 ASTRAL評分預測前循環(huán)AIS組患者、后循環(huán)AIS組患者、混合AIS組患者3個月預后預測價值的ROC曲線

圖4 ASTRAL評分預測輕型AIS、非輕型AIS患者3個月預后預測價值的ROC曲線

圖5 ASTRAL評分、PLAN評分、THRIVE評分對所有入組AIS患者3個月預后預測價值的ROC曲線

本研究尚存在一些不足：①本研究的樣本量較小，需進一步擴大樣本量，以探討ASTRAL評分對AIS患者3個月預后的預測價值，并與其他預測評分比較；②失訪率較高，由此可能造成失訪偏倚；③隨訪患者大多為電話隨訪，僅有少數(shù)患者通過門診方式完成隨訪，但已有文獻顯示mRS評分通過電話隨訪與面對面隨訪有較高的吻合性[19]。

綜上所述，ASTRAL評分可對AIS患者3個月預后進行預測，更適合非輕型AIS患者，預測價值高于PLAN評分、THRIVE評分，有利于醫(yī)生進行臨床決策。

1 Dariush M，Benjamin EJ，Go AS，et al. Heart disease and stroke statistics-2015 Update a report from the American Heart Association[J]. Circulation，2015，131：29-322.

2 Xiaomei W，Bo Z，Lingyu F，et al. Prevalence，incidence，and mortality of stroke in the Chinese island populations：a systematic review[J]. PLoS One，2013，8：e78629.

3 Ntaios G，F(xiàn)aouzi M，F(xiàn)errari J，et al. An integer based score to predict functional outcome in acute ischemic stroke：the ASTRAL score[J]. Neurology，2012，78：1916-1922.

4 Gaifen L，George N，Huaguang Z，et al. External validation of the ASTRAL score to predict 3- and 12-month functional outcome in the China National Stroke Registry[J]. Stroke，2013，44：1443-1445.

5 O'Donnell MJ，Jiming F，Cami D，et al. The PLAN score：a bedside prediction rule for death and severe disability following acute ischemic stroke[J]. Arch Intern Med，2012，172：1548-1556.

6 Flint AC，Cullen SP，F(xiàn)aigeles BS，et a1. Predicting long-term outcome after endovascular stroke treatment：the totaled health risks in vascular events score[J].AJNR Am J Neuroradiol，2010，31：1192-1196.

7 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]. 中國臨床醫(yī)生，2011，2：16-19.

8 Urs F，Adrian B，Marcel A，et al. What is a minor stroke?[J]. Stroke，2010，41：661-666.

9 Michel P，Odier C，Rutgers M，et al. The Acute STroke Registry and Analysis of Lausanne (ASTR AL)：design and baseline analysis of an ischemic stroke registry including acute multimodal imaging[J].Stroke，2010，41：2491-2498.

10 Swieten JCV，Koudstaal PJ，Visser MC，et al.Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients[J]. Stroke，1989，20：828-828.

11 K?nig IR，Andreas Z，Erich B，et al. Predicting longterm outcome after acute ischemic stroke：a simple index works in patients from controlled clinical trials[J]. Stroke，2008，39：1821-1826.

12 Smith EE，Shobha ND，Olson DM，et al. Risk score for in-hospital ischemic stroke mortality derived and validated within the Get With the Guidelines-Stroke Program[J]. Circulation，2010，122：1496-1504.

13 Gustavo S，Kapral MK，Ying L，et al. iScore：a risk score to predict death early after hospitalization for an acute ischemic stroke[J]. Circulation，2011，123：739-749.

14 Myint PK，Clark AB，Kwok CS，et al. A simple 8-point score strongly predicts early outcomes in acute stroke[J]. Int J Stroke，2013，9：278-283.

15 蔡業(yè)峰，賈真，張新春，等. 美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)中文版多中心測評研究——附537例缺血中風多中心多時點臨床測評研究[J]. 北京中醫(yī)藥大學報，2008，31：494-498.

16 金迪，陳忠云，李婧，等. iScore、PLAN和ASTRAL評分對急性缺血性卒中患者不良結(jié)局風險預測價值探討[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建，2014，9：209-213.

17 Chunyan L，Bo W，Ming L，et al. Totaled health risks in vascular events score predicts clinical outcomes in patients with cardioembolic and other subtypes of ischemic stroke[J]. Stroke，2014，45：1689-1694.

18 尤壽江，韓僑，肖國棟，等. THRIVE評分對伴有心房顫動的急性缺血性卒中患者預后的預測價值[J]. 中國內(nèi)科雜志，2014，53：532-536.

19 Janssen PM，Sm VNM，Klijn CJ，et al. Comparison of telephone and face-to-face assessment of the modified Rankin Scale[J]. Cerebrovasc Dis，2009，29：137-139.